様式第１号の３常務理事理事事務長担当者保険証発行年月日年　月日国民健康保険被保険者資格取得届国民健康保険被保険者資格取得届【第２種組合員（従業員第２種組合員（従業員）・家族）・家族】被保険者証番号宮医 A 又は組合員証番号資格取得年月日平成　年　月　日（医師国保加入年月日） ※今回取得する方の年月日適用除外承認申請書 (厚生年金に加入する方）必要　・　不要事業所形態勤務先名称法人　・　個人〒第２種組合員現住所 ― ― ― ― 同一住所の世帯全員分の住民票謄本を必ず添付 ※2 第2種組合員性別との続柄今回加入する方の氏名 ― 携帯 ※1 添付書類印第２種組合員氏名 TEL ※3 職業生年月日（具体的に）勤務形態資格取得の理由 ▼従業員（本人）は１に記入願います（ﾌﾘｶﾞﾅ）男第2種組合員従業員 1 昭・平 (　才） 1．常　勤女年月日 3．その他男昭・平 (　才） 1．常　勤・ 2．非常勤 ▼ご家族の方は２または３に記入願います（ﾌﾘｶﾞﾅ） 2 該当する項目を○ で囲んでください 1．社保離脱（協会けんぽ・共済・健保組合等離脱） 2．出　生・ 2．非常勤女年月日 3．無男昭・平 (　才） 1．常　勤 3．生活保護廃止 4．医師国保離脱 5．その他（市町村国保等離脱）チェック印を記入ください 3 ・女 ※加入前の保険の種類 2．非常勤 3．無年月日 ◆ 第２種組合員（従業員）以外で、住民票上同一住所・同一世帯の方が加入している健康保険の種類（□の中に✓を記入願います）社会保険（協会けんぽ・共済・健保組合等）市町村国保国保組合（医師・歯科・建設等）一人世帯後期 ※ 同一世帯に市町村国保加入者がいる場合、従業員の家族としての加入が優先します上記のとおり、右記の事項を承諾した上で、必要書類を添えて届けます。 ≪約諾事項≫ 平成　年　月　日（記入日）〒１．当該取得者にかかる保険料の納付について責務を負うこと。－事業所住所１．被保険者証の不正使用に基づく返還金の納付について責務を負うこと。第１種組合員 (事業主）印ＴＥＬ　―　―　注意１ ※ 同一住所、同一世帯の世帯全員分の全項目が記載されている住民票（直近３ヵ月以内発行）を添付してください。２ ※ 続柄の欄は妻、長男、長女等を記入してください。３ ※ 職業欄は具体的に職種、学生等を記入してください。職業に就いていない場合は無職と記入してください。第一種組合員（医師）の保険証番号又は組合員証番号を記入してください太枠の中のみ記入してください（事実発生の日から14日以内に提出願います。）（ﾌﾘｶﾞﾅ） ☑ 組合受付１．資格喪失後の被保険者証の返還について責務を負うこと。（市外局番を記入してください）１．自家診療該当の医療費は請求しないこと。宮城県医師国民健康保険組合理事長　様〔支部記入欄〕（　）支部長支部受付年月日台帳整理台帳整理後の被保険者数（人）区分㊞㊞年　月　日組合員備　考家族第1種第２種〔医師国保組合記入欄〕保険料〔医療〕月分円〔介護〕月分円〔支援〕月分〔合計〕円 ※ 当組合は、届出によって収集した個人情報について、個人情報保護方針、条例等に沿って適切に扱うものとします。月分円月調整 ※DL 宮城県医師国民健康保険組合