平成２３年７月１日現在重要事項説明書有料老人ホーム「シルバーヴィラ向山」施設名１１７人定員・室数・１１７室有料老人ﾎｰﾑの類型・表示事項類型住宅型有料老人ホーム居住の権利形態利用権方式利用料の支払方式前払金（一時金）方式入居時の要件入居時自立・要支援・要介護いずれでも可介護保険の利用居宅サービス利用可専用居室区分全室個室その他ご入居された居室で介護いたしますので、一時介護室等への移動はありません。１．事業主体概要事業主体の名称、主たる事務所住所地及び電話番号その他連絡先法人等の種類名称主たる事務所の所在地 (ﾌﾘｶﾞﾅ) 名称株式会社 (ｻﾝﾜ) 株式会社さんわ〒176‑0022 東京都練馬区向山３‑７‑１１電話番号０３‑３９９９‑５４１６ FAX番号０３‑３９２６‑６６９６連絡先ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞｱﾄﾞﾚｽ事業主体の代表者の氏名及び職名 http://www.silvervilla.com 氏名岩城隆就 (ｲﾜｷﾀｶﾅﾘ) 職名代表取締役（社会福祉士･介護支援専門員）設立年月日１９８０（昭和５５）年８月４日資本金３０百万円事業主体が行っている主な事業等事業主体が都内で実施する介護保険制度による指定介護サービス有料老人ホーム「シルバーヴィラ向山」の運営・管理コレクティブハウス「アプランドル向山」の運営・管理なし２．事業所概要事業所の名称、所在地及び電話番号その他連絡先名称 (ﾌﾘｶﾞﾅ) (ｼﾙﾊﾞｰｳﾞｨﾗｺｳﾔﾏ) (名称) シルバーヴィラ向山所在地〒176‑0022 東京都練馬区向山３‑７‑１１連絡先電話番号０３‑３９９９‑５４１６ FAX番号０３‑３９２６‑６６９６ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞｱﾄﾞﾚｽ管理者の氏名及び職名 http://www.silvervilla.com 氏名岩城直子（ｲﾜｷﾅｵｺ）職名施設長・・・㈱さんわ取締役事業の開始年月日及び届出受理年月日事業の開始年月日１９８１（昭和５６）年４月１５日（設立后３０年目）届出受理年月日１９８１（昭和５６）年１２月２８日施設までの主な利用交通手段西武池袋線・都営地下鉄大江戸線｢豊島園駅」下車５００ｍ(徒歩６分) ｢城南住宅地｣内 (戦前の住宅地にて、樹齢100年以上の桜･銀杏･辛夷･欅･竹等の樹木類が豊富で､お散歩に最適です｡) 施設・設備等の状況施設の敷地に関する事項敷地の面積３，０７７．７８㎡敷地所有者事業主体が全部所有抵当権の設定一部にあり施設の建物に関する事項建物の延床面積階数建物所有者抵当権の設定建物の構造建物用途区分３，０１１．３８㎡１号館２号館３号館５号館：：：：地上２階・地下１階地上３階・地下１階地上２階・地下１階地上２階・地下なし事業主体が全部所有一部にあり耐火建築物共同住宅区分居室の状況一般居室（全て個室、介護も行います） ※自立・要介護を問わず専用居室ですので一時介護室・自立専用居室等はありません室定員１の居室床面積室数１人１人１人１人１人１人１人１１．２㎡１３．２㎡１４．９㎡１５．５㎡１６．５㎡１８．５㎡１９．８㎡３３４３２１９５３３居室合計数居室トイレの設置数共同トイレの設置数１１７居室におけるトイレ設置割合１００％内、車イス等の対応が可能な数１１７ヶ所１１７ヶ所男子ﾄｲﾚ女子ﾄｲﾚ男女共同２ヶ所３ヶ所３ヶ所内、車ｲｽ等の対応可能な数 − − − 内、併設施設と共用 − − − 設置数浴室の設備状況３ヶ所居室の浴室浴槽設備０ヶ所個浴(共用) 大浴槽機械浴１ヶ所２ヶ所０ヶ所併設施設との共用食堂の設備状況他用途との兼用なし４ヶ所（１階に３ヶ所、２階に１ヶ所）一部あり食事時間以外にアクティビティ等での利用ありなし − 併設施設との共用入居者等が調理を行う設備なしその他、共用施設の設備状況あり多目的室（本館食堂兼用）、談話ｺｰﾅｰ、温水ﾌﾟｰﾙ、中庭、駐車場（中庭には孟宗竹の竹藪や深掘りの井戸があり災害に強い環境です。）エレベーターの基数及び仕様４基設備・定員３名〜６名・車イス対応バリアフリーの対応状況館内は共用スペース、居室共に段差が解消されており、またエレベーターも完備されておりますので、車椅子のままで館内どこへでも移動できます。消防用設備等の状況消防機関の検査老人施設として検査実施済み（定期的に検査あり）ｽﾌﾟﾘﾝｸﾗｰの設置１･５号館：あり、２･３号館：なし(２７５㎡以上) 消防訓練の実施計画実施直近実施日：総合訓練を年２回実施：平成２３年６月１５日直近の実施内容：通報・消火・避難誘導・負傷者救護等の訓練緊急通報装置の設置状況全居室・全脱衣所にあり外線電話回線の設備状況全居室にありテレビ回線の設置状況全居室にあり３.従業者に関する事項（平成２３年７月１日現在）職種別の従業者の人数およびその勤務形態 ①有料老人ホームの人数およびその勤務形態実人数常勤非常勤専従非専従専従非専従職種合計常勤換算人数兼務状況他施設長１ − − − １ 1.0 敷地内に居住生活相談員 − ２１ − ３ 1.4 内2名は敷地内居住看護職員８ − ４ − １２ 8.6 介護職員２ − ７１１０ 7.2 機能訓練指導員 − − − − − − 計画作成担当者 − − − − − − 栄養士 − １１ − ２ 1.0 調理員４１１０ − １５ 11.2 事務員２１３１７ 4.2 その他職員１ − １０ − １１ 8.3 １８５３６２６１ 42.9 合計 ②１週間の内、常勤の従業者が勤務すべき時間数夜勤職員４０時間 ③従業者の資格従業者である介護職員が有している資格延べ人数資格常勤非常勤合計専従非専従専従非専従介護福祉士 − − − − − 介護職員基礎研修 − − １ − １訪問介護員１級 − − １ − １訪問介護員２級２ − ５１８介護支援専門員 − − − − − 資格なし(含訪問介護員３級） − − − ④‑1 夜勤（宿直を除く）を行う看護職員および介護職員の人数夜勤の時間帯 ④‑2 宿直の体制管理者・責任者３名が敷地内に居住 − − １７：３０〜０７：００最少時の人数６人平均時の人数６人 ⑤管理者(施設長)の他の職務との兼務の有無あり管理者が有している当該報告に係わる介護サービスに係わる資格等なし従業者の当該介護サービスに係わる業務に従事した経験年数等職種区分看護職員介護職員生活相談員常勤非常勤常勤非常勤常勤非常勤前年(H22)度１年間の採用者数４ − １１ ‑ ‑ 前年(H22)度１年間の退職者数３２１１ ‑ ‑ １年未満の者の人数 ‑ ‑ − − ‑ ‑ １年以上３年未満の者の人数 ‑ ‑ − １ ‑ ‑ ３年以上５年未満の者の人数 − ‑ − １ ‑ ‑ ５年以上10年未満の者の人数２ − − １ ‑ ‑ １０年以上の者の人数５５２５２１業務の従事経験年数(H23.7.1現在) 従業者の健康診断の実施状況あり年１回、直近実施年月日： H22年10月実施従業者研修の実施状況（直近１年間）｢介護倫理｣､｢感染予防｣等のテーマで、４４回実施(延べ参加人数:３０８人)。４．サービスの内容事業所の運営に関する方針 ○「人生を誠実に生きてきた方が、最期まで大切にされ自分らしく生活をする。」これを目指しているのがシルバーヴィラ向山です。 ○２４時間体制の介護サービス、看護師の資格のあるスタッフによる健康サポート。訪問医による医療が受けられます。食事は栄養士が献立を立て、毎日厨房で作りたてのバランスの良い食事を提供します。燕下能力に応じ形態を変えた食事も提供しています｡ ○自己実現のチャンスも沢山盛り込んでいます。サークル活動には、囲碁、絵画、書道、茶道、民謡、讃美歌、手品、英会話、文学、太極拳、器楽演奏、社交ダンス、手品、折り紙、唱歌、ハンドベル、リズムムービング、カラオケ、合唱、体操、ステンシル、セラピー、フラダンス、そして花ちゃんクラブ等｡サークル活動での成果を年に一度練馬文化センターで行われる文化祭で発表もします。 ○お客様主体の機関誌も発行しています。そこにはお客様が各国大使館にインタビューに行ったレポートや、体験談、時事論評、短歌、俳句、などがぎっしり詰まり、題字は持ち回りでお客様の書が使われています。 ○地域に喜んで受け入れてもらう工夫もしています。子供の無料習字教室やプールの開放、秋のバザー、入場自由のコンサート、どの会にも地域の方が大勢お見えになります。教職資格を取る学生の実習、小学生中学生高校生のボランティア活動、職業体験の受け入れも行っています。 ○シルバーヴィラはとても賑やかな所ですが、ご自分の部屋では一人静かな時間が楽しめます。ここはご自分の家ですから規則もありませんし、ここで提供するサポート以外のサービスも自由に取り込んでいただけます。 ○お客様の納得のいく生活の実現の為に、誠意を持ってお手伝い致します。サービスの内容生活支援サービスの有無食事の提供サービスの有無あり（厨房は直営です）食事介助サービスの有無あり相談対応サービスあり健康管理サービス（年２回の健康診断の実施）の有無あり服薬管理サービスの有無あり入浴介護サービスの有無あり排泄介護サービスの有無あり居室の清掃・洗濯サービス等家事援助サービスの有無あり健康管理サービスの有無あり機能訓練の実施の有無あり金銭管理サービスの有無なし(ご事情により応相談) 専用居室には通報・対応型ナースコール(NTT花ちゃん･SL‑8号)を設置してあります。定期的な安否確認夜間にも夜勤ヘルパー（５名）･看護師（１名）が巡回しておりまの方法す。施設長、生活相談員は施設敷地内に居住しておりますので緊急時の対応が可能です。病気やけがの治療は、協力医その他入居者が希望する各医療機関の往診、通院診療をお受けいただけます。その際の医療費はご本人の医療を必要とする負担となります。場合の対応緊急時は、随時施設が救急隊･ご家族･医師･病院等との連絡を取りますが、入院される場合はその後の手続き等を身元引受人・ご家族にして頂きます。通院の付き添い､入退院時の移送手配は可能です。(費用負担あり）お客様の個別的な選択による介護サービスの実施状況協力医療機関等 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ 別紙を参照下さい高橋医院（内科、練馬区練馬4‑13‑5）浜野ｸﾘﾆｯｸ（内科、練馬区田柄5‑14‑19）大村医院（内科、練馬区練馬区桜台2‑39‑15）練馬東ｸﾘﾆｯｸ（内科、練馬区豊玉北5‑30‑13）うらべ医院（内科･整形外科、足立区谷在家1‑18‑1）小原ｸﾘﾆｯｸ（内科･形成外科、練馬区練馬1‑34‑1）ねりま大塚ｸﾘﾆｯｸ（内科･消化器外科、練馬区豊玉北6‑3‑3） ⑧ 東上野ｸﾘﾆｯｸ（精神科、台東区東上野3‑35‑9） ⑨ ねりま皮膚科ｸﾘﾆｯｸ（皮膚科、練馬区豊玉北5‑18‑9） ⑩ ⑪ ⑫ ⑬ ⑭ （協力の内容）中村橋眼科（眼科、練馬区中村北4‑2‑3）平山医院（耳鼻咽喉科、練馬区桜台2‑19‑15）新大塚ｽﾃｰｼｮﾝ歯科訪問診療部（歯科、豊島区南大塚2‑15‑6）自由が丘ﾏｯｻｰｼﾞ（訪問ﾘﾊﾋﾞﾘ、練馬区豊玉北5‑29‑2）ｲﾝｻｲﾄ･ｶｳﾝｾﾘﾝｸﾞ（心理ｶｳﾝｾﾘﾝｸﾞ、港区東新橋2‑16‑1）往診、診断、治療、処方、指示、指導、紹介等入居に当たっての留意事項入居の条件要介護認定のある方、または満６５歳以上の方身元引受人を、お一人定めて頂きますが、適当な身元引受人が居ら身元引受人等の条れない場合は、ご相談下さい。件、義務等身元引受人は、ご入居者の一身上の事柄で重要と思われる事項に付いてのご相談をいただく方です。体験入居利用の上限：期間の上限なし利用の料金：１泊１５,７５０円／人(税込) （宿泊費・食費･介護サービス料込み）入院時の契約の取入院が長期に亘った場合でも、契約は継続出来ますので、退院後もり扱い入院前のご自分の居室にお戻りいただけます。ただし、経管栄養等の医療行為が要求される状態で退院される場合には、当ホームは医療機関ではなく又看護師人数に限りがあることから受入が出来ない場合も生じます。なお、入院等で長期間連続してご不在時の食費･管理費は下記の通り減額されます。３日以上：１食当たり３６８円を減額１５日以上：１日当たり２,７８３円を減額やむを得ず身体拘ご家族に書面による同意を得た上で実施。束を行う場合の手３ヶ月毎に見直しを行い、再確認をいたします。続き契約の解除以下の場合には、１ヶ月の予告期間をおいて契約を解除するときがあります。 a)他の入居者およびホームの管理運営上に迷惑の及ぶ危険な行為や暴力行為が度々行われる場合、または信頼関係を破壊する行為がなされたとき。 b)食費･管理費の支払が不能となったとき。 c)著しい医療行為が常時必要となった場合。＊寝たきり等、要介護状態になったことを理由に契約解除を要求されることはありません。＊入居者の方が契約を解除なさろうとするときには、出来るだけ､３０日の予告期間をもってお申し出下さい。非入居者を対象とご近所の高齢者宅に限り食事の宅配を実施(６３０円／食)。したサービスその他運営懇談会の実施状況実施回数：基本的に毎週１回（最終実施年月日：２３年６月２６日) 第三者（学識経験者・民生委員等）の参加：お客様からの苦情に対応する窓口等の状況あり窓口の名称１「ご意見・相談窓口」（担当：坂本和俊）電話番号０３‑３９９９‑５４１６対応する日時０９：００〜１８：００（毎日）定休日なし留意事項「ご意見箱」も建物玄関に設置してあります。窓口の名称２練馬区福祉事務所（練馬区役所本庁舎内）電話番号０３−５９８４−２７７４対応する日時０８：３０〜１７：１５定休日土曜・日曜・祭日留意事項サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応損害賠償責任保険の加入状況保険の内容あり東京海上日動火災保険㈱による賠償責任保険限度額：５０百万円／人、２００百万円／１事故サービスの提供内容に関する特色等食事１日３食とも、各テーブル･居室への配膳･下膳サービス、おかゆ･キザミ食･流動食の調整、特別食(お正月、夜桜鑑賞会、忘年会等)を致します｡＊ご家族・ご面会者のお食事、お好み料理は別途料金で承ります｡生活洗濯(週７日)、居室の日常清掃(週７日)、ゴミ出し(週７日)、シーツ交換（週１回）。＊外部委託のドライクリーニング等は実費をいただきます｡介護看護夜間(週７日)の介護スタッフによる巡回および介護(見守り､オムツ替え、体位交換、着衣交換、水分補給等）昼・夜間(週７日)の看護スタッフによる巡回および看護(バイタルチェック、投薬管理、点眼等）健康管理健康管理・相談（随時）＊以下のサービスは実費負担となります。・嘱託医往診診療(随時)、健康診断（年２回以上）・鍼灸・指圧・マッサージﾞ(随時)、理美容（月１回）｡行事娯楽下記行事に自由にご参加頂けます。・愛唱歌､カラオケ､民謡､手芸､体操､絵画､三味線､社交ダンス､習字子供英語教室､子供習字教室、囲碁、文学を聴く会､ステンシル､手品・｢花ちゃん｣クラブ(毎週日曜夜の談笑の場｡お酒も有｡) ・お弾き初め､夜桜鑑賞､忘年会､演芸鑑賞(年数回)､・シルバーフェスタ（「平均年齢８７歳の学芸会」：練馬区文化センターで毎年１回の公演を実施、次回は平成２４年５月１９日開催予定) ＊｢花ちゃん｣クラブでの飲食は実費をいただきます。その他クリーニング取次ぎ、買物代行、郵便物･宅配便の取次ぎ、公官庁各種手続き(練馬区内のみ)、生活相談(法律･税務･財務等）＊但し実務処理を要するものは実費をいただきます｡お客様等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況アンケート調査、意見箱等、お客様の意見等を把握する取り組みの状況あり当該結果の開示状況なし東京都福祉サービス第三者評価の実施状況なし当該結果の開示状況なしその他機関による第三者評価の実施状況なし当該結果の開示状況なしお客様の状況介護度別・年齢別の入居人数（平成２３年７月１日現在）要介護１要介護２要介護３要介護４要介護５小計６５歳未満 − − − − − ０人６５歳以上７５歳未満３ − − １ − ４人７５歳以上８５歳未満３１０７５８３３人８５歳以上６１０１２１７３３７８人小計合計自立要支援１要支援２６５歳未満 − − − 人０人６５歳以上７５歳未満 − − − 人４人７５歳以上８５歳未満 − − − 人３３人８５歳以上１ − − １人７９人お客様の平均年齢８７．４歳（男性：８７．０歳、女性：８７．５歳）お客様の入居期間（平成２３年７月１日現在）入居期間６ヶ月６ヶ月〜１年〜５年〜 10年〜 15年超未満１年未満５年未満 10年未満 15年未満入居者数お客様の男女別人数９人１３人男性５６人２７人１７人入居定員（室数）入居率（一時的に不在となっている方を含む）７人４人女性合計１１６人９９人１１７人（１１７室）９９．１％前年度退居された方の人数と理由（平成２２年７月１日〜平成２３年６月３０日）介護度理由自宅・家族同居要介護１要介護２要介護３要介護４要介護５１ − − − 介護老人福祉施設(特養等)への転居小計 − １人２２人介護老人保健施設へ転居 − − − − − − 介護療養型医療施設へ転居 − − − − − − 他有料老人ﾎｰﾑへの転居 − − − − − − その他の福祉施設・高齢者住宅等への転居 − − − − − − 医療機関（入院） − − １１４６人ご逝去 − １２３１２１８人その他 − − − − − − １人１人３人４人１８人２７人小計合計合計理由介護度自立要支援１要支援２自宅・家族同居１ − − １人２人介護老人福祉施設(特養等)へ転居 − − − − ２人介護老人保健施設へ転居 − − − − − 介護療養型医療施設へ転居 − − − − − 他有料老人ﾎｰﾑへの転居 − − − − − その他の福祉施設・高齢者住宅等への転居 − − − − − 医療機関（入院） − − − − ６人ご逝去 − − − − １８人その他 − − − − − １人 − − １人２８人合計５．ご利用料金（平成１９年５月１日より適用）利用料の支払い方式前払い金（一時金）方式入居準備に関する費用なし敷金(保証金)の有無なし前払金（一時金）及び月単位で支払う利用料年齢に応じた料金プラン設定あり料金プラン別紙『入居費用のご説明』に一覧表示料金プラン別「預り保証金」（前払金(一時金)）のご説明プラン名称生涯コースＳ (７３歳以上の方が対象) 生涯コースＳ２ (７３歳以上の方が対象) 生涯コースＳ/S２での「預り保証金」額の範囲最低の額２,３０４万円最低の額１,１６４万円最高の額最多価格帯４,１２８万円２,７６０万円最高の額４３室最多価格帯２,９８８万円１,６２０万円４３室「預り保証金」の償却に関する事項償却開始ご入居日（ご契約日）より開始されます初期償却率（％）０．０％（いわゆる頭取りはありません）償却月数２４０ヶ月（２０年）解約時返還金の算定方法 (預り保証金)−(預り保証金×利用月数/２４０ｹ月) ＊実際の返還金の計算は、入居日（契約日）より退居日（解約日）までを日割りで算出し、ご返還致します。保全措置の実施状況「預り保証金」算定根拠プラン名称生涯コースＡ (７８歳以上の方が対象) 生涯コースＡ２ (７８歳以上の方が対象) なし添付『適合表』第13項を参照下さい専用居室及び共用施設を終身にわたりご利用する権利に対し費用負担いただくものです。生涯コースＡ/Ａ２での「預り保証金」額の範囲最低の額１,８００万円最低の額９３６万円最高の額最多価格帯３,１８６万円２,１２４万円最高の額４３室最多価格帯２,３２２万円１,２６０万円４３室「預り保証金」の償却に関する事項償却開始ご入居日（ご契約日）より開始されます初期償却率（％）０．０％（いわゆる頭取りはありません）償却月数１８０ヶ月（１５年）解約時返還金の算定方法保全措置の実施状況「預り保証金」算定根拠 (預り保証金)−(預り保証金×利用月数/１８０ｹ月) ＊実際の返還金の計算は、入居日（契約日）より退居日（解約日）までを日割りで算出し、ご返還致します。なし添付『適合表』第13項を参照下さい専用居室及び共用施設を終身にわたりご利用する権利に対し費用負担いただくものです。プラン名称生涯コースＢ (８５歳以上の方が対象) 生涯コースＢ２ (８５歳以上の方が対象) 生涯コースＢ/Ｂ２での「預り保証金」額の範囲最低の額１,２４８万円最高の額最多価格帯２,１９６万円１,４６４万円最低の額最高の額６６６万円１,６１４万円４３室最多価格帯８８２万円４３室「預り保証金」の償却に関する事項償却開始ご入居日（ご契約日）より開始されます初期償却率（％）０．０％（いわゆる頭取りはありません）償却月数１２０ヶ月（１０年）解約時返還金の算定方法 (預り保証金)−(預り保証金×利用月数/１２０ｹ月) ＊実際の返還金の計算は、入居日（契約日）より退居日（解約日）までを日割りで算出し、ご返還致します。保全措置の実施状況「預り保証金」算定根拠プラン名称生涯コースＣ (９２歳以上の方が対象) 生涯コースＣ２ (９２歳以上の方が対象) なし添付『適合表』第13項を参照下さい専用居室及び共用施設を終身にわたりご利用する権利に対し費用負担いただくものです。生涯コースＣ/Ｃ２での「預り保証金」額の範囲最低の額７８０万円最高の額最多価格帯１,３６８万円９１４.４万円最低の額最高の額４２６万円１０１４万円４３室最多価格帯５６０万円４３室「預り保証金」の償却に関する事項償却開始ご入居日（ご契約日）より開始されます初期償却率（％）０．０％（いわゆる頭取りはありません）償却月数７２ヶ月（６年）解約時返還金の算定方法保全措置の実施状況「預り保証金」算定根拠プラン名称３年滞在コース (預り保証金)−(預り保証金×利用月数/７２ｹ月) ＊実際の返還金の計算は、入居日（契約日）より退居日（解約日）までを日割りで算出し、ご返還致します。なし添付『適合表』第13項を参照下さい専用居室及び共用施設を終身にわたりご利用する権利に対し費用負担いただくものです。３年滞在コースでの「預り保証金」額の範囲最低の額最高の額最多価格帯５１０万円８２５万円５８３万円４３室「預り保証金」の償却に関する事項償却開始ご入居日（ご契約日）より開始されます初期償却率（％）０．０％（いわゆる頭取りはありません）償却月数３６ヶ月（３年） (預り保証金)−((預り保証金‑100万円))×利用月数/36ｹ月) 解約時返還金の算定方法＊実際の返還金の計算は、入居日（契約日）より退居日（解約日）までを日割りで算出し、ご返還致します。保全措置の実施状況「預り保証金」算定根拠なし添付『適合表』第13項を参照下さい専用居室及び共用施設を３年間にわたりご利用する権利に対し費用負担いただくものです。プラン名称２年滞在コースでの「預り保証金」額の範囲最低の額最高の額３８０万円５９５万円２年滞在コース最多価格帯４３０万円４３室前払金（一時金）の償却に関する事項償却開始ご入居日（ご契約日）より開始されます初期償却率（％）０．０％（いわゆる頭取りはありません）償却月数２４ヶ月（２年）解約時返還金の算定方法 (預り保証金)−((預り保証金‑100万円))×利用月数/24ｹ月) ＊実際の返還金の計算は、入居日（契約日）より退居日（解約日）までを日割りで算出し、ご返還致します。保全措置の実施状況「預り保証金」算定根拠なし添付『適合表』第13項を参照下さい専用居室及び共用施設を２年間にわたりご利用する権利に対し費用負担いただくものです。お客様の選定による介護サービス利用料（一時金）（人員配置が手厚い場合の介護サービス）なしお客様の個別的な選定による介護サービス利用料（一時金）なしその他に要する前払金（一時金）あり前払金名称補修預り金解約時返還金の算定方法契約コース(プラン)別「補修預り金」の金額生涯コース３年滞在コース２年滞在コース５０万円３５万円２０万円在館期間に応じて、下記の金額を負担いただきます。残金がある場合は、退館時に返還いたします。・１年未満の在館の場合の負担額・２年未満の在館の場合の負担額・３年未満の在館の場合の負担額・３年以上の在館の場合の負担額保全措置の実施状況補修預り金算定根拠なし：：：：１０万円２０万円３５万円５０万円添付『適合表』第13項を参照下さい居室の補修費用を在館期間に応じて負担いただくものです。９０日以内の契約解除による返還金について前払金（一時金）に関する、いわゆる「頭取り」はありません。従い､９０日以内であっても上記の計算式通りに償却額を算定し､残金を返還致します。前払金（一時金）の支払い方法入居日(契約日)から、３０日以内に全額をお支払い下さい。（ご相談にも応じます）前払金（一時金）に対する留意事項（添付『適合表』第７項も参照下さい）一時金の保全措置は行っておりませんが、敷地・建物は自社保有であり、常に資産額が借入額を上回ります。また資金は、都市銀行・地方銀行の定期・普通・当座預金口座にのみに預け入れ、株式・債権等での運用は一切行っておりません。介護保険給付以外のサービスに要する費用利用料（管理費）の月額月額管理費（消費税込）使途月額管理費（消費税込）食生涯コースＳ／Ａ／Ｂ／Ｃ・・・・ 141,750円(1人)／241,500円(2人) ３年滞在コース・・・・・・・・ 141,750円(1人)／241,500円(2人) ２年滞在コース・・・・・・・・ 141,750円(1人)／241,500円(2人) 施設運営管理、並びに施設提供サービス(第４項参照) 生涯コースＳ2/Ａ2/Ｂ2/Ｃ2 ・・・ 194,250円(1人)／294,000円(2人) 使途専用居室及び共用施設利用、施設運営管理、並びに施設提供サービス (第４項参照) 費月額管理費に含みます。使途 1日3食の食事(普通食･おかゆ･キザミ食･流動食の調整等を含みます｡) 光熱水費専用居室外の光熱水費は、月額管理費に含みます。専用居室内の光熱水費は、別途実費をご負担いただきます。お客様の個別的な選択による介護サービス利用料人員配置が手厚い場合の介護サービスなし個別的な選択による介護サービスあり次の場合には、介護サービス従事者を１人あたり１,３６５円／時(消費税込) で、派遣いたします。（交通費等の実費は別途）・病院への付添・同行等・遠距離の外出等の付添等・介護保険の適用を受けない場合の昼間の介護サービス等 ※夜間の介護サービス、および昼間・夜間の看護サービスは管理費に含みます。生涯コースＳ・Ａ・Ｂ・Ｃ、および３年・２年滞在コースの場合は、預り保証金に含みます。生涯コースＳ2・Ａ2・Ｂ2・Ｃ2の場合は、預り保証金および管理費に含みます。家賃相当額その他、一時金および上記利用料以外に必要な経費専用居室内の光熱水費、電話代、介護用品費、介護保険利用時の自己負担分、医療費の自己負担分、その他個人的費用は別途実費分をお支払いただきます。料金改定の方法食費･管理費の改訂が行われる場合は、政府管掌の厚生年金､老齢年金､恩給等の支払基準の変更比率に準じて、運営懇談会を経て決定されます。消費税食事･管理費および諸経費については、消費税込みの金額を表示してあります。なお、家賃相当に関する費用については、消費税はかかりません。【料金プランの一例】プランの名称生涯Ｂコース対象者の要件(年齢･要介護度など) 特になし(自立〜要介護５､認知症､寝たきり可）入居準備費用敷金(保証金) 前払金(一時金) 月額利用料０円０円 12,980,000円 141,750円単位：円 ※利用者の個別的な選択による生活支援サービス利用料及び介護保険サービスの自己負担額は含みません｡添付書類：「介護サービス等の一覧表」「東京都有料老人ホーム設置運営指針との適合表」重要事項説明書及び適合表の各項目について説明を受け、理解しました。平成署名年月日印説明者署名別添基準日平成２３年７月１日施設名：シルバーヴィラ向山介護サービス等の一覧表介護を行う場所＜介護サービス＞ ○巡回･昼間(７時‑１８時) ･夜間(１８時‑７時) ○食事介助 ○排泄介助・トイレ誘導・オムツ換え・オムツ代 ○入浴等・清拭・一般浴介助・特浴介助 ○身辺介護・体位交換・居室からの移動・衣類の着脱・身だしなみ介助 ○機能訓練 ○消炎鎮痛処置の1 ○通院の介助 ○ 緊急時対応 (ﾅ‑ｽｺｰﾙ) ＜看護サービス＞ ○昼･夜間巡回及び看護（ﾊﾞｲﾀﾙﾁｪｯｸ投薬管理､点眼等) ＜生活サービス＞ ○居室清掃 ○リネン交換 ○日常の洗濯 ○居室配膳・下膳 ○ 嗜好に応じた特別食 ○おやつ ○理美容 ○買い物代行 ○役所手続き代行 ○金銭･預金管理＜健康管理サービス＞ ○健康診断 ○健康相談 ○生活･栄養指導 ○生活記録 ○医師の往診（自立）（要支援Ⅰ･Ⅱ､要介護Ⅰ〜Ⅴ）入居個室入居個室月額利用料に含その都度徴収月額利用料に含その都度徴収むサービスするサービスむサービスするサービス２回 − 実費(*医) 随時 − 毎日週１回毎日毎日 − − 外部委託は実費 − − − − − 実費実費実費実費実費 − − 随時適宜 − − 年２回以上 − − − 実費(*医) ２回３〜６回 − 実費(*保) − 実費(*保) 適宜(夜間のみ) 適宜(夜間のみ) − 実費(*保) 実費(*保) 実費(*補) − − − 実費(*保) 実費(*保) 実費(*保) 適宜(夜間のみ) − − − − − − 随時実費(*保) 実費(*保) 実費(*保) 実費(*保) 実費実費(*医) 実費(*保) − 適宜 − 毎日週１回毎日毎日多回数は実費外部委託は実費 − − − − − − 実費実費実費実費実費 − − 随時適宜毎日 − 年２回以上 − − − 実費(*医) ＜入退院時､入院中のサービス＞ ○移送サービス ○入退院時同行 ○洗濯物交換･買物 ○見舞い訪問 − − − − 実費実費実費 − − − − − 実費実費実費 − (*保)介護保険に基づくサービスを受けることも可能です。ご相談下さい。 (*医)医療保険に基づくサービスを受けることも可能です。ご相談下さい。 (*補)市区町村によっては､現物支給等の補助を受けられる場合があります。別添施設名：シルバーヴィラ向山基準日平成２３年７月１日東京都有料老人ホーム設置運営指導指針との適合表指針項目判定備考安定的・継続的な居住の確保のための項目１有料老人ホーム事業の継続を制限する恐れのある抵当権が設定されていないか借地･借家の場合、入居者の居住の継続を確実２なものとするため、指針3.(3)に定める全ての要件を満たしているか適合非該当土地･建物共に自社所有です (借地･借家ではありません) 緊急時の安全確保のための項目有料老人ホーム(児童福祉施設等)の建物として３建築基準法第7条第5項に規定する検査済証が交付されているか適合４耐火建築物又は準耐火建築物であるか適合５各居室･各トイレ･浴室･脱衣所の全てにナースコール等緊急通報装置を設置しているか適合６消防署に届け出た消防計画に基づき避難訓練を実施しているか適合消防法施行令に定める消防用設備等(延べ面積2 ７ 75㎡以上の施設に置いてはｽﾌﾟﾘﾝｸﾗｰ設備を含む)を設置し､消防機関の検査を受けているか耐火建築物建物４棟の内､２棟にｽﾌﾟﾘﾝｸﾗｰ未適合設置(順次設置予定) (一部) 消防機関の検査は、毎年受けています入居者の尊厳を守り、心身の健康を保持するための項目８各居室は界壁により区分されているか９各居室の入居者１人当たりの面積は壁芯13㎡以上であるか適合専有居室は、全て個室です適合 (一部) 11.2㎡の居室が一部にあります 10 全ての居室が個室又は2名定員(親族に限る)であるか適合 11 入居時及び1年に2回以上健康診断を受ける機会を提供しているか適合 12 緊急時にやむを得ず身体拘束を行う場合は、記録を作成することが決められているか適合入居者の財産を保全するための項目前払金について、規定された保全措置を講じて 13 いるか資産が、常に前払金償却残額を非該当大きく上回っております 14 前払金について、全額を返還対象としているか適合初期償却率：０％入居日から90日以内の契約解除の場合について 15 は、既受領の前払金の全額(実費を除く)をお客様に返還することが定められているか適合前払金(一時金)に関する､いわゆる｢頭取り｣はありません