２００９．１０月版 XePhionインターネットVPNサービス拠点申込書ライトコース(10拠点未満のユーザ様用) ご記入項目についてのご説明項目拠点名拠点名フリガナ（全角カナ）郵便番号（半角数字）ご住所ご住所フリガナ（全角カナ）電話番号（半角数字） FAX番号（半角数字）拠点担当者拠点担当者フリガナ（全角カナ）昼間電話番号（半角数字）希望コース記入条件必須ご利用になられる場所の郵便番号、ご住所、電話番号、FAX番号（任意）をご記入下さい任意工事実施時や故障発生時にご連絡させて頂く現地のご担当者をご記入下さいネットワークアドレス（半角数字） VPNルータのLAN側アドレス（半角数字）ネットマスク（半角数字）フレッツ申込フレッツ名義フレッツ名義フリガナ（全角カナ）ご記入内容各拠点が判別できるお名前をご記入下さい必須昼間ご連絡がつく電話番号を記入下さいご利用頂くフレッツ回線に対応するコースをご選択下さいご利用拠点のLANのネットワークアドレス（LANのIPアドレスの先頭の値から1を引いたもの）をご記入下さいご利用拠点のLANのIPアドレスの中で、VPNルータに割り当てるIPアドレス（1つ）をご記入下さいご利用拠点のLANのサブネットマスクを、xxx.xxx.xxx.xxxの形式でご記入下さいフレッツ回線のお申し込み方法をご選択下さいフレッツ回線を申し込み頂く方（フレッツ回線のご契約者）の名義をご記入下さいフレッツ回線お客様番号既にフレッツ回線をお申し込みい頂いている場合、NTT地域会社からお知らせしているお客様番号をご記入下さい Bフレッツメニュー ADSL/ISDNメニューご希望の（お申し込み頂いている）フレッツ回線のメニューをご選択下さい既設電話番号（半角数字）モデムモデムレンタル送付先屋内配線工事区分フレッツ開通ご案内送付先フレッツ開通ご案内郵便番号（半角数字）フレッツ開通ご案内住所フレッツ開通ご案内宛先フレッツ工事費お支払方法フレッツ工事費請求書送付先フレッツ工事費郵便番号（半角数字）フレッツ工事費住所フレッツ工事費宛先フレッツ月額利用料請求書送付先フレッツ月額利用料郵便番号（半角数字）フレッツ月額利用料住所フレッツ月額利用料宛先工事立会い者様ご利用になられる場所に既に敷設頂いている電話回線（加入電話、ISDN）の電話番号をご記入下さい（無い場合は"無し"とご記入下さい）フレッツADSLをご利用頂く場合、モデムの準備についてご選択下さいフレッツADSLをご利用頂く場合で、モデムをNTTからご購入またはレンタルをご希望の場合、モデムの送付先をご選択下さいフレッツADSL、ISDNを新規で敷設する場合、屋内配線をご購入もしくはレンタルのご希望をご選択下さいフレッツADSL、ISDNを新規で敷設する場合、屋内配線の工事をNTTでどこまで行うかをご選択下さいフレッツフレッツ回線の開通のご案内をお送りする先をご選択下さい回線のおフレッツ回線の開通のご案内をお送りする先が"その他"の場合、お送りする場所の申し込み郵便番号、住所、宛先をご記入下さいをNTTMEに依フレッツ回線の契約料および工事費のお支払い方法をご選択下さい頼頂く場合のみフレッツ回線の契約料および工事費のお支払い方法が"その他"の場合、請求書をお送りする場所の郵便番号、住所、宛先をご記入下さいフレッツ回線の毎月のご利用料金のお支払い方法をご選択下さいフレッツ回線の毎月のご利用料金のお支払い方法が"その他"の場合、請求書をお送りする場所の郵便番号、住所、宛先をご記入下さい工事および事前現場調査の際にお立会い頂ける方のお名前をご記入下さい工事および事前現場調査の際にお立会い頂ける方のご連絡電話番号をご記入下工事立会い者様電話番号（半角数字）さいインターネット接続オプションや、IPSec機器への追加設定（DHCPサーバー機能のその他利用等）、その他ご希望がある場合にご記入下さい。フレッツ工事希望日フレッツ回線工事について、工事日のご希望がある場合ご記入下さい（※１）お客様にてフレッツ回線をお申し込み頂いた場合、ご利用頂くフレッツ回線の提供フレッツ提供エリアエリア（都道府県）をご記入下さい。お客様にてフレッツ保守契約をお申し込み頂いた場合、契約された保守メニューを任意フレッツ保守契約ご記入下さい VPNお申込日本申込書をご送付頂く日付をご記入下さい VPN機器の工事日（VPN回線のご利用開始日）について、ご希望があればご記入 VPN開通希望日下さい（※１） VPN機器工事を行う際の作業開始時間について、ご希望があればご記入下さい VPN開通希望時間（※１）必須 Ping監視オプション（無料）についてご希望の有無をご選択下さい Ping監視オプション（※１）工事日、工事開始時間についてはご希望に添えない場合がございます。その場合は後日調整させて頂きますので、ご了承下さい。