扶養対象者（今回扶養に入れたい人）：配偶者・実子・養子縁組した子・孫・父母・祖父母・曾祖父母扶養対象者とは同居していて家計も一緒ですか？ YES NO（別居）別居先で扶養対象者と同居している人（18歳以上）はいますか？扶養対象者に収入はありますか？ YES 年間収入130万円未満、かつ被保険者収入の1/2未満ですか？ YES 扶養対象者および同居者に収入はありますか？扶養対象者に収入はありますか？ YES NO 被扶養者の収入範囲を超えているため認定できません YES NO NO 年間収入130万円未満、かつ被保険者収入の1/2未満ですか？（60歳以上の方は180万円未満） YES その年収より多い額の送金をしていますか？（最低でも月5万円以上） YES NO NO 被扶養者の認定条件を満たしていない為認定はできません日産健保で定められた最低送金額（送金表参照）以上の送金をしていますか？扶養対象者の年間収入は130万円未満、かつ被保険者収入の 1/2未満ですか？（60歳以上の方は180万円未満）毎月10万円以上の送金をしていますか？ NO NO YES NO NO YES YES 日産健保で定められた最低送金額（送金表参照）以上の送金をしていますか？ YES NO YES NO 被扶養者の認定条件を満たしていない為認定はできません扶養申請が可能です。下表の番号内で該当する書類を揃えて人事ＳＣ、または各事業所健保担当者宛に送付ください。 ①共通書類 ③収入証明 ⑤該当書類 ①共通書類 ②無収入証明 ⑤該当書類 ①共通書類 ③収入証明 ④別世帯 ⑤該当書類 ①共通書類 ②無収入証明 ④別世帯 ⑤該当書類 ①共通書類 ③収入証明 ④別世帯 ⑤該当書類 ①共通書類 ②無収入証明 ④別世帯 ⑤該当書類扶養対象者の状況証明書類一覧　提出書類は、写し可健康保険被扶養者異動届（原本） ①共通書類（必須）扶養状況申告書（18歳以上）（原本）世帯全員の続柄記載のある住民票（同居の方）必ず提出する書類 ※ 当該ては当まするるもの方全がて提提出出しすてるく書ださ類い去年1年間無収入非課税証明書自営業を辞めた廃業届 1年以内に退職した退職証明書または、資格喪失証明書退職し、雇用保険の受給が終了した雇用保険受給資格者証の両面写し退職し、雇用保険の受給を延長する雇用保険受給延長証明書海外から帰国した（直近まで海外で収入証明がとれない）パスポートの写し（日本への入国日の分かるページの写し）パートやアルバイト等で働いている直近3ヶ月分の給与明細これから働き始める（直近3か月分の給与明細が揃わない）給与支払見込証明書または、雇用契約書（期間・賃金が明記されているもの）雇用形態が変わり収入が減った雇用契約書（期間・賃金が明記されているもの）または、直近3か月分の給与明細自営業、農業などの個人事業をしている確定申告書＋収支内訳書年金受給者（国民・厚生・基金・遺族・障害・恩給等）最新年度の年金裁定（改定・振込）通知書、恩給証書給与・年金以外に収入がある確定申告書＋収支内訳書 ④ 別世帯別居している手渡しによる送金は認定不可別居家族状況記入書＋直近3ヶ月分の送金証明（振込依頼書、現金書留控　等）＋戸籍謄本別居していて、かつ、別居先に18歳以上の同居者がいる別居家族状況記入書＋直近3ヶ月分の送金証明＋世帯全員の続柄記載のある住民票＋戸籍謄本＋同居者の収入証明（源泉徴収票または、確定申告書　等） ⑤ 申請理由結婚した婚姻日の分かる書類＋資格喪失証明書離婚した離婚日の分かる書類＋資格喪失証明書＋（子がいる場合は親権者および親権日の分かる書類）養子縁組した縁組日の分かる書類＋資格喪失証明書 ⑤ その他子を扶養する（配偶者が被扶養者でない場合）配偶者の収入証明（源泉徴収票または、確定申告書　等）収入限度額180万円の適用を受ける人 (60歳未満）障害年金を受給していること、及び年金受給額の分かる書類 ② 無収入の証明書類 ③ 収入の証明書類 ※上記以外に、別途書類提出を依頼する場合がございます。 ※国民健康保険加入者は資格喪失証明書は不要です。