（はじめての妊娠コース・はじめてのきょうだいクラス）氏名職業住所

（はじめての妊娠コース　・　はじめてのきょうだいクラス）
※どちらかあてはまる方に○をつけて下さい。
平成　年　月　日
ふりがな
氏名
生年月日
Ｓ･H
｡
（
｡
歳）
職業
小山市
住所
電話番号
分娩予定日
平成
年
月
日予定
妊娠週数
週（母親学級の初参加日で計算して下さい）
妊娠回数
回目（初めての方は1回目になります）
●現在心配なこと、聞きたいことはありますか？
Ａ．ない
Ｂ．ある　→　①身体や体のこと
②食事のこと
③生活のこと
④その他
※こちらの用紙を印刷し、初回参加時に提出して下さい
申し込み・問い合わせ先　小山市健康増進課　母子健康係　℡　０２８５－２２－９５２７

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