1179, avenue Cartier, Québec MERCREDI 6 AVRIL 2016 - 17h00 information: 418 628.4355 [email protected] Formulaire d’inscription Mme M. Sollicité par : Prénom : Nom : Entreprise : Adresse : Ville : Province : Code Postal : Courriel : Téléphone : Je désire acheter carte(s) à 100 $* = $ Je ne pourrai assister, mais j’aimerais faire un don de *Recu pour fins d’impôts de 75 $ par carte $ PA I E ME N T PAR C HÈ QUE OU CART E D E CRÉDIT Par chèque, à l’ordre de Fondation Petits bonheurs d’école. (voir les coordonnées postales ci-dessous) # de la carte : Exp.: Détenteur : Cvv: Date : 2016 / Signature : FAI R E L E R E Ç U D’I M PÔT AU NO M DE Nom : Coordonnées : mêmes que ci-haut OU : Adresse : Ville : Province : Téléphone : PAR LA POSTE : Fondation Petits bonheurs d'école 325, avenue des Oblats Québec (Québec) G1R 1K9 Organisme de charité #12083 9683 RR0001 Code Postal : Courriel : PAR TÉLÉCOPIEUR : (418) 780-4763 Information : Tél. : (418) 628-4355 [email protected] www.petitsbonheursdecole.com
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