✺FITT に基づいた運動 ポイント：運動処方に大切な４つのポイント 1. 頻 度・・・週に何回？どれくらいの期間するの？ 2. 強 度・・・運動の強さは？ 3. 持続時間・・・１日に行う運動時間は？ 4. 運動の種類・・・どんな運動をするの？ 運動は、個人にあった運動量・強さ・運動の種類などを決定し、徐々に運動量 を増やしていきます。 １.運動を行う頻度は週に３～５回。６～12 週間継続して行う必要があります。 体力の低い方は、週に２回の運動でも効果はみられます。 ２. 運動の強さの決め方には一般的に、脈拍数や心拍数、呼吸困難感を表す修正 ボルグスケール・VAS（表参照）という指標を用います。当院では、心拍数 や修正ボルグスケールを用いて、みなさんに合った運動の強さを決めていき ます。 ３. 運動継続時間は、20～30 分間の有酸素運動が良いとされています。有酸素 運動とは、酸素を多く使って行う運動で、散歩やエアロバイクなどがありま す。20～30 分続けて運動することが難しい場合、２～３分または 10 分間の 運動を数回行い、１日の運動量が 20～30 分間になる様に行いましょう。 ４. 運動の種類 ○ストレッチ･･･呼吸がしやすくなる様に胸の周りの柔軟性を高めます。 ○可動域運動･･･肺が働きやすくなる様に、胸の周りの関節を軟らかくします。 ○持久力トレーニング･･･運動を長い時間、行える様な有酸素運動を行います。 例えば自転車や散歩などがあります。 ○筋力トレーニング･･･動作を行う時に必要な力を鍛えます。 ✺ワクチン接種 ポイント 1. インフルエンザや肺炎球菌ワクチン接種を受けましょう 2. 症状が増悪する主な原因は急性の呼吸器感染症です 3. 高齢者の慢性の肺疾患の人は、インフルエンザワクチンと肺炎球菌ワク チンを両方受けましょう 慢性呼吸器疾患の人は肺の感染症が起こりやすく、インフルエンザや肺炎など に一旦感染すると一気に重症化することがあります。 細菌やウイルスに感染し、呼吸困難や胸の強い痛み・発熱を起こし、重症の 場合呼吸不全で死に至ります。生命を取り止められても重い呼吸障害が残るこ とがあります。 インフルエンザや細菌性肺炎の合併症を予防す るために、インフルエンザワクチンや肺炎球菌ワ クチンを接種することが必要です。 1. インフルエンザワクチン インフルエンザワクチンの効果 インフルエンザワクチンは COPD の増悪による死亡率の 50％を低下させ ることが明らかにされており、全ての COPD 患者に接種が勧められていま す。また家族や介護者にも積極的な接種が勧められています。 接種時期と効果持続期間 接種時期 毎年 11 月中に 予防効果発現 10 日から２週間程度 効果持続期間 ５か月 接種回数 65 歳以上 1回 13 歳以上から６５歳以下 接種費用 公費負担あり 1 回又は２回 井原市では６５歳以上 1000 円自己負担 ２．肺炎球菌ワクチン 肺炎球菌ワクチンの効果 ７０歳以上の高齢者の市中肺炎(普通の社会生活を送っている中でかかる 肺炎)の原因菌は肺炎球菌が最も多く、気管支炎などの呼吸器感染症の原因 となります。 肺炎球菌は健康な人の上気道に普通に存在する細菌で、抵抗力がおちてく ると活動を始めます。COPD の人がインフルエンザにかかった場合、肺炎 になり重症化しやすくなります。 肺炎球菌ワクチンは、２次感染を防ぎ重症肺炎を減らす効果があります。 接種により、死亡率が。 接種時期と効果持続期間 接種時期 どの季節に受けてもよい 効果持続期間 ５年間 再接種 初回接種から 5 年以上経過(但し、65 歳以上、又は無脾症、 又は免疫不全者) 接種費用 公費負担あり 当院では７０歳以上３８００円自己負担 (ただし、１回目のみ) ３．インフルエンザと肺炎球菌ワクチンの併用効果・・カギは公費助成 海外の研究では、両ワクチンの単独接種群よりも両ワクチン接種群が、肺炎で 入院した者・死亡者ともに有意に減少した報告があり、併用が推奨されていま す。 日本の肺炎球菌ワクチン接種率はまだ海外に比べてまだ低く、肺炎球菌ワクチ ンの接種で医療費削減が期待できることにより公費助成が進み(2012 年６月現 在 全国 791 市町村)、接種率が高まっていくことが期待されます。 ＜文責：川上万由美（薬剤師）＞ 監修 伊勢丘内科クリニック 髙尾和志 ≪参考文献≫ 日本呼吸ケア・リハビリテーション学会，日本呼吸器学会，日本リハビリテー ション医学会，日本理学療法士協会．呼吸リハビリテーションマニュアル－患 者教育の考え方と実践－．照林社，東京，2007 インフルエンザ予防接種ガイドライン等検討委員会：インフルエンザ予防接種 ガイドライン．2001年(2003年改編) 社団法人日本感染症学会肺炎球菌ワクチン再接種問題検討委員会：肺炎球菌ワ クチン再接種に関するガイドライン．2009年 インフルエンザ診療Ｎｅｘｔ．日経メディカル ✺運動の自己管理 ポイント：日々の運動内容や体調を記録しましょう 1. 私達と、日誌を書くことから始めましょう。 2. 日誌を書くことは、日々の変化の発見につながります。 日誌には、その日の体調や運動内容、運動前と運動後の体調の変化などを記録 します。日誌を書くことで、日々の小さな変化を見つけることにつながります。 日付／天気 年 運動開始・終了時間 開始時の体調 月 時 実施時・終了時体調 天気（ ～ 時 ） 下肢疲労感：ボルグスケール（ ） 心拍数（ 回/分） / mmHg） ） 分終了 呼吸数（ 回/分） SpO2（ ％） ① （ 分間実施） ② （ 分間実施） ③ （ 分間実施） 呼吸困難感：ボルグスケール（ ） 下肢疲労感：ボルグスケール（ ） 心拍数（ 血圧（ 自覚症状： 気付き・変化 分開始 ） 呼吸困難感：ボルグスケール（ 血圧（ 運動内容／実施時間 日 （ 回/分） / mmHg） 呼吸数（ 回/分） SpO2（ ％） ✺運動の重要性 ポイント 1. 運動は継続することが大切です。 2. 自宅でも出来る運動・生活に合わせた運動計画を立てましょう。 ＣＯＰＤの方は、動作を行うと息苦しさを感じ、長時間動く事が難しくな ります。重症の方では、日々の生活ですら呼吸困難が起こってしまい、 「動 くといんどいから…」と、どんどん活動量が減ってしまいます。そんな生 活が続くと、運動不足となり、体の柔軟性や力が低下してしまいます。 体の柔軟性が低下すると、どうなるの？ ・日々の動作が難しくなる ・転びやすくなる ・胸の周りの柔軟性が低下すると、胸郭の動きが小さくなり、呼吸が難し くなる このような事を防ぐ為に、呼吸体操を行い、胸の周りの柔軟性を高めたり、 呼吸に必要な筋肉を鍛えていきましょう。呼吸体操は、動作時の呼吸を楽 にし、活動しやすくする効果があります。 ＊運動は継続することが大切です＊ 運動は、週に２～３回のペースで８週間以上 続けると効果的とされています。すぐに効果 が出なくても、継続して行っていきましょう。 ではここで、私達と一緒に運動計画を立ててみましょう！ 運動計画を立てる時には･･･ ①運動を行う頻度：週に何回？ ②運動強度：どのくらいの運動を？ ③運動時間：何分間？ ④運動内容：例えば、ストレッチ・散歩・自転車エルゴメーターなど を、決めていきます。 長時間の運動が難しい時には、短時間の運動を繰り返し行う方法でも大丈 夫！まずは、生活動作以外での運動時間を少しずつ作りましょう。 例えば・・・ 運動頻度 （ ）回 ／ 週 修正ボルグスケール（ ） 運動強度 心拍数（ 運動時間 （ 運動内容 ・ストレッチ ）回 ／ 分 ）分間 × ２回 ・ウォーキング 運動の中止基準 呼吸困難感 自覚症状 Borg スケール：５(きつい)～６ 息切れ・めまい・疲労感・動悸 ふらつき・チアノーゼ 心拍数 １分間の心拍数が、いつもより 10 回以上多い 呼吸回数 １分間の呼吸回数が いつもより３～４回以上多い 血 圧 上の血圧が いつもより 20 以上高い 下の血圧が 100 以上ある SPO2 いつもの測定値より２％以上さ がる（92％を目安にしましょう） ✺運動の中止基準 1. 呼吸困難感：Borg スケール５～６ 2. 自覚 症状：息切れ・めまい・疲労・動悸・ふらつき・チアノーゼ 3. 心 拍 数：いつもの数値より 10 回以上多い 4. 呼 吸 数：毎分 25 回 5. 血 + ３～４回 圧：上の血圧がいつもより 20 以上高い 下の血圧が 100 以上になった場合 6. SpO2 ：いつもの数値より２％以上低い 日常生活での動作時や活動時、運動時に、次の様な症状がみられた場合、すぐ にその活動・運動を中止しましょう。 １．修正 Borg で５（きつい）～６を目安にしましょう。 ２．自覚症状として、めまいや疲労感、動悸やふらつきがみられた場合。 ３．１分間の心拍数が、いつもの測定値より 10 回以上増えた場合。 ４．１分間の呼吸回数がいつもの測定値より３～４回以上増えた場合。 ５．上の血圧が、いつもより 20 以上高くなった場合。 または、下の血圧が 100 以上になった場合。 ６．ＳｐＯ２の測定値が、いつもの測定値より２％以上低下した場合。 また、92％までを目安としましょう。 参考文献 日本呼吸ケア・リハビリテーション学会，日本呼吸器学会，日本リハビリテー ション医学会，日本理学療法士協会．呼吸リハビリテーションマニュアル－患 者教育の考え方と実践－．照林社，東京，2007 日本呼吸管理学会，日本呼吸器学会，日本理学療法士協会．呼吸リハビリテー ションマニュアル－運動療法－．照林社，東京，2005 落合慈之，影山博之：呼吸器疾患ビジュアルブック．学研メディカル秀潤社， 東京，2011 ✺継続的な服薬の必要性と効果 ポイント 1. COPD では病期や症状に応じて段階的に薬を追加していって、継続的に 治療します。 2. COPD の薬物での治療は、気管支を拡張する気管支拡張剤が中心です。 1. COPD の薬物療法の仕方 安定期 COPD の管理 ※ＦＥＶ１：一秒量。最大限に息を吸い込んだ状態から、最大限に速く息を吐きだした時、 最初の一秒間で吐き出される空気の量。気道が狭窄した時は低下する。 ・軽症のＣＯＰＤでは、症状を軽くすることを目的として、運動などの必要時 に短時間作用性気管支拡張薬(β２刺激薬又は抗コリン薬)を選択します。 ・中等症のＣＯＰＤでは症状の軽くすることに加え、生活の質の改善や運動で きる持久力の改善が重要な治療目標となります。長時間作用性気管支拡張薬 の定期的な使用や呼吸リハビリテーションの併用が勧められます。 ・重症のＣＯＰＤでは、複数の長時間作用性気管支拡張薬の併用を行います。 ＊増悪を繰り返す場合は、長時間作用性気管支拡張薬に加えて吸入用ステロイ ドや喀痰調整薬を追加します。 ２．COPD の薬物治療 慢性安定期ＣＯＰＤの薬物療法では、吸入薬、貼付薬、内服薬等が主に使用 されます。中でも吸入薬が最も安全性が高く、第一選択薬となります。 使用薬剤を薬効別にみると、気管支拡張薬、吸入ステロイド、喀痰調整薬等 があります。その中でも気管支拡張薬は中心的な役割を果たします。 ① 気管支拡張薬 A) 抗コリン薬 ＣＯＰＤの第一選択薬です。気管支などの気道は、副交感神経末端か ら出される物質により収縮し、息切れ・吐けない・吸えない等閉塞症状 が悪化します。抗コリン薬の作用は、この末端から出される物質の働き を抑えて気管支を拡げる作用をもたらします。 長時間作用性抗コリン薬はＣＯＰＤ患者さんで最も効果を示す気管支 拡張薬と考えられています。長期間使用しても効果が弱まることがあり ません。1 回の吸入で作用が 24 時間持続し、一秒量や努力肺活量の改善 効果が翌朝まで認められます。長期的には気流閉塞の進行や死亡率を抑 制する可能性が報告されています。 スピリーバ シーブリ B) β２刺激薬 β２刺激作用(気管支拡張作用)をもち、ＣＯＰＤの呼吸器症状を緩和し ます。剤形が豊富であり、吸入薬以外の薬剤が選択できる利点がありま す。貼付剤は吸入薬に比べて気管支拡張効果は劣りますが、吸入困難な 高齢者にも使用しやすい薬剤です。 セレベント オンブレス ホクナリンテープ C) 短時間作用性抗コリン薬および短時間作用性β２刺激薬 短時間作用性の気管支拡張薬は運動時や入浴時などの使用（アシスト ユース）により日常生活での呼吸困難の予防に有効です。 気管支を拡げる作用は抗コリン薬の方が強く、気管支を拡げる効果発現 までの時間はβ２刺激薬の方が速いです。 テルシガン メプチン サルタノール D) テオフィリン薬 一秒量の改善効果は吸入の気管支拡張薬に比べて劣りますが、末梢気 道の拡張作用や呼吸筋力の増強作用あります。また、低用量のテオフィ リンは気道の炎症や酸化ストレスを減少させることが示されています。 テオドール テオロング ② 吸入ステロイド薬 気道の炎症を改善する効果があり、中等度以上の気流閉塞のあるＣＯＰＤ 患者では、定期使用により自覚症状や呼吸機能・生活の質を改善し、急性増 悪の頻度を減少させます。 長時間作用性β２刺激剤との配合剤は、利便性が高く、それぞれ単剤 で使用するよりもＣＯＰＤ患者さんの呼吸機能や運動耐性能、呼吸困難感を 改善し、増悪頻度も減少させます キュバール オルベスコ アドエア シムビコート ③ 喀痰調整薬 痰は気道内に溜まってくると、咳や呼吸困難の原因ともなります。喀痰調 整薬（去痰薬）は気道中の分泌物（痰）を体外へ排出促進する作用をもつ薬 です。 ＣＯＰＤの増悪頻度と増悪症状の期間を減少させることができます。 ムコダイン ムコソルバン ビソルボン クリアナール ✺疾病(病気)の自己管理 ポイント： 1. ご自身の事を振り返り、自己管理をする上での今現在困っている事、 良くなったらいいなと思う事を考えましょう。 2. 毎日の体調管理のための、療養日誌の付け方。 呼吸器リハビリテーションとは、あなたが自分自身の病気を知り、治療方法 を理解し、呼吸訓練や日常生活指導を受け、病気と共に社会生活を営めるより 良い方法を見つけ出すためのものです。 医師・看護師・理学療法士・作業療法士・臨床工学技士・薬剤師・栄養士な どが、あなたの支えとなり、指導にあたりますので、一緒に頑張りましょう。 この章では患者さんが病気の自己管理をするために、 まず必要な事を一緒に考えましょう。 1、問診表を記載しましょう。 呼吸器ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝを行う上で、知っておきたい事柄です。 2、何か困っていること、良くなったらいいなぁと思うことはありませんか？ たとえば・・少し動いただけで、かなりしんどい。 痰が喉もとでゴロゴロしているけど上手く出せない。 咳が出だすと、なかなか止まらない。 最近よく入院するけど、入院するほどひどくならずに生活したい。 ３、療養日誌について 患者さん自身が日々のバイタルサイン(体温・脈拍など)や体調の変化を毎日 記録することで体調の管理を行うことができます。 呼吸療養日誌(毎日記録しましょう） 月 日 朝 昼 夕 ①体重 ②体温 ③血圧 ④脈拍 ⑤酸素飽和度 ⑥呼吸回数 ⑦ﾎﾞﾙｸﾞｽｹｰﾙ 安静時 労作時 入浴時 ⑧排便(性状） ⑨その他 (気づき) 療養日誌の書き方 ① 体重：一日 1 回決まった時間に体重を量り記録します。 体重は体のむくみや食事と運動とのバランスを図る上で重要です。 ② 体温：体温を測って記入します。(毎回同じ体温計を使いましょう) 日頃から体温を測って体調のいい時の体温を知っておくことで、少し の体調の変化にも気がつくことができます。 ③ 血圧：毎回同じ器械、同じ体の場所で測りましょう。 ④ 脈拍：脈拍を知ることで心臓の心拍数を数えることができます。 【脈拍の数え方】 ・橈骨（とうこつ）動脈 人差し指の延長線上で､手首の始まりあたりから 1～2 センチ上 上の図の○印を、人差し指・中指・薬指の 3 本で、 動脈に沿うように当てて、10 秒測って 6 倍します。 10 秒で 15 回なら・・15×6＝90 となります。 ⑤ 酸素飽和度：パルスオキシメーターという機械で 血液中の酸素の量を簡単に測ることができます。 SOP2: ％以上で合格です ⑥ 呼吸：息をする回数を数え記録することで、しんどい時の目安になります。 【呼吸の数え方】 ・15 秒自分の呼吸の数(吸って吐いてで 1 回)を数えて 4 倍します。 15 秒で 3 回なら・・3×4＝12 となります。 ⑦ ボルグスケール：運動したときの息切れの強さを、 数字と簡単な言葉で表現したものです。 ０ ０.５ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ 何も感じない 非常に弱い(やっとしんどさを感じられるくらい) かなり弱い 弱い 適度 やや強い 強い とても強い 非常に強い 安静時・労作時・入浴時(入浴後身支度を整えた時)に 当てはまる数字を記入します。 ⑧ 排便状態：便を出すに力がいるような性状の便だと呼吸がしんどくなります。 排便コントロールのために排便状態を記入します。 例：バナナのような便、コロコロうんこ、下痢 など ⑨ その他：何か気づきがあったら、記入してください。 例：病院受診した、今日はしんどくて散歩に行かなかった、 など 参考文献 日本呼吸ｹｱ・ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ学会、日本呼吸器学会、日本ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ医学会、 日本理学療法士協会、呼吸ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝﾏﾆｭｱﾙ-患者教育の考え方と実践-、 照林社、東京、2007 福地義之助、植木純、呼吸を楽にして健康増進-呼吸のｾﾙﾌﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄ-照林社、 2011 文責 飯島芳枝 2013.2.14 ✺急な増悪を早期発見、普段からの 健康管理で進行予防 ポイント： 1. 急な増悪とは何でしょう。 2. どうしたら急な増悪が防げるでしょうか？ 3. もし増悪したらどうしたらいいでしょうか？（アクションプランとは？） 急な増悪とは、病気が短期間に急に悪化することです。 急性増悪ともいいます。 【増悪した時の症状】 ・ ・ ・ ・ ・ 息切れがひどくなる。 熱が出る。 痰の色が変わったり、量が増える。 咳が増える。 食欲低下・体がだるい。 ・ 急な体重増加や体がむくむ。 ☆詳しくは後ほど取り上げます 【増悪の原因】 ・ かぜや気管支炎など、バイ菌が何らかの原因で肺や気管支に感染したことが 原因です。 【増悪しないために】 1. 感染予防 ☆望ましい療養生活と重複している部分があります。 (風邪をひかないようにしましょう) 手洗い 外出から帰ったら正しい方法で手を洗いましょう。 正しい手洗いの方法 ・うがい ぶくぶくうがいをして、後にがらがらうがいをしましょう。 ・ぶくぶくうがいで、口の中の洗浄をします。食べかすや口の中 の菌などを取り除きます。 ・がらがらうがいでのどの洗浄をします。途中で息が苦しくなるときは無 理せず休みながらしましょう。 ・外出 冬の人ごみや風邪をひいている人の近くは極力避けましょう。 のどに付いたウイルスはすぐに増えるので、そのような場所に出向いた時 には、早めにうがいをしましょう。 ・インフルエンザ インフルエンザの予防接種を受けましょう。同居している家族がかかった らなるべく接触を避けましょう。普段から家族にも手洗い、うがい予防接 種などの感染予防に協力してもらいましょう。 ・ 肺炎球菌ワクチン 詳しくは薬剤師からの指導の項目参照 ・ 2. 痰を出して感染予防 痰が多いと肺の細い気管支がつまってバイ菌の温床になることがありま す。しっかり痰を出しましょう。 季節に応じた生活管理・運動 日本には四季があります。季節の変わり目には気温、湿度が変動して体にと ってストレスが多いです。季節や天候に合わせた生活管理を心がけましょう。 夏の工夫 暑いところを歩くときは体がより多くの酸素を使って、体調に変化がなくて も呼吸に負担がかかり、息切れを強く感じる場合があります。 ・暑い日中の活動を避けましょう。 ・クーラーの風に直接当たらないようにし、汗をかいたら体を拭いて着替 えましょう。 ・熱中症に気をつけましょう。 室内にいて熱中症になることがあります。高齢者は暑さに 鈍感で暑い事に気がつかないこともあります。水分補給を こまめにしましょう。 冬の工夫 ・ 体調に変わりがなくても向かい風があると歩行時の息切れが強くなります。 ・ 冬は感染予防のためにできるだけ人ごみの中への外出を避けましょう。 ・ 服装で体温調節しましょう。 ・ 寒いところで長時間作業をすると、喘鳴が強くなります。寒いところでの長 時間の作業はやめましょう。 ・湿度について かぜのウイルスやインフルエンザのウイルスは湿度が高いと弱くなります。 またのどが乾燥すると粘膜の防御能力も下がります。 冬は乾燥しやすいため、湿度を 50％～60％の適正に保つよう加湿器を使い ましょう。 3. 薬は指示どおり飲みましょう 定期的に薬を飲む目的は、息切れなどの症状を和らげることだけではありま せん。定期的に薬を飲むことで、急な増悪を予防する効果もあります。 薬剤師さんが教えてくれたとおりに飲みましょう。 【急な増悪への早期対応】 1. 体調変化の早期発見、治療の早期開始 体調や体の変化に早く気づき、アクションプラン(急性増悪時の行動計画)を実践 できるようにしましょう。そのためにはまず、自分自身の体を知ることが大切 です。 注意すべき症状 息切れの増強 同じ動作をしても息切れがいつもより強い。 ヒューヒューという喘鳴(ぜんめい)が聞こえる。 唇の色が悪い。 COPD 患者さんの安静時の息切れは注意信号です 咳の増加 ・ 咳の増加 いつもよりも回数が多い。激しい咳が出る。 痰の増加・色が変化 いつもより痰が多い。痰の切れが悪い。 痰の色が黄色や緑色に変化した。 発熱 いつもより体温が高い。 微熱でも痰が増えた、息切れが強くなった・ など他の症状も悪化している。 食欲がない、体がだるい 急に食欲が落ちた。 食べる気がしない。体が重くてだるい。 急な体重増加やむくみ 急に体重が増えた すねを指で押すと跡が残る。 いつもはいている靴がきつい。 顔がむくんでいる。 胸痛 急に胸が痛い。息を吸うと痛みが強くなる。 痛みと同時に息切れも強くなった. （肺炎・胸膜炎・気胸などの可能性あり） 眠気・頭痛 いつもより頭がボーとする。手が震える。 頭痛がする。 （二酸化炭素の上昇の可能性あり） 動悸 動悸がする。安静時の脈拍数が増えた。 脈が不規則。 アクションプラン ・ ボルグスケールが、5～6 になった場合 ・ 心拍数がいつもより 10 回以上増えた場合 ・ 呼吸数が 30 回以上になった場合 ・ 血圧が収縮期血圧(上の血圧)がいつもより 20 以上低い、 又は拡張期血圧が(下の血圧)が 100 以上になった時 ・ SPO2 の測定値が 92％以下となった場合 ・ 発熱した時 ・ 体調の変化を感じたら どれか一つでも当てはまったら、 昼間なら病院受診、夜間は電話で相談しましょう！ 様のアクションプラン ・ ボルグスケールが、 ・ 心拍数がいつもより ・ 呼吸数が ～ になった場合 回以上増えた場合 回以上になった場合 ・ 血圧が収縮期血圧(上の血圧)が 又は拡張期血圧が(下の血圧)が ・ SPO2 の測定値が ・ 熱が 以上になった時 ％以下となった場合 ℃以上の時 ・ 体調の変化を感じたら どれか一つでも当てはまったら、 昼間なら病院受診、夜間は電話で相談しましょう！ 参考文献 日本呼吸ｹｱ・ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ学会、日本呼吸器学会、日本ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ医学会、日本 理学療法士協会、呼吸ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝﾏﾆｭｱﾙ-患者教育の考え方と実践-、照林社、東 京、2007 福地義之助、植木純、呼吸を楽にして健康増進-呼吸のｾﾙﾌﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄ-照林社、2011 文責 飯島芳枝・都 勢津子 2013.3.4 ✺息切れとの付き合い方 ポイント： 1. どんな動作が息切れを起こしやすいか知りましょう。 2. 息切れの強さを自分でも表現できるようになりましょう。 3. どうすれば楽にできるかを知りましょう。 4. もし息苦しくなってしまったら？ 1. どんな動作が息切れを起こしやすいの？ 日常生活で行う動作には息切れを起こしやすいものがあります。主なものとし ては、 ① 坂道や階段を歩く これらは身体にかかる負担が大きく、 息切れを起こしやすくなります。 ② 両腕を持ち挙げて行う動作 例）両手での洗髪、洗濯物を上に干す これらは肩や首、胸などの呼吸に働く筋肉 を緊張させてしまいます。 ③ 腕の反復動作 例）歯磨き、体を洗う、拭き掃除、掃除機がけ これらは②のように筋肉を緊張させるほか、ゴシゴシと 拭く動作は反復運動になるので呼吸のリズムを乱します。 ④ お腹を圧迫するような動作 例）座ったまま靴や靴下を履く、足の爪を切る これらの動作はお腹を圧迫しますので、息を十分 に吸うことが難しくなります。 ⑤ 息を止める動作 例）連続した会話、食物の飲み込み、排便時の いきみは一時的に息を止めるので、呼吸が乱れ やすくなります。息こらえをせず適時呼吸を整えまし ょう。 2. 息切れの強さの表現方法 息切れの強さを言葉だけで他人に伝えるのは人によって差があり、また後で 振り返ってみても曖昧なものになりがちです。そこで呼吸リハビリテーション ではご自分で表現できる指標として①修正 Borg（ボルグ）スケールや②視覚的 アナログスケールといったものを使います。ぜひこれらを使いこなして日々の 記録にも役立てましょう。 ① 修正ボルグスケール（修正 Borg スケール） 下の表に従って自分の息切れの程度を０の「何も感じない」から 10 の「非 常に強い」の 10 段階で表します。 0 何も感じない 0.5 非常に弱い 1 やや弱い 2 弱い 3 ちょうど良い（楽である） 4 ややきつい 5 きつい（強い） 常に記録をつけておけば、 いつもとどれくらい違う かわかりやすいですね。 6 7 かなりきつい 8 9 10 非常にきつい ×× 最大 ② 視覚的アナログスケール（VAS：Visual Analog Scale） 10cm の直線の左端を「息切れなし」、右端を「最大の息切れ」とし、息切れ の程度として合う位置に印をつけます。 息切れなし 最大の息切れ やってみよう！ ちなみに……。 今の調子はどうですか？①や②を使って教えてください。 3. 息切れを軽くする方法 息切れを起きにくくするために、まずは動作の際に基本となる呼吸方法を覚 えましょう ① リラックスし胸の下からお腹の部分を意識して呼吸する（腹式呼吸）。 ② 十分に息をはく方を意識して口すぼめ呼吸を行う。 ③ 呼吸のリズムと動作のリズムを合わせる。 ④ 息ごらえをしない。 やってみよう！ ＊口すぼめ呼吸とは？ 口をすぼめてゆっくり息を吐くことで圧を高めて、空気の通り道（気道） を奥の細いところまで開いた状態に保ち、空気の出入り（換気）をしやすくし ます。これによって「はき残し」を減らすことができます。 ©TERUMO CORPORATION では実際の日常生活動作での息切れを軽くする方法を見てみましょう。ここに 挙げるものはほんの一部ですので、よりご自分に合った効率的な方法を医療ス タッフと一緒に見つけましょう。 a. 歩くとき ① 口すぼめ呼吸と腹式呼吸で行いましょう。 ② 呼吸のリズムと歩くリズムを合わせましょう。 まず息を吸う ＊息を吸う時に 2 歩、吐く時に 4 歩など呼吸に合わせることを意識 して行いましょう。 b．階段の昇り降り 歩行と同様ですが、息切れが強い場合はいったん立ち止まって息を吸い、 吐くときに昇降しましょう。 まず息を吸う c．椅子からの立ち上がり 立ち上がるタイミングを合わせて、息を 吐きながら立ち上がりましょう。 d．入浴 入浴は複雑で非常に身体に負担のかかる活動です。 ① 服を脱ぐ 手順のどこで酸素が ② 浴室への移動する 下がりやすいか知っ ておきましょう。 ③ 身体を洗う ④ 髪を洗う ⑤ 浴槽につかる ⑥ 浴室から出る ⑦ 身体を拭く ⑧ 服を着る というように１つ１つの動作で区切って、一度呼吸を整えてから次の動作 に移りましょう。面倒なようですが、結果的に息切れを抑えることができ ます。 前かがみにならないようにしましょう！ 呼吸の邪魔にならないよう ①高めの椅子を使う。 ②上半身を起こす。 ③シャワーは壁掛けに。 ④腕を挙げすぎない。 ⑤激しく腕を動かさない。 ⑥身体を傾ける時は横に。 ＊シャンプーハットの利用も有効です。 タオルは長いものを使いましょう！ ＊背中や足を洗うときはタオルを 長くし、腕の動きを少なくして呼 吸運動への影響を少なくしましょ う。 もちろん環境の整備も重要となります。 ① 脱衣所に休憩や着替えをするための椅子を置きましょう。 ② 浴室内にも座面の高い椅子を置きましょう。 ③ 浴室から出たらまず椅子に座って休憩してから拭きましょう。 ＊湯冷めをしないように脱衣所の暖房を利用しましょう。 お風呂でも酸素を使用しましょう！！ 入浴時、カニューレをつけて入浴する煩わしさから、在宅酸素療 法を使わない患者さんも見受けられますが、これは誤りですのでやめましょ う。酸素を使用し、時間がかかってもゆっくり着実に行うほうが結果的に入 浴後の息切れや疲労は軽く済みます。 e. その他の活動、家事動作 その他の動作でも①ゆっくり行う、②途中で適切な休憩をとる、③方法を工 夫する、④呼吸に合わせながら行う、⑤環境を変えるといったポイント中心に 行っていきます。 歯磨き、食事は肘をついて 一見、行儀は悪く見えますが、肘を固定す ることで腕の動きが抑えられ、呼吸の乱れが 少なくなります。 家事も省エネで！！ 前かがみにならない姿勢で、作業す る高さも楽な位置で行いましょう。 4. もし息苦しくなってしまったら？ 日常生活の中で息切れが強くなったときは、落ち着いて呼吸を整え、息切れ 状態からスムーズに回復することが大切です。息切れが起こったら、 ①呼吸を楽にする体勢をとる ②筋肉をリラックスさせる ③腹式呼吸や口すぼめ呼吸などの呼吸法を使って呼吸を整える a．ベッド上では少し上半身を起こした姿勢で横になって呼吸を整えます。 b．座っているときはテーブルにクッションなどを置き、もたれかかって呼吸を 整えます。 やってみよう！ ＊テーブルに肘を着いたり、両膝に手をつくだけでも肩にかかる 重さが軽減され呼吸しやすくなります。リラックスした状態で口 すぼめ呼吸と腹式呼吸をゆっくりと行います。 やってみよう！ 痰がうまく出ない時は ① 横向き（ややうつ伏せ）の姿勢をとります。＊下図↓ ② 腹式呼吸で呼吸を整えます。 ③ 深呼吸を３～４回繰り返します。 ④ 息をしっかり吸います。 ⑤ 吐き出すときに素早く「ハッーーー！！」と声を出します。 ⑥ 上記の②～⑤を繰り返し、吐き出せるところまで痰が移動したら咳払い で痰を出します。 ＊場合によっては時間がかかりますので無理をせず行ってください。 ハッーーー！！ ＊ 毎日の療養日誌をつけて、通常の息切れと比べて強い息切れが続く場合はア クションプラン（「急な増悪を早期発見、普段からの健康管理で進行予防」 を参照）に従い、必要であれば早めに病院へ連絡、もしくは救急（119）へ 連絡してください。 ＊ 酸素ボンベを使用している方は、酸素の残量が十分あるか、きちんと接続さ れているかも確認しておきましょう。 ＜文責：西岡 清隆（作業療法士）＞ ≪参考文献≫ 日本呼吸ケア・リハビリテーション学会，日本呼吸器学会，日本リハビリテー ション医学会，日本理学療法士協会．呼吸リハビリテーションマニュアル－患 者教育の考え方と実践－．照林社，東京，2007 日本呼吸管理学会，日本呼吸器学会，日本理学療法士協会．呼吸リハビリテー ションマニュアル－運動療法－．照林社，東京，2005 高橋仁美，宮川哲夫，塩谷隆信：動画でわかる 呼吸リハビリテーション第３ 版．中山書店，東京，2012 落合慈之，影山博之：呼吸器疾患ビジュアルブック．学研メディカル秀潤社， 東京，2011 ✺運動の短期的・長期的目標 ポイント： 1. 短期的目標：まずは、運動の意義・目的・効果について知りましょう 2. 長期的目標：日々の生活が、どう変化したかを見付けましょう いつま でする 毎日運動を継続することは、難しいです。 の？？ 単に「運動をしましょう」と言われても どんな運動 「どのくらいすればいいの？」 するの？？ 「いつまですればいいの？」と疑問に思ったり 「果てしない努力が必要なのか…」と不安に思われることもあるのではないか と思います。まずは、運動を行う目的や効果などを知っていきましょう。 １．運動の意義・目的 「動くとしんどいから…」と、活動量が減ってはいませんか？ 労作による息切れなどが原因で活動量が減ると、運動能力や筋力の低下。つま り「運動不足」を引き起こします。この運動不足が、症状の増悪や活動量低下 の大きな原因になっています。そのため、根本的な解決方法は運動以外にはな いのです。 運動の効果 運動は １日 20～30 分 週に３～５回 ８週間以上継続して行う事が効果的と されています。運動を途中で止めてしまうと、それまでの効果はなくなってし まいます。効果がでるまで一定の期間が必要ですが、継続して行っていきまし ょう。 ２．生活動作の中で、どんな時に｢しんどい･･･｣と感じますか？ 先程説明をした様に、｢動くとしんどいから･･･｣と活動量が減ってしまうと、 運動不足をまねき、余計に息苦しさが増してしまいます。それは、動作に必要 な筋力や運動能力の低下が息切れ増悪の原因となっているからです。 まずは、現在の生活動作で息切れを感じることや、どの程度しんどいのかを記 録していきましょう。 例えば･･･ ・どんな時？ 運動療法 ・どんな時？ 呼吸体操を８週 散歩 修正 Borg：７ お風呂 修正 Borg：８ 間以上継続して 散歩 修正 Borg：６ 行った場合･･･ お風呂 修正 Borg：７ このように、修正 Borg スケールを使用することで、息苦しさを数字で表し、運 動前と運動後の息苦しさを比較しやすく、効果を実感しやすくなります。 運動中の息苦しさばかりに目を向けず、日々の変化を実感しながら、運動を継 続して行っていきましょう。 ✺肺の構造と疾患 ポイント： １．肺と心臓との関係を知りましょう。 ２．呼吸するときの胸の動きを知りましょう。 ３．呼吸器の病気になるとどうなるの？ １．肺と心臓との関係 私たちが呼吸しているとき、肺では酸素と二酸化炭素を交換しています。こ れを「換気」といいます。 心臓（右心室）から出た血液は肺を通り、ここで二酸化炭素と酸素を交換し、 心臓（左心房）に戻ってきます。これを「肺循環」と言います。 そして心臓（左心室）から全身を循環して酸素を消費し、代わりに不要な二 酸化炭素を集めて、心臓（右心房）に戻ります。これを「体循環」と言います。 肺循環 体循環 呼吸器の病気が進行すると… 肺での血液の流れが滞って、肺高血圧となり、肺に血液と押し出している ２．呼吸するときの胸の動きを知りましょう。 心臓（右心室）に大きな負担がかかります。進行すると「肺性心」とよば れ、心不全をおこして死に至る可能性が非常に高くなります（5 年生存率 ３０％） 肺はいわば風船のようなもので、自ら膨らんだり縮んだりしているわけでは ありません。呼吸は下の図のように①横隔膜が上下したり、②胸部が広がった り縮んだりすることで機能しています。一般的に①を「腹式呼吸」、②を「胸式 呼吸」といいます。 吸う時 吐く時 実際にご自分の胸やお腹に手を当てて動きを感じてみましょう。 ですから胸やお腹、首～肩の柔軟性や筋力が不足していると呼吸の効率は下が ってしまいます。ストレッチやリラクセーションを行ってこれらの筋肉が働き やすい状態にしておきましょう。⇒呼吸体操をやってみましょう！ ３．呼吸器の病気になるとどうなるの？ a.活動できる量や時間が減ってしまいます。 慢性呼吸器疾患、特に COPD と呼ばれる病気では運動できる耐久力が少なくな ってしまいます。この原因として、 ① 肺～口の空気の通りが悪くなる ② 全身の筋肉が劣ろえ、疲れやすくなる ③ 心臓に負担がかかる ④ 動くことに不安が強くなる これらのことが挙げられます。 特に運動や労作の際、息が荒くなります。息が荒くなるにつれて息を吐く時 間が維持できなくなると、通常吐き出されるはずの息が肺に吐ききれずに残っ て、さらに息苦しくなります。（これを「動的過膨張」といいます。） 運動や労作時には息を吸うよりも吐く方に十分な時間をかけることが重要と なります。 また動くことがつらくなると、何をするにもおっくうになりますよね。こう して活動量が下がると、ますます上記の①～④の原因が悪循環を起こして耐久 性が落ちてしまいます。 そうならないように 一緒にリハビリを頑張 りましょう！！ b.症状は全身に影響します。 慢性呼吸器疾患は全身性の病気ととらえて体力の増進や栄養管理などを含め た自己管理を行うことが重要です。 特に COPD の場合、肺から始まった炎症が肺のみならず全身の炎症を引き起 こす可能性があります。 ホントに怖い併存症 抑うつ 脳卒中 心筋梗塞 栄養障害 逆流性食 道炎 胃十二指腸 潰瘍 骨粗しょう症 筋力低下 全身に目を向け、生活改善や体力増進に努めましょう。 ｃ.自分の病気のタイプを知りましょう。 呼吸リハビリテーションの主な対象は慢性閉塞性肺疾患（COPD）、気管支喘 息、間質性肺炎気管支拡張症、肺結核後遺症、肺がん等になります。 これらは主に３つに分類されます。自分の病気がどのタイプであるかを知るこ とが大切です。 ① 息を吐きにくくなるタイプ 「閉塞性換気障害」といいます。（1 秒率が 70％未満） 主な疾患：COPD、気管支喘息 気道が狭くなって息を吐き出しにくくなる病態で、いわゆる「吐き残し」が 増加して呼吸が苦しくなります。 ⇒運動時には息を吐くことを意識して行う必要があります。 ② 取り込める空気の量が減るタイプ 拘束性換気障害といいます。（対標準肺活量が 80%未満） 主な疾患：間質性肺炎、肺結核後遺症、肺がん 肺そのものや周りの構造、あるいは神経や筋肉の病気によって、肺が膨らみ にくくなったり、取り込める空気の量が減った状態で、それによって肺活量が 低下します。 ⇒運動時に酸素低下に気付きにくくなるので、注意が必要です。 ③ ①と②のどちらもあてはまるタイプ 混合型換気障害といいます。（1 秒率、対標準肺活量どちらも低下） 上記①、②の症状が混在する状態です。 ＊1 秒率とは？ 肺機能検査（スパイロメトリー）において努力呼気（最大限に息を吐いた 時）のうち、始めの 1 秒間で吐き出すことのできる割合。 ＊対標準肺活量とは？ 性別、年齢、身長から求めた標準値（予測肺活量）に対する割合。 男性：予測肺活量（ℓ） = 0.045×身長(cm)－0.023×年齢－2.258 女性：予測肺活量（ℓ） = 0.032×身長(cm)－0.018×年齢－1.178 例）60 歳男性、身長 160cm なら 3.56ℓ 100％ 70％ 拘束性換気障害 正 常 混合性換気障害 閉 塞 性 換 気 障 害 1 秒率 0％ 80％ 100％ 対標準肺活量 参考文献 日本呼吸ケア・リハビリテーション学会，日本呼吸器学会，日本リハビリテー ション医学会，日本理学療法士協会．呼吸リハビリテーションマニュアル－患 者教育の考え方と実践－．照林社，東京，2007 日本呼吸管理学会，日本呼吸器学会，日本理学療法士協会．呼吸リハビリテー ションマニュアル－運動療法－．照林社，東京，2005 高橋仁美，宮川哲夫，塩谷隆信：動画でわかる 版．中山書店，東京，2012 呼吸リハビリテーション第３ 落合慈之，影山博之：呼吸器疾患ビジュアルブック．学研メディカル秀潤社， 東京，2011
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