2014/10/03 ヨーロッパ地域のHTA機関（まとめ1/2）組織名英国オランダスウェーデンポルトガルフランス NICE CVZ TLV INFARMED HAS 専業兼業兼業専業 9,000万SEK (12億円) 3,000万ユーロ (30億円) 700万ユーロ (7億円) 兼業形態と予算規模経済評価の使用場面 6,600万ドル (78億円) 承認後、公的医療制度償還の可否を判断する際に使用価格設定対象 DoHの決定あったとき外来・代替無しの新薬すべての新薬すべての新薬一部の新薬推奨分析手法 CUA 推奨なし CUA 推奨なし推奨なし 1 2014/10/03 ヨーロッパ地域のHTA機関（まとめ2/2）費用対効果の閾値 ICERの提示ガイドライン英国オランダスウェーデンポルトガル GBP2-3万 EUR4万 (400万) SEK40万（540万) (３万ユーロ）なしありありあり（数値明示）（数値明示）（数値明示）なし？あり（2006) あり（1998) あり（2011) あり (2008) あり（2008) フランスなしアジア太平洋地域のHTA機関（まとめ1/2）組織名形態と予算規模経済評価の使用場面カナダ連邦カナダケベック豪州韓国タイ CADTH INESSS PBAC HIRA HITAP 兼業兼業専業兼業専業 2,200万ドル (20億円) 1,200万ドル (9.5億円) 1,400万ドル (12億円) 1,700億ウォン (120億円) 2,000万バーツ (5,000万円) 承認後、公的医療制度償還の可否を判断する際に使用 (豪州PBAC・韓国HIRAは、ある程度価格へも影響力）対象ほぼすべての新薬すべての新薬すべての新薬新規有効成分含む医薬品高額な医薬品推奨分析手法推奨なし (多くはCUA) 推奨なし推奨なし推奨なし CUA 2 2014/10/03 アジア太平洋地域のHTA機関（まとめ2/2）カナダ連邦費用対効果の閾値カナダケベックなし豪州韓国タイなしなしあり（4万ドル） (2-3千万ウォン） (15-18万バーツ）なし範囲で表示なし数値で表示あり（2007) あり（2008) あり（2011) あり（2008) (5-7万ドル) なし ICERの提示ありガイドラインあり (2006) assessment? appraisal? decision? 3 2014/10/03 英国における意思決定 ○効果はQALYで評価し、増分費用効果比を算出する。 ○ 対象となった医療技術について,3パターンのいずれかが勧告される。 (1)使用を推奨する原則3ヶ月以内に提供を開始する義務が発生する。 (2)使用を推奨しない拘束力はないが、厳しい予算制のため事実上使用することは困難となる (3)一部の患者集団に限定して使用を推奨する ○増分費用効果比による判断 20000ポンド/QALY以下通常、使用が推奨される。 20000～30000ポンド /QALY 費用対効果の評価結果に加えて、Appraisal で様々な点を考慮して推奨するかどうかを決定。 30000ポンド/QALY以上 Appraisalでより強い理由がある場合に推奨される。 7 NICEのTAの推奨内容 (2000.3 – 2012.12) 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Recommended or Optimised 23 29 39 28 49 15 42 23 34 21 37 25 24 うちPASあり 0 0 0 0 0 0 0 1 2 6 3 9 9 Not Recommended 1 2 6 3 0 0 3 7 9 9 8 11 12 Only in Research 3 0 9 2 0 3 3 0 1 1 2 0 1 Terminated 0 0 0 0 0 0 0 0 4 1 3 3 2 2000.3-2012.12 4 2014/10/03 TAの評価結果 100% 90% 80% 70% 60% Terminated Only in Research 50% Not Recommended Recommended or Optimised 40% Recommended or Optimised with PAS 30% 20% 10% 0% 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2000.3-2012.12 ICERが£20,000を上回るときは… 5 2014/10/03 “Non Health Factor”も考慮オーストラリアPBACの「気にすること」 -定量できるもの費用対効果健康上のメリットカバーしない場合の入手可能性 PBS及び政府の予算規模 6 2014/10/03 オーストラリアPBACの「気にすること」 -定量できないもの不確実性公平性他の介入の有無疾患の特性対象患者耐性の有無 →以上すべてを考慮するので、明確な「閾値」なし。オーストラリアPBACのAppraisalの結果 (2004-2012, 564品目) 90 80 5 0 13 薬剤品目数 70 60 50 40 30 20 10 0 3 10 23 2004 (38) 3 0 15 23 2 23 2 5 4 9 12 10 保留 21 31 19 非給付（2回目以降） 9 22 19 非給付 (1回目） 20 34 31 2005 (49) 26 29 2006 (49) 2007 (53) 36 制限付き給付 26 24 22 2008 (78) 8 9 11 2009 (64) 2010 (73) 2011 (85) 給付 3 2012 (75) 年（品目数） *2004-2008は、初回提出のもののみ算入。給付と制限付き給付の区別なし 7 2014/10/03 英国で終末期に用いられる薬の特例 (Life-extending treatment at the end of life) 以下の条件満たす治療に適用余命24ヶ月未満 3ヶ月以上の余命延長効果「延長」PFSもしくはOS 予測適応患者数<7,000人 →余命延長分には”同年代の健常者“と同じQOL値割り当て 8 2014/10/03 最初の6週間分の薬剤 (3,139ポンド分)をファイザーが無料で提供 9 2014/10/03 オーストラリアPBACのスニチニブ（腎がん治療）の評価増分費用効果比ICER 増分費用効果比年月決定 2007.3 決定延期比較対照無増悪生存年生存年 QALY 75,000105,000 105,000200,000 分析なしインターフェロンα ＜スーテントが費用対効果に優れるという評価結果が提示されるまで、決定を延期＞ 2008.3 非給付 45,00075,000 BSC* 45,00075,000 75,000105,000 ＜新たな臨床試験の結果を追加。ICERの値大きく長期の有効性も不明瞭として非給付＞ 2008.7 制限付き給付 BSC* 分析なし分析なし 45,00075,000 ＜価格引き下げとともに新たなデータを追加して再申請。ICERの値は大きいものの、臨床上のニーズは高く、他の治療法もないことを指摘して給付を許可＞ *BSC: Best supportive care スーテントは腎がん以外にもGISTおよび膵内分泌がんについて、同様の議論がなされた英国での患者アクセススキームの適用例 (抜粋, 2013年9月現在35薬剤) 年 No 薬剤名適応内容 CRないしPRに至らない場合はその費用をNHS に払い戻す 14回以上の投与はメーカー負担 2007 TA129 ボルテゾミブ多発性骨髄腫 2008 TA155 ラニビズマブ加齢性黄斑変性症 2008 TA162 エルロチニブ非小細胞性肺癌ドセタキセルと同等の価格なら使用を推奨 2009 TA171 レナリドマイド多発性骨髄腫 26サイクル以上の費用はメーカー負担 2009 TA176 転移性大腸癌価格の16％を払い戻すセツキシマブ 2009 TA180 ウステキヌマブ尋常性乾癬 2010 TA185 トラベクテジン軟部肉腫 2010 TA186 セルトリズマブ 90mgバイアルを45mgバイアルと同等の価格で提供 5サイクル以上はメーカー負担関節リウマチ開始12サイクルはメーカーが無料で提供する 2010 TA192 ゲフィチニブ非小細胞性肺癌合意された割引価格で提供する（非公表） 2011 TA215 パゾパニブ転移性腎細胞癌 12.5％の割引。将来の臨床試験結果に基づいて払い戻す。 2011 TA218 アザシチジン 2011 TA220 ゴリムマブ骨髄異形成症候群/ 慢性･合意された割引価格で提供する（非公表）急性骨髄性白血病 100mgを50mgと同等の価格で提供乾癬性関節炎 2011 TA221 ロミプロスチム免疫性血小板減少性紫斑病合意された割引価格で提供する（非公表） 20 10 2014/10/03 オーストラリアPBACにおける患者アクセススキームの内容 2005-2012で68件に患者アクセススキーム適用内容件数* 件数価格引き下げ（PBACと企業との合意による引き下げ） 25 使用量（予測患者数を上回った部分は企業が負担） 11 リベート（給付価格の一部を割り戻し） 3 投与量・投与期間（予め定めた投与量・期間以上は企業が負担） 6 その他（モニタリングコストの負担など） 2 アウトカム（追加臨床試験の結果で再評価など） 4 非公表 11 いったん非給付、価格を引き下げて給付を再申請 12 *件数は重複あり実際のところ、NICEではどのあたりが「閾値」? 2011年末までのNICEのTA (240本)から、 ICERに基づいて意思決定がなされた510 件抽出 ICERおよびその他の因子が決定に及ぼす影響を分析その他の因子患者団体の関与代替治療の有無小児対象出版年疾患の重篤度疾患領域薬剤確率感度分析の実施 NHS/PSS以外の立場以外の立場終末期の医薬品その他 Devlin N, Dakin H. NICE Decisions: Exploring the Influence of Cost-Effectiveness and Other Factors. OHE; 2013. 11 2014/10/03 意思決定の結果費用対効果の結果と意思決定 12 2014/10/03 「50%非推奨」は45,000ポンド？ ICER以外の因子の関与は小さい (300ポンド程度) 13 2014/10/03 疾患領域も影響？右に寄るほど「甘め」評価 2009年以降、「閾値」は高めにシフト終末期医薬品は、さらに高め 14 2014/10/03 さらに、改革? (NICEの提案) 終末期医薬品特例を「発展的解消」二つの軸を追加して、重要度高いものについてICERの閾値を2.5倍まで「おまけ」 Burden of illness Wider societal impact →どうやって測る？ Burden of illness, Wider societal impact どうやって測る？病気由来のQALY「目減り分」で測定 15 2014/10/03 計算例 (転移性腎がん) 平均年齢: 60歳元気な人の「期待余QALY」:20.5QALY 腎がんの人の「期待余QALY」: 1.24QALY 絶対的目減り（Absolute shortfall) 20.5−1.24=19.26QALY 相対的目減り（Proportional shortfall) (20.5-1.24)÷20.5=94% 絶対的・相対的ともに平均値上回る→閾値「おまけ」OK 31 「おまけ」適用の条件は？目減り分が平均値 (絶対的：2.1QALY, 相対的: 9%)を上回れば適用の可能性領域薬剤絶対的目減り相対的目減り進行腎がん sunitinib 19.26QALY (20.5-1.24) 94% (19.26÷20.5) 多発性硬化症 fingolimod 36.71QALY (40.7-3.99) 90% (36.71÷40.7) アルツハイマー donepezil など 7.09QALY (8.7-1.58) 82% (7.09÷8.7) 喘息 omalizumab 9.52QALY (34.83-25.31) 27% (9.52÷34.83) 16 2014/10/03 フィンゴリモド (多発性硬化症)の例 (TA254, 2012) 概要 ICER 初回評価インターフェロンβ-1a (Avonex)を比較対照として、企業が分析結果を提出 £55,634 2回目の評価 (1) 企業が価格引き下げ＋若干の修正 £10,839 2回目の評価 (2) QOLスコアのデータソース修正治療効果の減少度合いを修正 (5年間で半減) 感度分析: 比較対照は治療実態の重み付け平均 £17,275 £27,820 3回目の評価「治療実態の重み付け平均」を再修正障害進展の自然経過に関する仮定を修正 £25,000 –£35,000 患者アクセススキーム (PAS)に基づいて、給付を推奨 1. Assessment? Appraisal? Decision? 2. 経済評価と意思決定？ 3. 経済評価と「都市伝説」 17 2014/10/03 米国ではQALYの使用は法律で禁じられている??? 2010年「患者保護と負担可能な医療保険法 (ACA)」で、Comparative Effectiveness Research (比較効果研究, CER) 推進のためにPCORI設立「Cost/QALYを計算して償還の可否を決める」研究をPCORI自身が行うことは禁止 PCORIはそもそも意思決定に直結する機関ではないアメリカマネジドケア薬局協会 (AMCP)の経済評価ガイドラインは、QALYを許容 CER? CEA? CEA: Cost – Effectiveness Analysis （費用効果分析）いわゆる「費用対効果の評価」介入の導入によるコストの変動幅と健康アウトカムの改善幅を評価 CER: Comparative Effectiveness Research （比較効果研究）実質的には、「実臨床の場で他の医療技術よりも効果があるか？」の評価データベース用いれば後ろ向き・安く実施できる 18 2014/10/03 AMCP (Association of Managed Care Pharmacy) dossier AMCP: 各ヘルスプラン・製薬会社間の交渉をスムースにするために、標準フォーマットを策定 (AMCP Dossier) Version 3.0 (2011) が入手可能 2013年 ver 3.1が発表 AMCPの「推奨アウトカム」 19 2014/10/03 EUでQALYの使用が否定された??? Beresniak Aらのグループ “ECHOUTCOME”が、 EUからの助成を受けた研究でQALYの限界を指摘あくまでEUは助成主体にすぎない指摘された限界点は、「既知」のものの再確認 Andrew Walker (Univ. of Glasgow)のコメント “Anyone who makes decisions using QALYs and who cannot think of at least three issues with them is not thinking hard enough” ドイツでもQALYの使用が法律で禁じられている??? 2007-2008年から、IQWIGが効率的フロンティアを使用した評価を提唱アウトカム指標 (Clinical Benefit) はその都度選択特定のアウトカム指標を「推奨」「禁止」いずれもなし 20 2014/10/03 IQWIG「効率性フロンティア」は斬新な手法？本質的には、「ICERの閾値をどう決めるか」の一手法「閾値」は分析ごとに決まる効果指標は主に疾病特異的な指標を使う（QALYが「禁止されている」わけではない）現時点では、使用実績は少ない（それゆえ、どのアウトカムをとったとしても「ほとんど使われていない」はある意味正しい） efficiency frontierの作成 21 2014/10/03 著効を示す新薬は… 高価な新薬は… 22 2014/10/03 「著効だが高価」はどうする？抗うつ薬の評価対象：18-65歳の中等度〜高度の大うつ病患者対象薬剤：4つの新薬 (薬①〜薬④) 比較対照：4つの既存薬 (薬⑤〜薬⑧)＋プラセボ効果指標：2ヶ月後の「反応」、「寛解」、「有害事象による治療中断」、「再発」、「QOL」の5種類分析期間：2ヶ月および12ヶ月分析の立場：公的保険者の立場（12ヶ月については社会での立場での分析も併せて実施）臨床効果データ：直接比較のランダム化比較試験（RCT）データをもとに、mixedtreatment comparison meta-analysisにより間接比較データを推計長期的予後の推計：マルコフモデルにより、12ヶ月後の「寛解」、「有害事象による治療中断」「再燃」を推計 QALYについては、「収集したRCTの中にデータなく、タリフがないため効果指標に採用せず」と明示 46 23 2014/10/03 費用の例（初期費用の内訳等）単位（€）プラセボ薬剤（保険給付分）薬剤（自己負担分）心理療法入院外来費用薬剤以外自己負担合計 0.00 0.00 43.91 97.30 63.46 9.31 213.98 薬剤① 142.07 6.15 43.91 97.30 76.00 9.31 374.73 薬剤② 49.80 5.95 43.91 97.30 76.00 9.31 282.27 薬剤③ 24.94 3.04 43.91 97.30 76.00 9.31 254.50 薬剤④ 60.14 10.04 43.91 97.30 76.00 9.31 296.70 400 350 300 250 200 150 100 50 0 薬剤⑤ 薬剤⑤ 薬剤⑥ 薬剤⑦ 薬剤⑧ 上位推計下位推計 19.43 19.43 9.14 98.78 22.68 3.01 3.01 0.00 9.22 0.00 43.91 43.91 43.91 43.91 43.91 97.30 97.30 97.30 97.30 97.30 76.00 76.00 83.81 76.00 76.00 9.31 9.31 9.31 9.31 9.31 248.97 248.97 243.47 334.52 249.20 薬剤（保険給付分）薬剤（自己負担分）心理療法入院外来費用薬剤以外自己負担 48 24 2014/10/03 効率的フロンティアが描けるアウトカム、描けないアウトカム分析期間アウトカム効率的フロンティア反応寛解作成可能 QOL 2ヶ月後再発データ少なく、分析しない治療中断なし寛解作成不可能 12ヶ月後治療中断なし再燃なし「2ヶ月後の寛解」を指標とした場合・比較対照技術（薬剤⑤、薬剤⑥、薬剤⑦、薬剤⑧、Placebo）のみで効率性フロンティアを描く。薬剤① 薬剤② 寛解率（%）薬剤③ 薬剤④ 薬剤⑤ 下方推計薬剤⑥ 薬剤⑦ 比較対照技術薬剤⑤ 上方推計 50 費用（€） 25 2014/10/03 基本分析の結果… 現状価格「適正」価格（寛解が基準）「適正」価格（反応が基準）日本では？ 2012年から、中医協に「費用対効果評価専門部会」 2016年改訂での試行導入を視野に、「おためし分析」 26 2014/10/03 禁煙治療の「一昨日」 2006年まで、保険適用なしカウンセリング・ニコチン置換療法ともに 100%自己負担「ニコチン依存症管理料」の新設要求中医協の議論の中で、「費用対効果の検証」要求 53 「費用対効果の検証」とは? 2006年1月18日 (基本問題小委員会）麦谷医療課長 …診療報酬点数を入れても数億円でございますので、見返りは何千億円と来ますので、よろしくお願いいたします。対馬委員 (健保連） …エビデンスを出していただいて改定の議論をすることについては全くやぶさかではありません。…データがない中において、「評価を新たに設ける方向で検討する。」というのは行き過ぎだろうと… 54 27 2014/10/03 「費用対効果の検証」とは? 2006年1月18日 (総会）ニコチン依存症について、疾病であるとの位置付けが確立されたことを踏まえ、ニコチン依存症と診断された患者のうち禁煙の希望がある者に対する一定期間の禁煙指導について、費用対効果を検討の上、診療報酬上の評価を新たに設ける方向で検討する。 55 海外データ（1/2） 2006年2月3日中医協資料米国での研究事例 56 28 2014/10/03 海外データ（2/2） 2006年2月3日中医協資料英国での研究事例 57 人は人、ウチはウチ… 2006年2月3日対馬委員: 本当に海外の文献だけでいいのかなというところもあって、国内でも随分いろいろな検討もされていると思いますので、もっと具体的な費用対効果が分かるような資料の提出をお願いしたい。」 58 29 2014/10/03 構築したモデル 59 具体的なデータ (肺がん・男性） 1年間の罹患確率 (10万人あたり) 非喫煙者喫煙者元喫煙 20歳 20-29 0.00 0.00 0.00 30-39 0.85 2.33 1.00 40-49 4.84 19.57 50-59 18.83 60-69 66.72 70-79 元喫煙 30歳 (-) 元喫煙 40歳元喫煙 50歳元喫煙 60歳 (-) (-) (-) 1.55 (-) (-) (-) 4.84 5.30 13.05 (-) (-) 123.79 18.83 18.83 30.47 82.52 (-) 438.60 66.72 66.72 66.72 175.44 292.40 216.12 1420.71 216.12 216.12 216.12 216.12 568.29 肺がん罹患時の年間医療費: 234万円 60 30 2014/10/03 モデルでできること (1) 介入の比較禁煙準備期の喫煙者に対して、禁煙指導に加えてチャンピックスを投与したときの医療費と寿命への影響を予測した。 1人あたり、生涯医療費約3万円節約／健康寿命約0.1年延長。チャンピックスの導入には約142億円。しかし将来の医療費を約237億円削減。トータルでは約95億円の節約。 Igarashi A, Takuma H, Fukuda T, Tsutani K. Cost-utility analysis of varenicline, an oral smoking-cessation drug in Japan. Pharmacoeconomics 2009; 27 (3): 247-62. 61 モデルでできること (3) – 喫煙者が禁煙することのメリット (IHEP研究) 性別医療費削減 QALY延長男性 81.9万円 0.87QALY 女性 49.1万円 0.51QALY 総医療費へのインパクト: 男性13.8兆円・女性2.1兆円 62 31 2014/10/03 新たなモデル: 新たなモデル DESモデルモデル DES: Discrete Event Simulationモデル「1サイクルの長さ」設定不要状態移行はいつでも発生可能「禁煙成功したかどうか」でなく、「禁煙に成功していた時間」を累積評価可能複数回の禁煙チャレンジを再現可能複数回チャレンジ→累積成功時間を評価 63 ワクチンの公費負担医療保険ではなく予防接種法でカバー定期接種：公費負担任意接種：自己負担任意接種を定期接種化？任意接種を別のシステムで公費助成？各自治体で、独自に助成？医薬品よりも、費用対効果評価が「入り込み」やすい？ 64 32 2014/10/03 ワクチンがらみの議論任意接種 (=自己負担あり)のワクチンについて、定期接種化の可能性を議論議論の中で、有効性・安全性に加えて、費用対効果のデータも求められる費用対効果「だけ」でなく、有効性＋安全性＋費用対効果 65 同じ土俵で、勝負しないと… 分析方法の「統一基準」作成アウトカム指標 QALY 割引率 3%および0% 分析期間生涯分析の立場医療費支払者＋「社会」 66 33 2014/10/03 小児肺炎球菌ワクチン分析の概要小児肺炎球菌ワクチンについて、以下の5選択肢の費用対効果を比較選択肢非投与内容ワクチン接種を行わない 7価接種 7価ワクチンを4回接種【現行】 13価接種 13価ワクチンを4回接種追加18ヶ月 7価を4回接種ののち、生後18ヶ月で13価ワクチンを接種追加24ヶ月 7価を4回接種ののち、生後24ヶ月で13価ワクチンを接種マルコフモデル 34 2014/10/03 費用と効果の推計結果 (割引3%) 非投与ワクチン費用 0.0 7価 44,448.2 13価 7価 vs. 非投与 13価 vs.非投与 13価 vs. 7価追加18ヶ月追加24ヶ月 47,422.7 44,448.2 47,422.7 2,974.5 総医療費 192184.6 167,028.0 158,399.4 -25,156.6 -33,785.2 -8,628.6 160,594.9 161,502.9 55,947.0 55,778.3 中耳炎 179,407.4 155,335.8 146,916.9 149,022.9 149,900.4 -24,071.6 -32,490.5 -8,418.9 12,158.2 11,515.8 11,385.3 -642.4 -773.0 -130.5 11,429.0 髄膜炎 68.8 19.6 10.8 -49.2 -58.0 -8.8 18.3 19.0 菌血症 550.2 156.8 86.4 -393.4 -463.8 -70.4 124.7 142.2 192184.6 211476.1 205822.1 19291.6 13637.5 (5654.1) 216541.8 217281.2 0.0 22,978.8 22,979.0 22,978.8 22,979.0 0.1 28,550.7 28,468.9 304,649.6 269,011.6 256,547.0 -35,638.0 -48,102.6 -12,464.6 肺炎 11,441.4 コスト総コスト (直接費用のみ）接種通院生産性損失罹病生産性損失生産性損失合計 259,765.9 261,032.2 304,649.6 291,990.4 279,526.0 -12,659.2 -25,123.6 -12,464.5 288,316.6 289,501.1 総コスト（生産性損失含む） 496,834.2 503,466.6 485,348.0 6,632.4 -11,486.1 -18,118.5 504,858.4 506,782.4 QALY 30.060781 30.061386 30.061492 4 5 1 0.0006051 0.0007107 0.0001056 30.061434 30.061421 8 3 アウトカム IPD罹患確率 0.147064% 0.041906% 0.023146% -0.105158% -0.123918% -0.018760% 0.033386% 0.037850% IPD死亡確率 0.001381% 0.000393% 0.000217% -0.000988% -0.001164% -0.000176% 0.000327% 0.000363% 1QALYあたり (直接費用のみ） 31,885,655 19,093,253 dominant 100,536,31 160,076,45 8 5 1QALYあたり (生産性損失含む） 10,962,195 dominant dominant 27,623,364 91,433,887 ICER 費用と効果の推計結果 (割引0%) 非投与ワクチン費用 0.0 7価 45,065.4 13価 7価 vs. 非投与 13価 vs.非投与 13価 vs. 7価追加18ヶ月追加24ヶ月 48,081.2 45,065.4 48,081.2 3,015.9 総医療費 204,344.0 177,533.3 168,224.3 -26,810.8 -36,119.7 -9,308.9 170,470.3 171,425.3 57,085.5 57,085.5 中耳炎 190,666.6 165,008.1 155,921.9 158,076.2 158,999.0 -25,658.5 -34,744.7 -9,086.2 13,030.7 12,340.9 12,200.9 -689.8 -829.8 -140.0 12,245.6 髄膜炎 70.5 20.1 11.1 -50.5 -59.5 -9.0 18.7 19.5 菌血症 576.2 164.2 90.5 -412.0 -485.7 -73.7 129.8 148.2 204,344.0 222,598.6 216,305.6 肺炎 12,258.7 コスト総コスト (直接費用のみ） 18,254.6 11,961.5 -6,293.1 23,298.1 23,297.9 23,298.1 0.1 罹病生産性損失 323,344.8 285,383.4 271,936.3 -37,961.4 -51,408.5 -13,447.0 275,227.4 276,559.0 生産性損失合計 323,344.8 308,681.3 295,234.4 -14,663.5 -28,110.4 -13,446.9 304,349.7 305,681.3 3,591.1 -16,148.9 -19,740.0 531,905.5 534,192.1 0.0014754 0.0017400 0.0002646 77.9482587 77.9482247 0.033386% 0.037850% 接種通院生産性損失 0.0 23,297.9 総コスト 527,688.9 531,279.9 511,540.0 （生産性損失含む） QALY 77.9466589 77.9481343 77.9483989 227,555.8 228,510.8 29,122.4 29,122.3 アウトカム IPD罹患確率 0.147064% 0.041906% 0.023146% -0.105158% -0.123918% -0.018760% IPD死亡確率 0.001381% 0.000393% 0.000217% -0.000988% -0.001164% -0.000176% 0.000327% 0.000363% 12,372,640 6,874,441 dominant 39,848,850 65,399,958 2,433,975 dominant dominant 5,028,930 32,214,338 1QALYあたり (直接費用のみ） ICER 1QALYあたり (生産性損失含む） 35 2014/10/03 増分費用効果比(ICER)の結果 (割引3%) 7価 13価 vs. 非投与 vs. 非投与直接医療費のみ生産性損失も含む 31,885,655 19,093,253 10,962,195 13価 vs. 7価 18ヶ月で補助的追加接種 24ヶ月で補助的追加接種費用減少・ 100,536,318 160,076,455 効果改善費用減少・費用減少・ 27,623,364 効果改善効果改善 91,433,887 費用効果平面（生産性損失含まない、割引3%） 220,000 24ヶ月で補助的追加接種 18ヶ月で補助的追加接種 215,000 7価を接種費用 (円円) 210,000 13価を接種 205,000 ICER:1,909万円/QALY 200,000 195,000 非投与 190,000 30.0600 30.0605 30.0610 30.0615 30.0620 QALY 30.0625 30.0630 30.0635 30.0640 36 2014/10/03 費用と効果の推計結果（生産性損失含む、割引3%、13価はH26年度価格） 510,000 24ヶ月で補助的追加接種 505,000 18ヶ月で補助的追加接種 7価を接種費用 (円円) 500,000 495,000 非投与 dominant (費用削減、効果改善) 490,000 485,000 480,000 30.0600 13価を接種 30.0605 30.0610 30.0615 QALY 30.0620 30.0625 30.0630 B型肝炎ワクチンの費用効果分析生産性損失の組み込み方罹病にともなう生産性損失 (罹病損失) 18歳未満は保護者 18-64歳は本人の生産性損失（こちらは早期死亡の生産性損失含まない）接種にともなう生産性損失 (接種損失) 接種時の保護者の生産性損失 37 2014/10/03 Basic structure of natural history model 分析結果 (割引3%,100万人あたり) セレクティブワクチン費用肝炎関連医療費合計 (直接費用のみ,億円）罹病生産性損失接種生産性損失合計 (生産性損失含む,億円）獲得QALY ユニバーサル差分 9.610 4.869 14.479 10.885 0.556 25.920 184.211 2.283 186.494 4.150 141.742 332.387 174.601 -2.586 172.015 -6.735 141.186 306.467 31,037,070 31,038,104 1,034 ICER (直接費用のみ, 円) ICER (直接＋罹病, 円） ICER (直接＋罹病＋接種, 円）生産性損失含めると、むしろ費用対効果は悪化? 16,635,919 15,984,562 29,638,962 (死亡損失は計上していないが…) 38 2014/10/03 予防接種神話 (Vaccination myth) 治療（起きてから手を下す）よりも、予防（起きる前に手を下す）は、効率が良い予防なし予防あり病気なし病気あり病気なし △ （予防コスト分無駄） ◎ （予防のおかげで助かる）病気あり × （予防コスト+有害事象?） △ （予防コスト分無駄） Provisional results for various vaccines Vaccinatiion ICER per QALY gained (JPY, x Hib 11.0 Million Pneumococcus (child) 45.5 Million Pneumococcus (adults) dominant HPV 2.0 Million Varicella dominant (first), 23.9 Million (second) Hepatitis B 18.3 Million Mumps dominant (first), 1.3 Million (second) Pertussis 0.7 Million 39 2014/10/03 さまざまな「予防」の費用対効果介入 1QALYあたりの増分費用効果比あたりの増分費用効果比 (ICER,医療費のみ考慮医療費のみ考慮) 医療費のみ考慮ニコチン置換療法 dominant 高齢者の肺炎球菌ワクチン dominant CTコロノグラフィー (大腸) 160万円/QALY HPVワクチン 200万円/QALY ロタウイルスワクチン 780万円/QALY 小児の肺炎球菌ワクチン (13価) 1,490万円/QALY 小児の肺炎球菌ワクチン (7価) 3,190万円/QALY 40