ミシガン大学日本家庭健康プログラム 問診票（学童 13‐1８歳用） UMHS JFHP JFHPHealth Questionnaire (Ages 13 – 18) 氏名(Name)： 診察券番号(Reg.#)： 年齢(Age)： 記入日(Date)： 男(M) 女(F) お子様の健康に関し、以下の質問事項にお答えください｡ 問診表を全て記入するのに約1５-2０分かかりますので、必ず自宅で記入してからお持ちください｡ 予防接種の記録のコピーを必ずこの問診表に添付してください。 Please answer the following health questions for your child. It will take you approximately 15-20 minutes to complete this form, so please complete it at home. Please attach your child’s immunization records. 現在、お子様のことで健康上心配な点がありますか。具体的に記入して下さい。 Do you have any current health concerns for your child? Please explain. アメリカに来てどのくらいになりますか。How long in the US? 年Yr(s) ヵ月Mo(s) 今後、何年間滞在の予定ですか。How long do you plan on staying in the US? 年Yr(s) ヵ月Mo(s) ＿＿＿永住permanent resident アメリカの生活に慣れましたか。Is your child feeling adjusted to life in the US? は い Yes これまでに外国で生活をされたことがありますか。 Have you ever lived in a foreign country? い い えNo いい え No は い Yes -国名、期間 what countries, when? ご 家 族 の 構 成 に つ い て Family Members 名前 Name 続柄 Relation to child 年齢Age 家族は、全員一緒に住んでいますか。Is everyone living together? 1 仕事・学校 は い Yes Occupation い い え No 病 歴 Personal/Family History 該当するもの全てに印を付け、右端の欄に具体的に説明して下さい｡ Please mark the following conditions that apply to your child and explain. 本 人 self 兄弟 sib’s 母 mom 花粉症、アレルギー Hay Fever, Pollen allergy 喘息Asthma 行動障害Behavior Problems 血液疾患（貧血、白血病、血友病） Blood problems (Anemia, leukemia, hemophilia) 血栓症、静脈炎 Blood clots/Phlebitis 関 節 炎 、 関 節 疾 患 Arthritis/Joint Disease 悪性腫瘍（がん）Cancer 精神的障害、うつ病 Mental trouble/Depression 糖尿病 Sugar diabetes アルコール中毒、薬物乱用（麻薬） Alcoholism or Substance Abuse 精神的虐待 Emotional Abuse 身体的虐待 Physical Abuse 性的虐待 Sexual Abuse 胃腸病 Stomach, bowel, etc. 視力障害 Vision problem 聴覚障害Hearing loss 心臓病 Heart disease 心雑音 Heart murmur 2 父 dad 父方 祖父 母 PGP 母方 祖父 母 MGP 年齢など具体的に記入して 下さい｡please explain 脳卒中 Stroke 本 人 self 兄弟 sib’s 母 mom 父 dad 父方 祖父 母 PGP 母方 祖父 母 MGP 高血圧 High blood pressure 低血圧 Low blood pressure 高コレステロール High cholesterol 腎盂腎炎、膀胱炎 Kidney, Bladder infection 肺の病気 Lung Disease 肝臓病、黄疸、肝炎 Liver disease, Jaundice, Hepatitis 甲状腺疾患 Thyroid gland trouble けいれん、てんかん Seizures, Fits, Epilepsy 片頭痛 Migraine headaches リウマチ熱 Rheumatic fever 結核 Tuberculosis 性病 STD’s 自動車事故 Motor vehicle accident 重度の外傷 Serious injury その他Others（具体的に）Specify （ ） 今までに受けた手術、外科的処置、輸血歴、入院歴を記入して下さい。 Please list any operations, surgical procedures, blood transfusions, and hospitalizations. 3 年齢など具体的に記入して 下さい｡please explain 薬 品 Medication 現在服用している薬があれば記入して下さい。Please list all current medications. 漢方薬やビタミン剤を飲んでいますか。 Are you using any herbal treatments or vitamin supplements? い い えNo は い Yes い い え No は い Yes い い え No は い Yes ‐具体的にPlease explain アレルギーについて Allergies お薬にアレルギーはありますか。Are you allergic to any medications? はいの場合：薬品名 If yes, please specify drug(s) アレルギー症状 type of reaction 食べ物のアレルギーはありますか？ Food allergies? はいの場合：食物名 If yes, please specify food(s) アレルギー症状 type of reaction 予 防 接 種 歴 Immunization 予 防 接 種 の 記 録 の コ ピ ー を 添 付 し て く だ さ い 。 Please attach a copy of your child’s immunization record. 健 康 習 慣 Health Habits 食 事 Nutrition： 食事Meals： 1日＿＿＿＿回times/day おやつSnacks＿＿＿＿＿回 times/day 蛋白質、野菜、果物は、十分とれていますか？ Sufficient intake of protein, vegetables, and fruit? はい Yes い い え No ‐いいえの場合、具体的にIf no, please explain カフェインを含む飲物（コーヒー、紅茶、日本茶、チョコレート飲料、炭酸飲料など）は、 １日何杯飲みますか？ Caffeinated drinks per day? 4 ＿＿杯cups/glasses per day 排 泄Elimination： いい え No 排尿、排便に問題はありますか？ Does your child have any problem with elimination? は い Yes はいの場合具体的に記入してください。If yes, please explain 睡 眠 Sleeping： 安 全 に つ い て Safety: 夜間：＿＿＿時o’clock から to 車に乗る時は、シートベルトを着用していますか。 Do you wear a seatbelt or use a car seat? No 時o’clock は い Yes いいえ 自転車やローラーブレードで遊ぶ時は、ヘルメットを着用していますか？ Do you wear a helmet for bike riding/rollerblading? は い Yes いいえ 煙探知機は、家に設置されていますか？ No Do you have smoke detectors installed at home? は い Yes いいえ 一酸化炭素検知機は、家に設置されていますか？ No Do you have carbon monoxide detectors installed at home? は い Yes いいえ 消火器は、家に設置されていますか？ No Do you have fire extinguishers at home? は い Yes いいえ 家庭内で、火事の時の非難経路について話し合いはされていますか？ Do you have a fire escape plan? は い Yes いいえ お子様は、緊急時の連絡の仕方を知っていますか？ Does your child know emergency phone numbers? いいえ No No は い Yes No 薬、ビタミン剤、洗剤、薬品等は、子供の手の届かない所、鍵のかかる所に保管されていますか？ Do you keep all medicines, vitamins, cleaning fluids, and gardening chemicals locked away or disposed of safely? は い Yes いいえ 5 No Poison Control（中毒情報センター）の電話番号 1-800-222-1222は、電話の近くにリストしてあ りますか？ Is the phone number for the Poison Control Center listed near all phones? は い Yes いいえ No 歯 の 健 康 に つ い て Dental Screening : 家庭で使用している飲料水は次のどれですか？ 水道水 井戸水 ボトル 水 Which type of water does your child drink? tap water well water bottled water 水 道 水 の 中 に は 十 分 な フ ッ 素 が 含 ま れ て い ま す が 、井 戸 水 や ボ ト ル 水 に は 含 ま れ て い ま せん｡ フッ素入りの水を飲んでいない場合は、フッ素のサプリメントが必要になりま す。 Your child may need fluoride if he is not drinking tap water or if your water supply does not have fluoride added to it. 歯磨きは１日何回しますか？ How often do you brush your child’s teeth? 歯科検診は、どのくらいの頻度で受けていますか？ How often do you have a dental check-up? __________回times/day 年に__________回times/year 歯 科 検 診 、 ク リ ー ニ ン グ は 、 年 に 2回 お 勧 め し ま す 。 We recommend a dental check-up twice a year. そ の 他 other： テレビやコンピューター、ゲームなどは、1日何時間使用しますか？ How many hours does your child watch TV or use a computer per day? ( )時間hrs テ レ ビ を 見 る 時 間 は 、 1日 1-2時 間 程 度 に と ど め て く だ さ い ｡ 子 供 の 見 る テ レ ビ 番 組 は 、 親が 選択してあげてください｡ 時には、子供と一緒にテレビを見るようにし、内 容を子供と話し合ってみましょう｡ 乱暴な内容の番組はさけましょう。テレビを子供 部 屋 に 置 く の は お 勧 め し ま せ ん 。 Limit TV and electronic game time to a total of 1-2 hrs per day. Carefully select the TV programs that you allow your child to view. Be sure to watch some of the programs with your child and discuss the show. Avoid watching any programs that contains violence. Do not put a TV in your child’s bedroom. 定期的に行う運動や好きなスポーツはなんですか？ What kind of sports does your child participate in or have interest in? _____________________________ 家族で喫煙する人はいますか？ Does anyone in your household smoke? い い え No お子様の成長、発達に関して心配なことはありますか？ は い Yes 6 は い 、誰 で す か Yes, who_____________ い い え No Any concerns about your child’s growth and development? はいの場合具体的に記入してください。 If yes, please explain 学校のことで心配なことはありますか？ Any problems with school? い い え No は い Yes はいの場合具体的に記入してください。 If yes, please explain. 通常の１日の生活を簡単に記入ください｡ 12am Please write down your child’s daily routine. 6am 12pm 6pm JFHP 9/04 今現在、以下の症状でお子様に該当するものがあれば丸をつけてください。 Does your child currently have any of the following symptoms? Please circle all that apply. 全身状態 General 症状：Review of Systems 発熱fever 元気がない decrease in activity level 食欲がないloss of appetite 特に無し None 頭部外傷 injury 頭頚部 Head 目 Eye 頭痛headache 耳 Ear 聴力に心配がある difficulty hearing 耳だれ discharge 鼻 Nose 口・喉 Mouth/throat： 鼻水runny nose 喉の痛みsore throat 歯の心配dental defect 物を飲み込むのに問題があるdifficulty swallowing 特に無し None 特に無し None 肺 Lung 息切れshortness of breath 咳coughing 胸の痛みchest pain 喘鳴（呼吸をする時にヒューヒュー音がする）wheezing 特に無し None 心臓 Heart 顔色が悪い pale 手足の色が悪いcyanosis 胸（心臓のあたり）の痛みchest pain 足のむくみswelling on legs 失神faint 特に無し None 視力に心配があるvisual change 斜視cross-eyed 目が赤いredness まぶたの腫れpuffiness 耳の痛みpain 鼻づまりnasal congestion 7 目やにdischarge 鼻血 nose bleed 特に無し None 特に無し None 特に無し None 消化器系 Gastrointestinal 腹痛 abdominal pain 吐き気nausea 嘔吐vomiting 痢diarrhea 便秘constipation お腹の張りdistention 便に血液が混じるblood in stool 泌尿器系 Genitourinary 排尿時の痛みpainful urination おねしょbed-wetting 手足 Musculoskeletal 手足、指の奇形deformities 関節の痛みjoint pain 関節の腫れjoint swelling 歩いたり、手足を動かすのが困難difficulty in moving extremities or in walking 特に無し None 神経系 Neurologic めまいdizziness 手足の力が弱いweakness 手の震えhand shakiness けいれんseizures 発疹rash かゆみitching あざcolor change 内出血しやすい・出血しやすいeasy bruising/bleeding 特に無し None 気分にむらがある freq. mood change 神経質nervousness 緊張しやすいtension 気分の落ち込みfeeling down 夜眠れないinsomniat 特に無し None 皮膚 Skin 精神系 Psychiatric 下 尿に血液が混じるblood in urine おりものvaginal discharge 8 特に無し None 特に無し None 特に無し None
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