様式第 1 号（第 7 条関係） 妊婦健康診査費助成申請書 長与町長 様 年 月 日 私は妊婦健康診査を委託医療機関で受診できなかったため、下記医療機関等で受診しました。その費 用について助成を申請します。 １．妊婦健康診査該当者 氏名 印 Ｓ．Ｈ 年 月 日生( 歳) 住所 長崎県西彼杵郡長与町 分娩予定日 Ｈ 年 月 日 連絡先(℡) － 帰省などで滞在先のある方（滞在期間 滞在先の電話番号 － ２．理由 帰省、仕事の都合、その他（ ３．妊婦健康診査を受診した医療機関等 住 所 医療機関名 担当医師等 連絡先(℡) － － （ ） 様方） ） － ４．妊婦健康診査の種類（○印を付ける） ○印 合計 回 数 週 数 上限額 第１回 妊娠 ８週前後 6,300 円 第2回 妊娠 12 週前後 15,000 円 第3回 妊娠 16 週前後 5,000 円 第4回 妊娠 20 週前後 9,000 円 第5回 妊娠 24 週前後 9,000 円 第6回 妊娠 26 週前後 5,000 円 第7回 妊娠 28 週前後 5,000 円 第8回 妊娠 30 週前後 11,700 円 第9回 妊娠 32 週前後 5,000 円 第 10 回 妊娠 34 週前後 5,000 円 第 11 回 妊娠 36 週前後 9,000 円 第 12 回 妊娠 37 週前後 5,000 円 第 13 回 妊娠 38 週前後 5,000 円 第 14 回 妊娠 39 週前後 5,000 円 円 支払額 （ ※ 記入しないで下さい）
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