2015年度（平成27年度） 1．募集人員・入試スケジュール …………… 1 2．出願資格 ………………………………… 2 AO 入学者選抜……………………………… 3 一般入学者選抜 ビジネスマネジメント学群 アビエーションマネジメント学類 編入学者選抜 ……………………………… 13 1． インターネット出願の流れ ……………… 16 2．一般入学者選抜・大学センター試験利用 入学者選抜・編入学者選抜出願書類 ･････ 17 1．出願上の注意 …………………………… 18 2．二次審査の費用について ……………… 18 3．受験票・受験番号 ……………………… 19 ■大学入試センター試験利用入学者選抜 5．受験生の宿泊施設 ……………………… 20 ■編入学者選抜 1．合否案内 ………………………………… 21 4．試験当日の注意 ………………………… 19 2．入学手続等 ……………………………… 21 3．学納金 …………………………………… 22 2．学生寮（全寮制） ………………………… 23 3．個人情報の取り扱いについて…………… 24 4．航空身体検査 指定機関一覧 …………… 25 入学志願者調書／自己申告書／志願者評価書／ 活動報告書／健康調査票／健康状態申告書／ 経費支弁を立証する証明書／ ・入学志願票記入の留意点（記入例） 桜美林大学 〈挟み込み〉 志願票 1 部／出願用封筒 2 部 出願様式編 〈出願様式編〉 編入 奨学金制度等・学生寮 1．奨学金制度等 …………………………… 23 センター 合否案内・入学手続 ■一般入学者選抜 一般 全選抜共通 ■AO入学者選抜（専願・併願） 大学入試センター試験利用入学者選抜 …… 10 AO 出願方法 フライト・オペレーション （パイロット養成） コース …………………………… 8 入試概要 学生募集要項 桜美林学園のミッション（使命） 桜美林学園の使命は、キリスト教主義に基づく人間教育を通して、神、人間及び社会のために貢献する人間を育成 することである。それは、どのような環境の中にあっても、常に未来に希望を持ち、他者の痛みを理解できる人間 でなければならない。また、現代社会の多様な価値観に対応でき且つ創造力と判断力に富んだ人間を育てることで ある。 桜美林大学の教育目標 桜美林大学学則第１条 桜美林大学は、キリスト教精神に基づいて、教養豊かな識見の高い国際的人材を育成することを基礎とし、教育基 本法及び学校教育法の定めるところに従い、深く専門学芸の研究と教育を行うことを目的とする。 各学群の養成する人材等 桜美林大学学則第 3 条の 2 養成する人材等 ■ ビジネスマネジメント学群 ● ビジネスマネジメント学類 国際社会で必要なビジネス感覚を養い、広範な知識から発想し、意思決定の行える、新しい経営マインドを備えた 人材の養成等を目的として、幅広い職業人養成に係る教育等を行う。 ● アビエーションマネジメント学類 確かな知識・技倆を身につけ、新しい経営マインドを備えた航空業界で活躍する人材の養成等を目的として、専門 的な職業人養成に係る教育等を行う。 桜美林大学のアドミッションポリシー 桜美林大学の建学の理念、 「キリスト教精神に基づく国際人の育成」を理解し、人間として幅広い教養を身につける、 あるいは高度な専門性を追求するという教育目標に応え、 「自分探し」 「自分づくり」を目指す人が本学に相応しい人 物、特に、積極的に学ぶ意欲と能力を有している人物、また学業・技術・文化・芸術・スポーツの分野で実績のあ る人物が望ましく、さらに本学での学習を通してこれからの社会で通用する実力を身につけ、将来それぞれの分野 で活躍したいという強い意志と意欲を持つ人物を募集します。 ビジネスマネジメント学群のアドミッションポリシー ビジネスマネジメント学群は、企業や各種機関で活躍できる人材を育て広く社会に送り出すことを使命としていま す。そのためビジネスマネジメント学群に入学する学生は、基本的には企業や各種機関に就職することを前提とし ています。従ってビジネスマネジメント学群に入学を希望する学生には、就職できる資質と姿勢を育成する教育に 十分対応できる基礎力が求められます。 その為には以下のことを入学前に習得していることが望まれます。 ・文章表現力（ 「国語表現Ⅰ，Ⅱ」または「国語総合」、「現代文」）、コミュニケーション能力（「オーラル・コミュニ ケーションⅠ・Ⅱ」または「英語Ⅰ・Ⅱ」 ） 、社会への理解力（「世界史Ａまたは世界史Ｂ」、 「日本史Ａまたは日本史Ｂ」 、 「地理Ａまたは地理Ｂ」 、 「現代社会」または「倫理」 ・ 「政治・経済」）を身につけておくこと。 ・商業科の出身者については、簿記や情報処理等の検定を取得した者。 ・他の人と共同作業のできる力（クラブ活動や校外活動）を育んできた者 ※（ ）内は高等学校で履修しておくことが望ましい科目。 募集人員・入試スケジュール・出願資格 入試概要 1 募集人員・入試スケジュール AO 募集人員 入学 定員 学群・学類・コース 指定校制推薦 入学者選抜※ 大学入試 一般入学者選抜 センター試験 利用入学者選抜 一般 編入学者選抜 編入 30 名 10 名 5名 10 名 5名 若干名 ※指定校制推薦入学者選抜の募集要項は別冊となります。 AO入学者選抜 一般入学者選抜 大学入試センター試験 利用入学者選抜 編入学者選抜 出願期間 ※消印有効 一次審査 2014年 9 月30日 （火） ∼10月 6 日 （月） 書類審査 ［出願登録］2015年 1 月 7 日（水）∼ 1 月16日（金）12時まで ［検定料支払］2015年 1 月16日（金）15時まで ［出願書類提出期限］2015年 1 月16日（金）消印有効 2015年2月1日 （日） ・2月2日 （月） センター試験成績結果・ 出願書類で審査 一般入学者選抜成績結果・出願書類で審査 2015年 2 月 7 日 （土） 二次審査費 振込期間 2014年10月28日 （火） ∼ 10月30日 （木） 13時まで 2015年 2月7日 （土） ∼ 2月10日 （火）13時まで 二次審査 試験日 2014年11月 8 日 （土） ∼11月11日 （火） 2015年2月21日 （土） ∼2月26日 （木） ※二次審査は上記期間中、本学が指定する2日間で受験していただきます（日程は個別に通知）。 最終合格発表 2014年11月28日 （金） 2015年 3 月11日 （水） 入学手続締切日 2014年 1 2月10日 （水） 一括納入 2015年3月16日 （月） 一括納入 （入学金・入学時授業料納入） 出願様式編 2014年10月28日 （火） 奨学金制度等・学生寮 一次審査 合格発表 書類審査 合否案内・入学手続 インターネットによる出願 全選抜共通 日 程 表 選抜方式 センター 出願方法 ビジネスマネジメント学群 アビエーションマネジメント学類 フライト・オペレーションコース AO 入学者選抜 （専願・併願） 1 入試概要 AO 一般 センター 編入 出願方法 全選抜共通 合否案内・入学手続 奨学金制度等・学生寮 出願様式編 2 2 出願資格 【AO, 一般 , センター】 出願資格 1 および 2 を満たす者 出願資格 1： 次の各号のいずれかに該当する者、または 2015 年 3 月 31 日までに該当する見込みのある者 １．高等学校又は中等教育学校を卒業した者 ２．高等専門学校の 3 年次を修了した者 ３．外国において、学校教育における 12 年の課程を修了した者（12 年未満の課程の場合は、さらに指定された準 備教育課程（文部科学大臣指定準備教育課程一覧※ 1）又は研修施設（文部科学大臣指定研修施設一覧※２）の課 程等を修了する必要がある。 ） ４．外国における、12 年の課程修了相当の学力認定試験に合格した者（12 年未満の課程の場合は、さらに指定さ れた準備教育課程（文部科学大臣指定準備教育課程一覧※ 1）又は研修施設（文部科学大臣指定研修施設一覧※２） の課程等を修了する必要がある。 ） ５．我が国において、外国の高等学校相当として指定した外国人学校（我が国において、高等学校相当として指定 した外国人学校一覧※ 3）を修了した者（12 年未満の課程の場合は、さらに指定された準備教育課程（文部科学 大臣指定準備教育課程一覧※ 1）又は研修施設（文部科学大臣指定研修施設一覧※２）の課程等を修了する必要が ある。 ） ６．高等学校と同等と認定された在外教育施設 （文部科学大臣認定等在外教育施設 （高等部を設置するもの） 一覧※ 4） の課程を修了した者 ７．指定された専修学校の高等課程（文部科学大臣指定専修学校高等課程一覧※ 5）を修了した者 ８．旧制学校等を修了した者（昭和 23 年文部省告示第 47 号第 1 号〜第 19 の 2 号） ９．国際バカロレア、アビトゥア、バカロレアなど、外国の大学入学資格の保有者 10．国際的な評価団体（WASC、CIS、ACSI）の認定を受けた外国人学校（国際的な評価団体認定外国人学校一 覧※ 6）の 12 年の課程を修了した者 ※ CIS の旧名称である ECIS の認定を受けた外国人学校の 12 年の課程を修了した者についても入学資格が認 められます。 11．高等学校卒業程度認定試験（旧大検）に合格した者 12．学校教育法第 90条第２項の規定により大学に入学した者であって、当該者をその後に入学させる大学において、 大学における教育を受けるにふさわしい学力があると認めた者 13．本学において、個別の入学資格審査により、高等学校を卒業した者と同等以上の学力があると認めた者で、 18 歳に達した者 ※上記 13 で出願を希望する場合は、出願前に入学資格審査の手続が必要ですので、本学ホームページ（受験 生サイト）で、申請期間、申請方法等を確認し、手続を行ってください。 URL http://admissions.obirin.ac.jp/ （※ 1）文部科学大臣指定準備教育課程一覧 www.mext.go.jp/a_menu/koutou/shikaku/07111314/001.htm （※ 2）文部科学大臣指定研修施設一覧 www.mext.go.jp/a_menu/koutou/shikaku/07111314/002.htm （※ 3）我が国において、高等学校相当として指定した外国人学校一覧 www.mext.go.jp/a_menu/koutou/shikaku/07111314/003.htm （※ 4）文部科学大臣認定等在外教育施設（高等部を設置するもの）一覧 www.mext.go.jp/a_menu/koutou/shikaku/07111314/004.htm （※ 5）文部科学大臣指定専修学校高等課程一覧 www.mext.go.jp/a_menu/koutou/shikaku/1234679.htm （※ 6）国際的な評価団体認定外国人学校一覧 www.mext.go.jp/a_menu/koutou/shikaku/07111314/006.htm 出願資格 2： 以下 1. 〜 4. のすべての要件を満たす者 １．裸眼または自己の矯正眼鏡使用により各眼視力が 1.0 以上であり、各眼の屈折率が− 4.5 〜＋ 3.5 ジオプトリ ー以内であること ２．オルソケラトロジー（コンタクトレンズによる屈折矯正術）による矯正を行っていないこと ３．屈折矯正手術（角膜前面放射状切開手術、レーシック等）の既往症がないこと ４．以下（1）〜（3）いずれかの資格を有する者（ただし、（1） （2）については 2013 年 4 月 1 日以降に受験したもの であること） （1）TOEFL® TEST の Official Score Report または TOEFL® TEST ITP Score Report 400 点以上（PBT）もしく は iBT 32 点以上であること （2）TOEIC® TEST の Official Score Certificate、TOEIC® TEST IP Score Report が 450 点以上であること （3）財団法人日本英語検定協会「実用英語技能検定（英検）2 級」以上に合格していること TOEFL® is registered trademark of Educational Testing Service (ETS). This publication (or product) is not endorsed or approved by ETS. TOEIC® is registered trademark of Educational Testing Service (ETS). This publication (or product) is not endorsed or approved by ETS or The Chauncey Group International Ltd. The TOEIC® Program is administered by Chauncey Group International Ltd., a subsidiary of Educational Testing Service. AO 入学者選抜 〈専願・併願〉 1 出願条件 p.2（2 出願資格）を満たす者で、かつ以下の全てに該当する者 入試概要 検定料：35,000 円 二次審査費 ：35,000 円 AO １．入学後の学習目標を明確に持っている者 ２．幅広い教育の中で、深い専門性を身につけることに対して積極的に学ぶ意欲と能力を有している者 ３． 「自分探し」 「自分づくり」を熱望している者 一般 センター ４．学業・技術・技能・文化・芸術・スポーツなどの分野での努力と経験を積極的に活かし、これからの社会 なお、高等学校等卒業までに「数学Ⅱ」 、「物理基礎」や「物理」、又は「物理Ⅰ」の単位を修得していること が望ましい 2 専願・併願について 編入 出願方法 で通用する実力を付加価値として自ら身につけることが期待できる者 AO 入学者選抜は、専願と併願があります。いずれかを選択のうえ出願してください。 ② 併願…他大学へ志願することも可能です。ただし、合格後手続期間内に手続きがない場合は入学の意志がな いものとみなされます。 3 選抜方法 二 次 審 査 ○身 体 検 査＝本学が指定する医療機関にて受検 ○飛行適性検査＝本学指定の機器を使用 ○面 接＝日本語および英語にてそれぞれ実施 ○グループ討論 書類審査および面接を通して、入学志願者の能力・適性や学習に対する意欲、 目的意識等を総合的に審査する。なお、 出身高等学校等の調査書については、全体の評定平均値および学群指定の教科（外国語・国語）の評定平均値を 含め総合的に審査する。 4 出願期間／試験日／試験会場／合格発表日／入学手続締切日 出 願 期 間 2014 年 9 月 30 日 （火）〜 10 月 6 日 （月） 消印有効 一 次 審 査 書類審査 一次合格発表日 2014 年 10 月 28 日 （火） 2014 年 10 月 28 日 （火）〜 10 月 30 日 （木）13 時まで 上記期間内に二次審査費 35,000 円をお振り込みください。 （振込先は p.18 参照） 締切日以降に 「二次審査通知」 をお送りします。 2014 年 11 月 8 日 （土）〜 11 月 11 日 （火） の本学が指定する 2 日間※ 試 験 内 容 二 次 審 査 試 験 会 場 ○身 体 検 査 本学が指定する医療機関 ○飛行適性検査＝本学指定の機器を使用 ○面 接＝日本語および英語にてそれぞれ実施 ○グループ討論 桜美林大学 PFC （プラネット淵野辺キャンパス） 裏表紙参照 二次審査合格発表日 2014 年 11 月 28 日 （金） 合格者にのみ二次審査の 「合格通知」 を発表日に速達郵便にて発送します。 入学手続締切日 2014 年 12 月 10 日 （水） 一括納入 ※二次審査は連続した 2日間でない場合もあります。 出願様式編 【重要】p.21（1 合否案内）の手順に従い、一次審査の結果を必ず確認してください。 「合格」の 場合は、下記の振込期間内に二次審査費をお振り込みください。 二次審査費振込期間 奨学金制度等・学生寮 審査過程における合否判定の方針 合否案内・入学手続 一 次 審 査 書類審査─以下の出願書類に基づき審査を実施 ○入学志願者調書［様式 01］ ○英語の資格取得証明書 ○自 己 申 告 書［様式 02］ ○健 康 調 査 票［様式 05］ ○志 願 者 評 価 書［様式 03］ ○健康状態申告書［様式 06］ ○活 動 報 告 書［様式 04］ ○調 査 書（高等学校等発行のもの） 全選抜共通 ① 専願…本学のみを志願し、合格後、必ず入学することが前提となります。 3 入試概要 5 AO 入学者選抜出願書類について 出 願 書 注 意 事 項 等 類 【記入上の注意】 ○…全員提出する書類 注意事項をよく読み、書類を準備・作成してください。 △…該当者のみ提出する書類 AO 出願書類はすべて黒のボールペンで記入してください。 ○ ＊記入方法については巻末にある「入学志願票記入の留意点（記入例）」を確認し、記入漏 れ・誤りのないように注意してください。 ＊入学志願票 A 票に貼付する写真は縦 4cm ×横 3cm とし、① 脱帽上半身正面無背景 ② 3 ヶ月以内撮影 ③ 写真裏面に氏名、電話番号を明記してください。 ＊写真は入学後の学生証写真として利用しますので制服での写真はおすすめしません。 ＊ p.5 5一次審査の検定料についてを参照のうえ、振り込みを行ってください。なお、 銀行窓口でお振込みの場合は、志願票（B ～ D 票）に銀行の収納印が押されていること を確認してください。 ＊コンビニエンスストア及びクレジットカードでお支払いの場合、「収納証明書」を志願 票 A 票の所定欄に貼ってください。この場合は、B ～ D 票の「取扱銀行収納印」は不要 です。 ○ ＊高等学校等の在学中に留学した場合は、留学先の成績証明書を添付してください（コ ピー可）。 ＊高等学校卒業程度認定試験合格者（旧大検含む）は文部科学省生涯学習政策局発行の 『合格成績証明書』（合格証明書ではありません）を提出してください。免除科目があ る場合は、免除となった科目を履修した高等学校等が発行する「単位（科目）修得証明 書」を提出してください。 ＊外国の高等学校を卒業（見込み）の者は、卒業（見込み）証明書（Diploma）、成績証明書 を提出してください。 （日本語、英語表記以外のものには日本語訳を添付すること：任意様式） ＊大学、短期大学、専門学校等の卒業者も、高等学校等の調査書等を必ず提出してくだ さい。 ＊厳封で提出してください。 ○ ＊写真は入学志願票Ａ票と同じものを貼ってください。 一般 センター 編入 1 出願方法 入学志願票（A ～ B 票） ※ A 票には写真貼付の こと 全選抜共通 厳封 高等学校等の調査書、 2 最終出身校の成績証明書 など（3 ヶ月以内発行の 最新のもの） 合否案内・入学手続 奨学金制度等・学生寮 出願様式編 4 3 4 5 6 7 入学志願者調書 ［様式 01］ 自己申告書［様式 02］ 厳封 志願者評価書［様式 03］ 活動報告書［様式 04］ 健康調査票［様式 05］ 8 健康状態申告書 ［様式 06］ 9 英語の資格証明書 （コピー） 10 住民票の写し 11 経費支弁を立証する 証明書［様式 07］ 出願期間内に以下の書類をそろえて郵送してください。書類に不備がある場合は受 け付けません。なお、原則として、提出された書類は返却しません。 各種証明書については、その発行機関（学校など）に対して照会する場合があります。 ○ ○ ＊３親等以内の親族を除き、あなたの身近にいて、あなたの日常の行動内容をよく理解 している方、例えば高校の担任の先生、部活を行っている場合はクラブの監督、顧問 の先生、あるいはボランティア活動など課外活動を行っている場合はその活動の責任 者などに記入・作成を依頼してください。 ○ 〈添付資料の提出について〉 ＊活動報告に関する添付資料の提出は任意です。資料がある場合は活動報告書に資料番 号を記し、提出資料にもその番号を記入してください。提出された資料は返却できま せんので、重要な資料はコピーを提出してください。また、CD、DVD 等を提出す る場合は、総時間を 15 分以内にまとめてください。 ○ ＊航空身体検査指定機関（p.25・26 参照）または全項目の検査が可能な医療機関（指定 機関等）で検査し、証明を受けてください。 （注：レントゲンフィルムの借用可能な医療機関で受検してください。一次審査合格 者は、二次審査の身体検査実施時にレントゲンフィルム（極力、DVD）をお持ちいた だきます。） ＊既往症のある人または健康調査票の各項目において、標準値から大きく外れると疑義 のある人は、事前に航空身体検査指定機関にお問い合わせください。また、12.「安 静時心電図」と 14.「血液検査」の検査伝票のコピーを 2 部ずつ提出すること。 ＊各選抜の出願締切日より 3ヶ月以内の診断日が有効となります。 ＊項目の一部でも未記入・検査漏れがあった場合は、無効となります。出願前に記入漏 れがないことを確認してください。 ○ ＊受験者自身の健康状態について、すべての項目を記入してください。 ＊項目の一部でも未記入・検査漏れがあった場合は、無効となります。出願前に記入漏 れがないことを確認してください。 ○ ＊出願資格（p.2）を満たし、各選抜方式で定められている出願条件の資格証明書（コピー）を 提出してください。（必須） ＊その他、諸資格を取得している場合、提出してください。書類審査の参考資料として 取り扱います。 △ △ ＊外国籍で日本の在留資格が「永住者」「定住者」以外の者は提出してください。 ＊市・区役所等が発行する「住民票の写し」を提出してください。 〈注意〉コピー不可、必ず原本を提出してください。 ＊外国籍で日本の在留資格が「永住者」「定住者」以外の者は提出してください。 ＊該当する経費支弁方法を選択し、必要事項を記入のうえ、必要書類とともに提出して ください。 ＊経費支弁者記載欄が日本語・英語表記以外の場合は日本語訳を提出してください。 一次審査の検定料は以下の 3 つの支払い方法があります。 1．銀行窓口での振り込み ①入学志願票（Ｂ〜 D 票）に必要事項を記入のうえ、銀行窓口で振り込んでください。ゆうちょ銀行、機械（ATM、 入試概要 6 一次審査の検定料について インターネットバンキング等）による振り込みはできません。また、本学窓口でも取り扱いません。 ②入学志願票（Ｂ〜 D 票）は切り離さずに銀行に持参し、所定欄 1 2 3（取扱銀行収納印の欄）3 ヶ所に押印を 依頼してください。Ｂ票は本学への提出用、C 票は本人保存用、D 票は銀行保存用です。 2．指定のコンビニエンスストアでの支払い 3．クレジットカードを利用しての支払い ※ 2 もしくは 3 の支払い方法については p.6 の「コンビニエンスストア・クレジットカードでの入学検定料払込 ※納入された検定料は返金できません。 7 合格発表の照会について 一般 センター 編入 出願方法 方法」を参照してください。 AO p.21（1 合否案内）で確認してください。 フライト・オペレーションコースは、おおよそ 22 ヶ月のニュージーランドでの教育課程に飛行訓練を組み入れ ています。ニュージーランド当局より飛行訓練開始前に「渡航証明（犯罪経歴証明書）」の他、運転免許所持者は 全選抜共通 8 入学後の渡航に関する注意事項 「無事故・無違反証明書」を提出することが求められています。 なお、外国籍の方のビザの取得に関しては、 「ニュージーランドビザ申請センター」までお問い合わせください。 問い合わせ先 H P：http://www.vfsglobal.com/newzealand/japan/Japanese/index.html e-mail：[email protected] 住 所：〒105-0021 東京都港区東新橋 2-3-14 Edificio トーコービル４Ｆ T E L：03-5733-3899 合否案内・入学手続 ニュージーランドビザ申請センター 奨学金制度等・学生寮 出願様式編 5 ※画面ボタンのデザイン等は、予告なく変更される場合があります。 入学志願票A票の所定欄に貼る。 ※③出願の手順に従って「収納証明書」 を印刷してください。 入学志願票A票の所定欄に貼る。 ※「収納証明書」 を糊付けする際には、糊本体の 注意書きに「感熱・感圧紙などを変色させる場 合があります」 と記載されている糊はご使用に ならないでください。 「収納証明書」 が黒く変色する恐れがあります。 ※ コンビニでお支払いされた場合、入学志願票 （B∼D票）の「取扱銀行収納印」は不要です。 募集 検定料の支払いには別途手数料がかかります。 詳しくはWebサイトをご確認ください。 6 入試概要 AO 一般 センター 編入 出願方法 全選抜共通 合否案内・入学手続 奨学金制度等・学生寮 出願様式編 7 一般入学者選抜 入試概要 AO 一般 センター p.16 1インターネット出願の流れ 1 出願条件 p.2（2 出願資格）を満たす者。 なお、 高等学校等卒業までに「数学Ⅱ」 「物理基礎」や「物理」、又は「物理Ⅰ」の単位を修得していることが望ましい。 、 2 選抜方法 一般入学者選抜試験の筆記試験結果および書類審査による総合判定 編入 出願方法 全選抜共通 一 次 審 査 2月1日 2月2日 ） （ ● 筆記試験 ［2 月 1 日］4 学群統一方式 3 科目型 必須）数学Ⅰ・Ⅱ・A・B（100 点） 10 : 00 〜 11 : 00（60 分） 必須）国語総合 （古典除く） ・現代文 （100 点） 11 : 30 〜 12 : 30（60 分） 必須）英語Ⅰ・Ⅱ （100 点） 13 : 30 〜 14 : 30（60 分） ［2 月 2 日］4 学群統一方式 3 科目型 必須）英語Ⅰ・Ⅱ （100 点） 10 : 00 〜 11 : 00（60 分） 必須）国語総合 （古典除く） ・現代文 （100 点） 11 : 30 〜 12 : 30（60 分） 必須）数学Ⅰ・Ⅱ・A・B（100 点） 13 : 30 〜 14 : 30（60 分） ・偏差値に換算して判定します。 ・2 月 1 日の数学Ⅰ・Ⅱ・A・B は記述式です。 ・数学の出題に際しましては、旧教育課程履修者の不利にならないよう配慮いたし ます。 合否案内・入学手続 ● 書類審査 以下の出願書類に基づき審査を実施 ○入学志願者調書［様式 01］ ○健 康 調 査 票［様式 05］ ○調 査 書（高等学校等発行のもの） ○健康状態申告書［様式 06］ ○英語の資格取得証明書 ○身 体 検 査＝本学が指定する医療機関にて受検 ○飛行適性検査＝本学指定の機器を使用 ○面 接＝日本語および英語にてそれぞれ実施 ○グループ討論 二 次 審 査 奨学金制度等・学生寮 3 出願期間／試験日／試験会場／合格発表日／入学手続締切日 インターネット に よ る 出 願 一 次 審 査 ［出願登録］2015 年 1 月 7 日 （水）～ 1 月 16 日 （金）12 時まで ［検定料支払］2015 年 1 月 16 日 （金）15 時まで ［出願書類提出期限］2015 年 1 月 16 日 （金）消印有効 試 験 内 容 試 験 日 試 験 会 場 筆記試験および書類審査 2015年2月1日（日）、2月2日（月） 桜美林大学町田キャンパス 一次合格発表日 2015 年 2 月 7 日 （土） 【重要】p.21（1 合否案内）の手順に従い、一次審査の結果を必ず確認してください。 「合格」の 場合は、下記の振込期間内に二次審査費をお振り込みください。 出願様式編 二次審査費振込期間 2015 年 2 月 7 日 （土）〜 2 月 10 日 （火）13 時まで 上記期間内に二次審査費 35,000 円をお振り込みください。 （振込先は p.18 参照） 締切日以降に 「二次審査通知」 をお送りします。 2015 年 2 月 21 日 （土）〜 2 月 26 日 （木） の本学が指定する 2 日間※ 試 験 内 容 二 次 審 査 試 験 会 場 ○身 体 検 査 本学が指定する医療機関 ○飛行適性検査＝本学指定の機器を使用 ○面 接＝日本語および英語にてそれぞれ実施 ○グループ討論 桜美林大学 PFC （プラネット淵野辺キャンパス） 裏表紙参照 二次審査合格発表日 2015 年 3 月 11 日 （水） 合格者にのみ二次審査の 「合格通知」 を発表日に速達郵便にて発送します。 入学手続締切日 2015 年 3 月 16 日 （月） 一括納入 ※二次審査は連続した 2日間でない場合もあります。 8 検定料：35,000 円 二次審査費：35,000 円 検定料：35,000 円 一次審査の検定料は、インターネット出願登録の際に以下の 2 つの支払い方法から選択してください。詳細は p.16（1 インターネット出願の流れ）で確認してください。 入試概要 4 一次審査の検定料について 1．指定のコンビニエンスストアでの支払い 2．クレジットカードを利用しての支払い AO ※納入された検定料は返金できません。 一般 ※本学窓口では取扱いません。 センター 5 【重要】複数出願時の二次審査について 編入 二次審査は両選抜共通で一度のみ受験することになります。 複数の選抜で合格した際の二次審査における受験番号は以下の優先順位（①〜③）で決定されます。 ①一般入学者選抜（2/1）→ ②一般入学者選抜（2/2）→ ③大学入試センター試験利用入学者選抜 p.17（1 一般入学者選抜・大学入試センター試験利用入学者選抜・編入学者選抜出願書類）で確認してください。 7 合格発表の照会について 全選抜共通 6 出願書類について 出願方法 一般入学者選抜と大学入試センター試験利用入学者選抜双方を受験し、両選抜の一次審査に合格した場合でも、 p.21（1 合否案内）で確認してください。 フライト・オペレーションコースは、おおよそ 22 ヶ月のニュージーランドでの教育課程に飛行訓練を組み入れ ています。ニュージーランド当局より飛行訓練開始前に「渡航証明（犯罪経歴証明書）」の他、運転免許所持者は 「無事故・無違反証明書」を提出することが求められています。 なお、外国籍の方のビザの取得に関しては、 「ニュージーランドビザ申請センター」までお問い合わせください。 ニュージーランドビザ申請センター H P：http://www.vfsglobal.com/newzealand/japan/Japanese/index.html e-mail：[email protected] 住 所：〒105-0021 東京都港区東新橋 2-3-14 Edificio トーコービル４Ｆ T E L：03-5733-3899 9 追加合格について 追加合格者とは、正規合格者の入学手続状況により追加としての合格が認められる者をいいます。 奨学金制度等・学生寮 問い合わせ先 合否案内・入学手続 8 入学後の渡航に関する注意事項 フライト・オペレーションコースでは「一般入学者選抜」および「大学入試センター試験利用入学者選抜」にお 追加合格の候補者には、合格発表日に「追加合格候補者通知」を発送します。追加合格が認められた者には、下 記連絡日に大学から電話（志願票記載電話番号）にて連絡します。その際、連絡がとれない場合は入学の意志な しとみなし、次の候補者へ連絡することになります。追加合格候補者への連絡は下記の追加合格連絡日をもっ て終了とし、以降の追加合格連絡は行いません。なお、正規合格者の入学手続状況により追加合格候補者への 出願様式編 いてのみ実施しています。 連絡を行わない場合があります。 追加合格連絡日 連絡の時間帯 2015 年 3 月 18 日（水） 10:00 〜 16:00 9 大学入試センター試験利用入学者選抜 入試概要 AO 一般 センター 編入 p.16 1インターネット出願の流れ 検定料：16,000 円 二次審査費：35,000 円 1 出願条件 p.2（2 出願資格）を満たす者で、かつ下記の出願要件に該当する者 【大学入試センター試験利用入学者選抜出願要件】 １．平成 27 年度大学入試センター試験において、以下の必須、選択 1、選択 2 の科目を受験していること。 必 須）英語・リスニング（250 点満点） 選択1 数学①（ 「数学Ⅰ」 「数学Ⅰ・数学 A」）、数学②（「数学Ⅱ」、 、 「数学Ⅱ・数学 B」）より 1 科目（100 点満点） 出願方法 旧教育課程履修者は「旧数学Ⅰ」、 「旧数学Ⅰ・数学 A」 「旧数学Ⅱ・数学 B」を利用することができます。 選択2 国語（近代以降の文章のみ）、 「地理歴史」、 「公民」、理科より 1 科目（100 点満点） なお、 高等学校等卒業までに「数学Ⅱ」 「物理基礎」や「物理」、又は「物理Ⅰ」の単位を修得していることが望ましい。 、 2 選抜方法 全選抜共通 合否案内・入学手続 奨学金制度等・学生寮 出願様式編 10 大学入試センター試験利用入学者選抜成績結果および書類審査による総合判定 一 次 審 査 ● センター試験成績結果 ３教科３科目 計 450 点 必 須）英語・リスニング （250 点満点） 選択1 数学① （ 「数学Ⅰ」 、 「数学Ⅰ・数学 A」 ） 、数学② （ 「数学Ⅱ」 、 「数学Ⅱ・数学 B」） から 1 科目選択 （100 点満点） 旧教育課程履修者は 「旧数学Ⅰ」 、 「旧数学Ⅰ・ 数学 A」 「旧数学Ⅱ・数学 B」 を利用することができます。 選択2 国語（近代以降の文章のみ） 、地理歴史 （ 「世界史Ａ」 、 「世界史Ｂ」 、 「日本史Ａ」、 「日本史Ｂ」 、 「地理Ａ」 、 「地理Ｂ」 ） 、公民 （ 「現代社会」 、 「倫理」 、 「政治・経済」 「倫理、政治・経済」 ） 、理科 （ 「物理基礎」 、 「化学基礎」 、 「生物基礎」 、 「地学 基礎」 から 2 科目、又は 「物理」 、 「化学」 、 「生物」 、 「地学」 より 1 科目。旧教 育課程履修者は 「理科総合 A」 、 「理科総合 B」 、 「物理Ⅰ」 、 「化学Ⅰ」 、 「生物Ⅰ」、 「地学Ⅰ」 より 1 科目） から 1 科目選択 （100 点満点） ・偏差値に換算して判定します。 ・選択1 、2 において複数科目を受験した場合は、高得点の科目を判定に使用します。 ・理科については、基礎を付した科目から 2 科目または、基礎を付していない科目か ら 1 科目を選択してください。 ● 書類審査 以下の出願書類に基づき審査を実施 ○入学志願者調書［様式 01］ ○健 康 調 査 票［様式 05］ ○調 査 書（高等学校等発行のもの） ○健康状態申告書［様式 06］ ○英語の資格取得証明書 二 次 審 査 ○身 体 検 査＝本学が指定する医療機関にて受検 ○飛行適性検査＝本学指定の機器を使用 ○面 接＝日本語および英語にてそれぞれ実施 ○グループ討論 ［出願登録］2015 年 1 月 7 日 （水）～ 1 月 16 日 （金）12 時まで ［検定料支払］2015 年 1 月 16 日 （金）15 時まで ［出願書類提出期限］2015 年 1 月 16 日 （金）消印有効 インターネット に よ る 出 願 一 次 審 査 大学入試センター試験利用入学者選抜成績結果および書類審査 一次合格発表日 2015 年 2 月 7 日 （土） 【重要】p.21（1 合否案内）の手順に従い、一次審査の結果を必ず確認してください。 「合格」の 場合は、下記の振込期間内に二次審査費をお振り込みください。 2015 年 2 月 7 日 （土）〜 2 月 10 日 （火）13 時まで 二次審査費振込期間 上記期間内に二次審査費 35,000 円をお振り込みください。 （振込先は p.18 参照） 締切日以降に 「二次審査通知」 をお送りします。 試 験 内 容 二 次 審 査 試 験 会 場 ○身 体 検 査 本学が指定する医療機関 ○飛行適性検査＝本学指定の機器を使用 ○面 接＝日本語および英語にてそれぞれ実施 ○グループ討論 桜美林大学 PFC （プラネット淵野辺キャンパス） 裏表紙参照 2015 年 3 月 11 日 （水） 合格者にのみ二次審査の 「合格通知」 を発表日に速達郵便にて発送します。 入学手続締切日 2015 年 3 月 16 日 （月） 一括納入 ※二次審査は連続した 2日間でない場合もあります。 一般 センター 編入 全選抜共通 二次審査合格発表日 AO 出願方法 2015 年 2 月 21 日 （土）〜 2 月 26 日 （木） の本学が指定する 2 日間※ 入試概要 3 出願期間／試験日／試験会場／合格発表日／入学手続締切日 4 一次審査の検定料について 一次審査の検定料は、インターネット出願登録の際に以下の 2 つの支払い方法から選択してください。詳細は p.16（1 インターネット出願の流れ）で確認してください。 1．指定のコンビニエンスストアでの支払い 2．クレジットカードを利用しての支払い ※納入された検定料は返金できません。 ※本学窓口では取扱いません。 一般入学者選抜と大学入試センター試験利用入学者選抜双方を受験し、両選抜の一次審査に合格した場合でも、 二次審査は両選抜共通で一度のみ受験することになります。 複数の選抜で合格した際の二次審査における受験番号は以下の優先順位（①〜③）で決定されます。 ①一般入学者選抜（2/1）→ ②一般入学者選抜（2/2）→ ③大学入試センター試験利用入学者選抜 6 出願書類について p.17（1 一般入学者選抜・大学入試センター試験利用入学者選抜・編入学者選抜出願書類）で確認してください。 p.21（1 合否案内）で確認してください。 出願様式編 7 合格発表の照会について 奨学金制度等・学生寮 5 【重要】複数出願時の二次審査について 合否案内・入学手続 検定料：16,000 円 11 入試概要 8 入学後の渡航に関する注意事項 フライト・オペレーションコースは、おおよそ 22 ヶ月のニュージーランドでの教育課程に飛行訓練を組み入れ ています。ニュージーランド当局より飛行訓練開始前に「渡航証明（犯罪経歴証明書）」の他、運転免許所持者は 「無事故・無違反証明書」を提出することが求められています。 なお、外国籍の方のビザの取得に関しては、 「ニュージーランドビザ申請センター」までお問い合わせください。 AO 一般 センター 編入 ニュージーランドビザ申請センター 問い合わせ先 H P：http://www.vfsglobal.com/newzealand/japan/Japanese/index.html e-mail：[email protected] 出願方法 住 所：〒105-0021 東京都港区東新橋 2-3-14 Edificio トーコービル４Ｆ T E L：03-5733-3899 9 追加合格について 追加合格者とは、正規合格者の入学手続状況により追加としての合格が認められる者をいいます。 全選抜共通 フライト・オペレーションコースでは「一般入学者選抜」および「大学入試センター試験利用入学者選抜」にお いてのみ実施しています。 追加合格の候補者には、合格発表日に「追加合格候補者通知」を発送します。追加合格が認められた者には、下 記連絡日に大学から電話（志願票記載電話番号）にて連絡します。その際、連絡がとれない場合は入学の意志な しとみなし、次の候補者へ連絡することになります。追加合格候補者への連絡は下記の追加合格連絡日をもっ 合否案内・入学手続 奨学金制度等・学生寮 出願様式編 12 て終了とし、以降の追加合格連絡は行いません。なお、正規合格者の入学手続状況により追加合格候補者への 連絡を行わない場合があります。 追加合格連絡日 連絡の時間帯 2015 年 3 月 18 日（水） 10:00 〜 16:00 編入学者選抜 検定料：35,000 円 二次審査費：35,000 円 編入学者選抜は、2 種類あります。 ・2 年次編入は 2015 年 9 月入学となります。3 年間の在学が必要となります。 ・3 年次編入は 2015 年 4 月入学となります。ただし、JCAB 事業用操縦士技能証明及び JCAB 計器飛行証明取得 のためには、編入後 2 年半の在学が必要となります。 入試概要 p.16 1インターネット出願の流れ AO 一般 センター 1 出願条件 編入 出願方法 出願資格 1 〜 3 を満たす者 出願資格 1： ○ 2 年次編入 以下 1. 〜 3. のいずれかを満たす者 １．大学を卒業した者または大学に 1 年以上在籍した者、または 2015 年 3 月に 1 年次修了見込みの者 ３．専修学校の専門課程のうち、文部科学大臣が定める基準を満たすものを修了した者、または 2015 年 3 月に 修了見込みの者 ○ 3 年次編入 以下 1. 〜 3. のいずれかを満たす者 全選抜共通 ２．短期大学、または高等専門学校卒業者、または 2015 年 3 月に卒業見込みの者 １．大学を卒業した者または大学に 2 年以上在籍した者、または 2015 年 3 月に 2 年次修了見込みの者 ３．専修学校の専門課程のうち、文部科学大臣が定める基準を満たすものを修了した者、または 2015 年 3 月に 修了見込みの者 出願資格 2： 以下 1. 〜 4. のすべての要件を満たす者 １．裸眼または自己の矯正眼鏡使用により各眼視力が 1.0 以上であり、各眼の屈折率が− 4.5 〜＋ 3.5 ジオプト 合否案内・入学手続 ２．短期大学、または高等専門学校卒業者、または 2015 年 3 月に卒業見込みの者 リー以内であること ３．屈折矯正手術（角膜全面放射状切開手術、レーシック等）の既往歴がないこと ４．TOEFL® TEST ITP Score Report（PBT）500 点以上であること（ただし、2013 年 4 月以降に受験したも のであること） 出願資格 3： 以下の資格および要件を満たす者 3 年次編入者：航空無線通信士および出願期間の 10ヶ月以内に航空従事者（事業用）学科試験に合格もしくは科 目合格している者 2 選抜方法 一 次 審 査 書類審査─以下の出願書類に基づき審査を実施 ○入学志願者調書［様式 01］ ○調査書、成績証明書など ○自 己 申 告 書［様式 02］ ○ TOEFL TEST ITP Score Report のコピー ○健 康 調 査 票［様式 05］ ○健康状態申告書［様式 06］ ○航空無線通信士免許証のコピー ○航空従事者 （事業用） 学科試験結果通知書のコピー（3 年次編入者のみ） 二 次 審 査 ○身 体 検 査＝本学が指定する医療機関にて受検 ○飛行適性検査＝本学指定の機器を使用 ○面 接＝日本語および英語にてそれぞれ実施 ○グループ討論 出願様式編 2 年次編入者：航空無線通信士 奨学金制度等・学生寮 ２．オルソケラトロジー（コンタクトレンズによる屈折矯正術）による矯正を行っていないこと 13 入試概要 AO 3 出願期間／試験日／試験会場／合格発表日／入学手続締切日 一 次 審 査 書類審査 一次合格発表日 2015 年 2 月 7 日 （土） 【重要】p.21（1 合否案内）の手順に従い、一次審査の結果を必ず確認してください。 「合格」の 場合は、下記の振込期間内に二次審査費をお振り込みください。 一般 センター ［出願登録］2015 年 1 月 7 日 （水）～ 1 月 16 日 （金）12 時まで ［検定料支払］2015 年 1 月 16 日 （金）15 時まで ［出願書類提出期限］2015 年 1 月 16 日 （金）消印有効 インターネット に よ る 出 願 2015 年 2 月 7 日 （土）〜 2 月 10 日 （火）13 時まで 二次審査費振込期間 上記期間内に二次審査費 35,000 円をお振り込みください。 （振込先は p.18 参照） 締切日以降に 「二次審査通知」 をお送りします。 編入 出願方法 2015 年 2 月 21 日 （土）〜 2 月 26 日 （木） の本学が指定する 2 日間※ 試 験 内 容 二 次 審 査 試 験 会 場 ○身 体 検 査 本学が指定する医療機関 ○飛行適性検査＝本学指定の機器を使用 ○面 接＝日本語および英語にてそれぞれ実施 ○グループ討論 桜美林大学 PFC （プラネット淵野辺キャンパス） 裏表紙参照 全選抜共通 二次審査合格発表日 2015 年 3 月 11 日 （水） 合格者にのみ二次審査の 「合格通知」 を発表日に速達郵便にて発送します。 入学手続締切日 2015 年 3 月 16 日 （月） 一括納入 ※二次審査は連続した 2日間でない場合もあります。 4 一次審査の検定料について 合否案内・入学手続 検定料：35,000 円 一次審査の検定料は、インターネット出願登録の際に以下の 2 つの支払い方法から選択してください。詳細は p.16（1 インターネット出願の流れ）で確認してください。 1．指定のコンビニエンスストアでの支払い 2．クレジットカードを利用しての支払い ※納入された検定料は返金できません。 ※本学窓口では取扱いません。 奨学金制度等・学生寮 5 出願書類について p.17（1 一般入学者選抜・大学入試センター試験利用入学者選抜・編入学者選抜出願書類）で確認してください。 6 合格発表の照会について p.21（1 合否案内）で確認してください。 7 入学後の渡航に関する注意事項 フライト・オペレーションコースは、おおよそ 22 ヶ月のニュージーランドでの教育課程に飛行訓練を組み入れ ています。ニュージーランド当局より飛行訓練開始前に「渡航証明（犯罪経歴証明書）」の他、運転免許所持者は 出願様式編 「無事故・無違反証明書」を提出することが求められています。 なお、外国籍の方のビザの取得に関しては、 「ニュージーランドビザ申請センター」までお問い合わせください。 ニュージーランドビザ申請センター 問い合わせ先 H P：http://www.vfsglobal.com/newzealand/japan/Japanese/index.html e-mail：[email protected] 住 所：〒105-0021 東京都港区東新橋 2-3-14 Edificio トーコービル４Ｆ T E L：03-5733-3899 14 入試概要 AO 一般 センター 編入 出願方法 全選抜共通 合否案内・入学手続 奨学金制度等・学生寮 出願様式編 15 出願方法 入試概要 AO 一般 センター 編入 一般入学者選抜・大学入試センター試験利用入学者選抜・編入学者選抜対象 1 インターネット出願の流れ ※ インターネット環境がない方は、12 月 1 日から出願開始日前までにインフォメーションセンター（TEL：042-797- 1583）までお問い合わせください。 ① 出願前の確認事項 インターネットに接続されたパソコン、スマートフォン、タブレット等を用意してください。 出願方法 出願書類 （p.17）は、出願開始日前までに必ず準備をしておいてください。 ※ 接続状況が不安定になるスマートフォン、タブレットではインターネット出願が完了できない場合があります。自己責任に おいての利用となります ので、利用環境が安定しているパソコンでの出願を推奨します。 ▼ ② 出願開始！インターネット出願ページにアクセス 2015 年 1 月 7 日より 桜美林大学受験生サイト（http://admissions.obirin.ac.jp/） にアクセスし、 「インターネット出願」 のバナーをクリック。最初 に 「コンビニエンスストア」もしくは「クレジットカード」のお支払い方法を選択してください。 ※ ガイダンスページを必ずよく読んでください。 全選抜共通 ▼ ③ 入力～出願 （最終日の入力は 12 時まで） ガイダンスページの「出願開始」より画面の指示に従って、 「志望学群・選抜方式」 → 「個人情報」 の順番に間違いのない様に入力 てください。また「出願内容の確認」で入力した志望学群・選抜方式を必ず確認してください。 1志望学群・選抜方式 → 2個人情報 → 3出願内容の確認 合否案内・入学手続 ※最終画面の 「申し込み完了画面」下部に「ログイン ID」と「お支払い番号」が表示されます。忘れないように控えておいてください。 ※登録完了後、確認メールを送信します。携帯メールの場合は、送信元（e-shiharai.net）の受信を許可してください。 ※確認メールが迷惑メールフォルダなどに振り分けられる場合がありますので、注意してください。 支払方法でクレジットカードを選択した場合は、 以下を確認し ⑤ にお進みください。 ご利用できるクレジットカード ※クレジットカードの場合は登録時に入金が完了します（入学検定料の他に手数料が必要です）。 ※ 納入された入学検定料は返還できませんので、出願内容の確認を必ず行ってください。 ※入学検定料のお支払い後は内容の変更ができませんので、ご注意ください。 ●入力された個人情報については、慎重且つ適切に管理いたします。 ※クレジットカード決済では、申し込み完了と同時 に支払い完了です。 ▼ ④ 入学検定料の支払い（コンビニ） （最終日は 15 時まで） 奨学金制度等・学生寮 お支払いの際には、申し込み完了画面に表示される 「お支払い番号」 が必要です。 コンビニで 支払い ※ ※ ※ ※ 入学検定料の他に手数料が必要です。 支払期限内に入学検定料のお支払いがなかった場合は、登録情報は無効になります。 納入された入学検定料は返還できませんので、出願内容の確認を必ず行ってください。 入学検定料のお支払い後は内容の変更ができませんので、ご注意ください。 ご利用できるコンビニエンスストア 出願様式編 ▼ ⑤ 書類の郵送 「申し込み完了画面」または「確認メール」に記載されている出願書類または出願書類 (p.17) を確認して、出願期間内に同封の封 筒で書留 速達で郵送してください（出願締切日消印有効） 。 ※封筒に①志願者氏名②住所③電話番号④整理番号を必ず記入してください。（④整理番号は 「申し込み完了画面」 や 「確認メール」 に記載されています。封筒の余白部分に記入してください） ①志願者氏名 ②住所③電話番号 ［出願書類の郵送先］ ④整理番号 〒 206-8790 郵便事業株式会社 多摩支店 私書番号 78 号 桜美林大学入試広報センター 注意 インターネット上に入力しただけでは正式な出願とはなりません。 登録完了後、入学検定料を支払い、出願書類を出願期間内に本学に郵送することで出願となります （出願書類の郵送は、 出願締切日の消印有効です）。余裕をもって出願してください。 ▼ ⑥ 16 受験票の到着 出願書類を受理した後に受験票を発送しますので、受験票に記載された学群・選抜方式をよく確認してください。受験票は試験当日に持参してください。 出願期間内に以下の書類をそろえて郵送してください。書類に不備がある場合は受け付けません。なお、原則として、提出された 書類は返却しません。各種証明書については、その発行機関（学校など）に対して照会する場合があります。 類 ○…全員提出する書類 △…該当者のみ提出する書類 写真 （貼付する用紙はありません） ○ ○ 最終出身校の成績証明書など ○ ○ 注意事項をよく読み、書類を準備・作成してください。 出願書類はすべて黒のボールペンで記入してください。 ○ ＊高等学校等の在学中に留学した場合は、留学先の成績証明書を添 付してください（コピー可）。 ＊高等学校卒業程度認定試験合格者（旧大検含む）は文部科学省生涯 学習政策局発行の『合格成績証明書』（合格証明書ではありません） を提出してください。免除科目がある場合は、免除となった科目 を履修した高等学校等が発行する「単位（科目）修得証明書」を提出 してください。 ＊外国の高等学校を卒業（見込み）の者は、卒業（見込み）証明書 （Diploma）、成績証明書を提出してください。 （日本語、英語表記以外のものには日本語訳を添付すること：任意 様式） ＊大学、短期大学、専門学校等の卒業者も、高等学校等の調査書等 を必ず提出してください。 ＊厳封で提出してください。 （3 ヶ月以内発行の最新のもの） 3 入学志願者調書［様式 01］ ○ ○ ○ 4 自己申告書［様式 02］ ─ ─ ○ ○ ○ ○ 6 健康状態申告書［様式 06］ ○ ○ ○ ＊受験者自身の健康状態について、すべての項目を記入してください。 ＊項目の一部でも未記入・検査漏れがあった場合は、無効となりま す。出願前に記入漏れがないことを確認してください。 ─ ○ ─ ＊ 「平成 27 年度センター試験成績請求票（私立大学・短期大学用）」 を提出してください。 ＊提出がない場合は大学入試センターに成績の請求ができません。 ＊出願資格（p.2）または各選抜方式で定められている出願資格を満 たし、各選抜方式で定められている出願条件の資格証明書（コピ ー）を提出してください。（必須） ＊その他、諸資格を取得している場合、提出してください。書類審 査の参考資料として取り扱います。 7 8 9 10 11 12 平成 27 年度大学入試センター 試験成績請求票 （貼付する用紙はありません） 英語の資格証明書（コピー） ○ ○ ○ 航空無線通信士（免許証コピー） ─ ─ ○ 航空従事者（事業用） 学科試験結果通知書のコピー ─ ─ △ ＊ 3 年次編入者のみ必須。出願期間の 10ヶ月以内に取得したもの。 △ ＊外国籍で日本の在留資格が「永住者」「定住者」以外の者は提出して ください。 ＊市・区役所等が発行する「住民票の写し」を提出してください。 〈注意〉コピー不可、必ず原本を提出してください。 △ ＊外国籍で日本の在留資格が「永住者」「定住者」以外の者は提出して ください。 ＊該当する経費支弁方法を選択し、必要事項を記入のうえ、必要書 類とともに提出してください。 ＊経費支弁者記載欄が日本語・英語表記以外の場合は日本語訳を提 出してください。 住民票の写し 経費支弁を立証する証明書 ［様式 07］ △ △ △ △ 編入 出願様式編 健康調査票［様式 05］ センター 奨学金制度等・学生寮 5 ＊航空身体検査指定機関（p.25・26 参照）または全項目の検査が可 能な医療機関（指定機関等）で検査し、証明を受けてください。 （注：レントゲンフィルムの借用可能な医療機関で受検してくださ い。一次審査合格者は、二次審査の身体検査実施時にレントゲン フィルム（極力、DVD）をお持ちいただきます。） ＊既往症のある人または健康調査票の各項目において、標準値から 大きく外れると疑義のある人は、事前に航空身体検査指定機関に お問い合わせください。また、12.「安静時心電図」と 14.「血液 検査」の検査伝票のコピーを 2 部ずつ提出すること。 ＊各選抜の出願締切日より 3ヶ月以内の診断日が有効となります。 ＊項目の一部でも未記入・検査漏れがあった場合は、無効となりま す。出願前に記入漏れがないことを確認してください。 一般 合否案内・入学手続 ○ AO 全選抜共通 高等学校等の調査書、 【記入上の注意】 ＊写真は縦 4cm ×横 3cm とし、①脱帽上半身正面無背景② 3 ヶ月 以内撮影③写真裏面に氏名、電話番号、整理番号 （p.16- ⑤参照） を 明記してください。 ＊写真は入学後の学生証写真として利用しますので制服での写真は おすすめしません。 ＊入学志願者調書に貼る写真と同じものを同封してください。 厳封 2 注 意 事 項 等 出願方法 1 編入学者選抜 書 大学入試センター試験 利用入学者選抜 願 一般入学者選抜 出 入試概要 2 一 般入学者選抜・大学入試センター試験利用入学者選抜・編入 学者選抜出願書類 17 全選抜共通 入試概要 AO 一般 センター 編入 出願方法 全選抜共通 合否案内・入学手続 奨学金制度等・学生寮 出願様式編 18 1 出願上の注意 1．身体に障がいをお持ちの方は受験できません。 この件について質問がある場合は、出願前に入試広報センター（TEL：042-797-4201 受付 平日 /9:00 〜 17:00）へお問い合わせください。 既往症のある場合、または「健康調査票」の各項目において標準値から大きく外れると疑義のある場合は、事 前に航空身体検査指定機関（p.25・26 参照）に問い合わせてください。 2．出願書類に不備がある場合は受け付けることができません。また一度提出した書類等は原則、返却いたしませ んのでご了承ください。 2 二次審査の費用について［重要］ 一次審査の合格者は、二次審査受験の為の二次審査費（35,000 円）を振込期間内にお振り込みください。 （振り込みは銀行備え付けの用紙を使用し窓口で支払うか、機械（ATM）によりお振り込みください） ※二次審査の費用につきましては、コンビニエンスストア、クレジットカードでのお支払いはできません。 ・振 込 先：みずほ銀行 町田支店 普通 2559284 （ガク）オウビリンガクエン ・振 込 金 額：35,000 円 ・振込人氏名：受験番号 カナ氏名（例：42249999 オウビリンタロウ） ※カナ氏名の前に受験番号 8 桁を必ず付けてください。 ※一般・センター利用で複数に一次審査合格となった場合は、優先順位が最も高い 受験番号を 1 つのみ記入してください。 （p.9 もしくは p.11 4【重要】複数出願時の二次審査について 参照） ・振 込 期 間：〈ＡＯ〉10 月 28 日（火）〜 10 月 31 日（金）13 時まで 〈一般・センター利用・編入〉2 月 7 日（土）〜 2 月 10 日（火）13 時まで ※期間中に振り込みがない場合、二次審査を辞退したものとみなされます。 ※振込締切日以降に二次審査の詳細について通知いたします。 1．受験票は出願書類受理後、適宜発送します。 試験 3 日前までに届かない場合は、入試広報センター（TEL：042-797-4201 受付 平日／ 9：00 ～ 17：00） までお問い合わせください。 入試概要 3 受験票・受験番号 2．受験票は試験当日に必ず持参してください。なお、受験票は再発行しませんので試験日以降も大切に保管して AO ください。 3．受験票未着または紛失した場合は、 振込受領書（本人保存用、または検定料を振り込んだことを証明できるもの） を当日持参のうえ、 「インフォメーションセンター」へお越しください。 4．受験番号は以下の体系で付与し、受験票にて通知します。受験票を受け取りましたら、受験番号が志願内容と 間違いがないかを確認してください。 一般 センター 編入 出願方法 受験番号体系（例 ：受験番号 42249999 の場合） 42 24 9999 受験生個人番号 学 群 等 ビジネスマネジメント学群 アビエーションマネジメント学類 フライト・オペレーションコース 試験コード 学群コード 42 選 抜 方 式 試験コード AO 入学者選抜（専願） 23 AO 入学者選抜（併願） 24 一般入学者選抜（2 月 1 日） 30 一般入学者選抜（2 月 2 日） 32 大学入試センター試験利用入学者選抜 61 編入学者選抜 91 全選抜共通 学群コード 合否案内・入学手続 1．試験集合時間は受験票で確認してください。 2．試験開始 30 分前までに予め指定された控室もしくは試験室に入り、各自の受験番号が表示されている座席に 奨学金制度等・学生寮 4 試験当日の注意 着き、受験票を机上においてください。 る場合は、インフォメーションセンター（TEL：042-797-1583）へ電話を入れ、担当者の指示に従ってください。 4．筆記用具の貸し出しはいたしません。 5．昼食は弁当等を持参のうえ、面接控室をご利用ください。飲食店・コンビニエンスストア等を利用されても結 構です。 出願様式編 3．試験開始後 20 分以上経過した場合は、原則受験することができません。不測の事態により、遅刻の恐れがあ 6．携帯電話、スマートフォン、PHS、アラーム付時計等電子機器の試験室内での使用は禁止です。 7．試験当日、試験場付近や下車駅で合格電報や下宿・アパート等の勧誘をしている場合がありますが、本学とは 一切関係がないのでご注意ください。 19 入試概要 AO 一般 センター 編入 出願方法 全選抜共通 合否案内・入学手続 奨学金制度等・学生寮 出願様式編 20 5 受験生の宿泊施設 本学受験の際に宿泊施設を利用される場合は、下記旅行代理店へお問い合わせください。 京王観光（株） 神奈川北支店町田営業所 〒194-0294 東京都町田市常盤町 3758 桜美林学園内 TEL：042-798-5030 FAX：042-798-5031 E-mail：[email protected] http://www.kingtour.com/group/facility/?id=11 営 業 日／月～金〔土・日曜、祝日は休業〕 営業時間／ 10:00 ～ 18:00 合否案内・入学手続 入試概要 1 合否案内 AO インターネット（携帯電話・パソコン）を利用した合否照会方法 ［URL］https://www.go-hi.jp/obirin/ 合否照会 QR コード ① 受験番号（8 桁）と誕生日（月日 4 桁 ：4 月 1 日の場合＝ “0401”）を事前にご用意ください。 ② 上記サイトにアクセスし、合否発表のリンクやバナーをクリックしてください。 ④ 合否照会は、合格発表日の 10 時〜 2 日後の 22 時です。 ⑤ 合格発表の開始直後は画面の表示が遅くなる場合があります。 ⑥ 操作や合否内容のお問い合わせには一切お答えできません。 郵便事情により多少遅れることもあります。不合格者には通知いたしません。 2．電話や電子メールでのお問い合わせには、一切お答えできません。 1． 「合格通知」とともに学納金の振込用紙を送付します。納入期限までに入学金と入学時授業料等（秋学期入学の 場合は、秋学期授業料）を、銀行振込にて納入してください。ゆうちょ銀行、機械（ATM、インターネットバ ンキング等）による振り込み、海外からの送金はできません。また本学窓口でも取り扱いません。 2．期限内に前項の納入金が無い場合は、入学の意志なしとみなします。 3．入金確認後、 「入学許可証」等をお送りいたします。合格発表後、住所に変更があった場合は、至急入試広報セ ンター（TEL：042-797-4201 受付 平日／ 9：00 ～ 17：00）にご連絡ください。 4．入学までに卒業証明書をご提出ください。ただし既卒者で卒業が成績証明書により確認できる場合の提出は不 合否案内・入学手続 2 入学手続等（学納金の納入について） 編入 全選抜共通 1．合格は「合格通知」をもって正式なものとします。合格者にのみ「合格通知」を発表日に速達郵便にて発送します。 センター 出願方法 ③ 表示されるガイダンスに従って、操作を進めてください。 一般 要です。 やむを得ない理由により入学を辞退する場合は、入試広報センター（TEL：042-797-4201 受付 平日／ 9：00 ～ 17：00）へ連絡し、所定の「入学辞退届」を取り寄せてください。必要事項を記入のうえ、2015 年 3 月末日までに 入試広報センターへ提出してください。受理された者に入学金を差し引いた納入金（返金の際の振り込み手数料除 く）を返金します。 いかなる理由でも入学金の返金はできません。 奨学金制度等・学生寮 【入学辞退について】 出願様式編 21 入試概要 3 学納金 〈ビジネスマネジメント学群〉アビエーションマネジメント学類フライト・オペレーションコース ■学納金一覧 項 目 入 AO 一般 春学期 センター 編入 出願方法 秋学期 学 １年次 ２年次 ３年次 ─ ─ ４年次 金 100,000 円 春学 期 授 業 料 457,000 円 457,000 円 457,000 円 457,000 円 実 験 実 習 費 600,000 円 600,000 円 600,000 円 600,000 円 施 設 設 備 費 125,000 円 125,000 円 125,000 円 125,000 円 教 育 充 実 費 25,000 円 25,000 円 25,000 円 委託徴収金（同窓会費） ─ ─ ─ ─ 25,000 円 10,000 円 春学期納入金合計 1,307,000 円 1,207,000 円 1,207,000 円 1,217,000 円 秋学 期 授 業 料 457,000 円 457,000 円 457,000 円 457,000 円 実 験 実 習 費 600,000 円 600,000 円 600,000 円 600,000 円 施 設 設 備 費 125,000 円 125,000 円 125,000 円 125,000 円 教 育 充 実 費 25,000 円 25,000 円 25,000 円 25,000 円 秋学期納入金合計 1,207,000 円 1,207,000 円 1,207,000 円 1,207,000 円 2,514,000 円 2,414,000 円 2,414,000 円 2,424,000 円 ２年次 ３年次 ４年次 年 次 別 総 計 全選抜共通 ● 2 年次編入学 〈9 月入学〉 項 目 入 秋学期 合否案内・入学手続 春学期 金 100,000 円 秋学 期 授 業 料 学 457,000 円 457,000 円 457,000 円 実 験 実 習 費 600,000 円 600,000 円 600,000 円 施 設 設 備 費 125,000 円 125,000 円 125,000 円 教 育 充 実 費 25,000 円 25,000 円 ─ 委託徴収金（同窓会費） ─ ─ ─ 25,000 円 10,000 円 秋学期納入金合計 1,307,000 円 1,207,000 円 1,217,000 円 春学 期 授 業 料 457,000 円 457,000 円 457,000 円 実 験 実 習 費 600,000 円 600,000 円 600,000 円 施 設 設 備 費 125,000 円 125,000 円 125,000 円 教 育 充 実 費 25,000 円 25,000 円 25,000 円 春学期納入金合計 1,207,000 円 1,207,000 円 1,207,000 円 2,514,000 円 2,414,000 円 2,424,000 円 年 次 別 総 計 奨学金制度等・学生寮 ● 3 年次編入学 ※桜美林大学は 4 年次が終わった時点で卒業することができますが、JCAB 事業用操縦士技能証明及び JCAB 計器飛行証明取得のた めには、さらに 1 学期在学する必要があり、学納金（1,207,000 円）が発生します。 項 目 入 春学期 出願様式編 秋学期 学 ３年次 ４年次 金 100,000 円 春学 期 授 業 料 457,000 円 457,000 円 実 験 実 習 費 600,000 円 600,000 円 施 設 設 備 費 125,000 円 125,000 円 教 育 充 実 費 25,000 円 委託徴収金（同窓会費） ─ ─ 25,000 円 10,000 円 春学期納入金合計 1,307,000 円 1,217,000 円 秋学 期 授 業 料 457,000 円 457,000 円 実 験 実 習 費 600,000 円 600,000 円 施 設 設 備 費 125,000 円 125,000 円 教 育 充 実 費 25,000 円 25,000 円 秋学期納入金合計 1,207,000 円 1,207,000 円 2,514,000 円 2,424,000 円 年 次 別 総 計 ※1 ※上記のほか、日本での寮費および現地費用として飛行訓練費（約 NZ ＄110,000 税金別途加算） 、教科書代、寮費、食事代、渡航費、渡航後の 航空身体検査受検料、操縦士免許取得試験手数料等が必要となります。 なお、ニュージーランドでの授業料は、本学学費に含まれています。 ※ 1 2014 年 4 月現在 GST（the Goods and Services Tax）は、15％です。 22 奨学金制度等・学生寮 入試概要 1 奨学金制度等 ● 操縦士養成奨学金（総額 2,000,000 円給付） AO ① 給 付 額 ：1,500,000 円（375,000 円× 4 セメスターの渡航期間） 一般 対 象 ：操縦実技科目履修者全員 ② 給 付 額 ：500,000 円（1 年次秋学期開始時の 1 回） センター 対 象 ：フライト・オペレーションコース在学者で操縦士資格取得を目指す者全員。ただし編入学者を除く。 編入 出願方法 ※以下の奨学生の推薦・選考は、学力および家計状況等を基に行います ●学習奨励奨学金（給付） 学士課程 2 ～ 4 年次生が対象で、在学中の学業成績が特に優秀な学生に対して、各学年 16 名、1 名につき年間 60 万円を給付します。ただし、操縦士養成奨学金を除く他の給付型奨学金を受給している学生は、この奨学金 ●独立行政法人日本学生支援機構奨学金（貸与）： 旧日本育英会奨学金 人物・学業ともに優れ、経済的理由により修学が困難な学生を対象とした、学生本人名義の貸与型奨学金です。 全選抜共通 を受けることはできません。 ●桜美林大学提携教育ローン 三井住友銀行提携の一般の教育ローンより有利な条件を設定した融資制度です。 ②株式会社オリエントコーポレーション「学生サポートプラン」 株式会社オリエントコーポレーション提携の学納金・寮費を立替払いとする融資制度です。 [ 奨学金制度等の問い合わせ先］ 学生生活支援課 （TEL：042-797-3128 受付 平日／ 9:00 ～ 17:00） ● 外 国 人 留 学 生 対 象 の 奨 学 金（2014 年度実績） 合否案内・入学手続 ①三井住友銀行提携教育ローン 文部科学省（日本政府） 、民間財団等から推薦の依頼が来ます。 ・私費外国人留学生学習奨励費 48,000 円 2 学生寮（全寮制） フライト・オペレーションコースの学生は、原則として全員入寮することになります。 国内：桜美林大学 渡航先：CTC Aviation Training (NZ) Limited. そっ たく 啐 琢 寮 770,000 円（約 11ヶ月分） ※光熱費、食費、管理費等込 食 事 1 日 2 食（朝・タ） 連絡先 042-798-5061 所在地 町田市矢部町 2582-1 アクセス CTC clearways（学生寮） プラネット淵野辺キャンパスまで徒歩約 15 分 月額 約 NZ ＄1,127 寮 費 家具、光熱費、インターネット通信 使用料などはすべて含まれます。 食 事 自炊 （共同キッチン） 出願様式編 寮 費 奨学金制度等・学生寮 ①文部科学省関係奨学金の給付月額は次のとおりです。 ・国費外国人留学生 120,000 円 実機訓練空港に隣接した施設で個室になります。 リビングやキッチンなどは共同。ジム、ビーチバ レーコート等があります。 （2014 年 4 月現在 ： 料金は変更される場合があります） 23 入試概要 3 個人情報の取り扱いについて 出願書類に記入された個人情報は「個人情報保護の観点」をもって入学者選抜での審査に使用します。 個人情報を、本人の承諾なしに第三者（委託業務先を除く）に提供することはありません。 合格され入学手続を完了された方には、入学に向けて必要な書類を学内関係部局から送付する場合がありますの で、必要に応じて「入試広報センター」から学内関係部局に限定して住所等の情報を提供することになります。入 AO 一般 センター 編入 出願方法 全選抜共通 合否案内・入学手続 奨学金制度等・学生寮 出願様式編 24 学後の教育指導等においても「個人情報保護の観点」にたち、厳重かつ慎重に取り扱います。 ※出願前に健康調査票の全項目の検査が可能かを電話で確認してから受検してください。機関によっては一部の 項目しか受検できない場合があります。 （財団法人航空医学研究センターより 名 称 所 在 地 電話番号 北海道 〒 006-0814 北海道札幌市手稲区前田 4 条 11 丁目 8 番 6 号 （011）694-5555 社会医療法人北斗 北斗病院 〒 080-0833 北海道帯広市稲田町基線 7 番地 5 （0155）48-7777 医療法人社団 渡辺内科胃腸科医院 〒 982-0011 宮城県仙台市太白区長町 7 丁目 2 番 7 号 （022）247-3105 医療法人社団 太長会 浅沼整形外科 〒 982-0011 宮城県仙台市太白区長町 4 丁目 7 番 12 号 （022）247-7533 保原中央クリニック 〒 960-0611 福島県伊達市保原町字城ノ内 73 の 1 （024）575-3231 財団法人温知会 会津中央病院 〒 965-8611 福島県会津若松市鶴賀町 1-1 （0242）25-1515 医療法人 弘仁会 志村病院 〒 310-0026 茨城県水戸市泉町 1 丁目 7 番 38 号 （029）221-2181 社団医療法人 依田会 さくらがおかクリニック 〒 320-0043 栃木県宇都宮市桜 2 丁目 3 番 34 号 （028）622-0476 塙医院 〒 371-0017 群馬県前橋市日吉町 4-5-5 （0272）31-5348 社団法人 伊勢崎佐波医師会病院 〒 372-0024 群馬県伊勢崎市下植木町 481 番地 （0270）26-7878 医療法人 法樹会 松田眼科クリニック 〒 330-0034 埼玉県さいたま市北区土呂町 1-12-2 イントロビル 2 階 （048）660-3773 医療法人 愛信会 内田クリニック 〒 360-0201 埼玉県熊谷市妻沼 1234 （048）588-7605 医療法人福寿会 埼玉回生病院 〒 340-0825 埼玉県八潮市大原 455 （048）995-3331 医療法人社団 健洋会 森田医院 〒 292-0815 千葉県木更津市大久保 1-8-7 （0438）37-3684 日本医科大学成田国際空港クリニック 〒 282-0004 千葉県成田市古込字古込 1-1 （0476）34-6119 医療法人社団 根本医院 〒 287-0003 千葉県香取市佐原イ -1693 （0478）54-2823 日本医科大学千葉北総病院 〒 270-1694 千葉県印西市鎌苅 1715 （0476）99-1111 宮入診療所 〒 100-0006 東京都千代田区有楽町 2-10-1 （03）3211-4845 財団法人 健康医学協会 霞が関ビル診療所 〒 100-6021 東京都千代田区霞が関 3-2-5 霞が関ビル 3 階 （03）3581-6031 医療法人社団 東翔会 永田町つばさクリニック 〒 102-0093 東京都千代田区平河町 2-6-4 海運ビル 2F （03）3511-2839 慈恵医大晴海トリトンクリニック 〒 104-0053 東京都中央区晴海1-8-8 晴海アイランドトリトンスクエアオフィスタワー W3階 （03）3531-3211 中溝クリニック 〒 105-0023 東京都港区芝浦 1-1-1 東芝ビル 4 階 （03）3452-4468 医療法人社団 和邇会 三井メディカルクリニック 〒 107-0052 東京都港区赤坂 5-4-11 山口建設第二ビル 3F （03）5570-2321 東北・北関東 埼玉・千葉 東京都 学校法人 北里研究所 北里研究所病院 〒 108-8642 東京都港区白金 5 丁目 9 番 1 号 （03）3444-6161 東京厚生年金病院 〒 162-8543 東京都新宿区津久戸町 5 番 1 号 （03）3269-8111 医療法人財団 ティーダ 大井町整形外科・外科クリニック 〒 140-0011 東京都品川区東大井 5-2-3 K-15 ビル 3 Ｆ （03）3458-7577 一般財団法人 航空医学研究センター 〒 144-0041 東京都大田区羽田空港 1-7-1 第二綜合ビル 6F （03）6459-9970 （03）5757-1122 医療法人社団 翔医会 東京国際空港診療所 〒 144-6591 東京都大田区羽田空港 3-3-2 医療法人財団 仁医会 牧田総合病院 〒 143-8505 東京都大田区大森北 1 丁目 34 番 6 号 （03）3762-4671 菊地クリニック 〒 158-0083 東京都世田谷区奥沢 2-2-23 （03）3725-2077 〒 151-0053 東京都渋谷区代々木 1 丁目 2 番 5 号 （03）3370-2321 〒 114-0022 東京都北区王子本町 1-11-3 （03）5924-1735 医療法人 健診会 滝野川メディカルクリニック 〒 114-0023 東京都北区滝野川 3-39-7 （03）3910-3441 帝京大学医学部付属病院 〒 173-8606 東京都板橋区加賀 2-11-1 （03）3964-1211 阿部メディカルクリニック 〒 120-0037 東京都足立区千住河原町 21 番 10 号 （03）5813-5511 葛飾つばさ医院 〒 125-0052 東京都葛飾区柴又 4-8-12 （03）3609-2262 東海大学八王子病院 〒 192-0032 東京都八王子市石川町 1838 （0426）39-1111 医療法人社団 はごろも内科・小児科 〒 190-0021 東京都立川市羽衣町 1-16-9 （042）522-5234 医療法人社団 彦仁会 かとうクリニック 〒 201-0012 東京都狛江市中和泉 1-1-1 狛江 YS ビル 4F （03）3430-9911 （045）752-6111 出願様式編 東海大学医学部付属東京病院 吉本医院 編入 奨学金制度等・学生寮 医療法人社団 たけうち小児科 センター 合否案内・入学手続 （011）251-3555 一般 全選抜共通 〒 060-0042 北海道札幌市中央区大通西 5 丁目 昭和ビル 5 階 AO 出願方法 大通公園循環器クリニック 入試概要 4 航空身体検査 指定機関一覧（2013 年 10 月 1 日基準） 神奈川 よこはま土田メディカルクリニック 〒 235-0023 神奈川県横浜市磯子区森 1 － 7 － 10 － 3F Ｍ . Ｋクリニック 〒 224-0012 神奈川県横浜市都筑区牛久保 1-2-9 （045）910-5377 横浜市立みなと赤十字病院 〒 231-8682 神奈川県横浜市中区新山下 3-12-1 （045）628-6100 たかはし耳鼻科 〒 240-0006 神奈川県横浜市保土ヶ谷区星川 2-4-1 星川ビル 3F （045）338-8484 医療法人 赤枝会 赤枝病院 〒 241-0802 神奈川県横浜市旭区上川井町 578-2 （045）921-3333 医療法人 明徳会 総合新川橋病院 〒 210-0013 神奈川県川崎市川崎区新川通 1 番 15 号 （044）222-2111 25 入試概要 名 称 所 在 地 電話番号 三崎クリニック 〒 238-0224 神奈川県三浦市三崎町諸磯 17 － 2 （046）887-0339 東海大学医学部付属病院 〒 259-1143 神奈川県伊勢原市下糟屋 143 （0463）93-1121 高岡市民病院 〒 939-8550 富山県高岡市宝町 4 番 1 号 （0766）23-0204 独立行政法人 国立病院機構 金沢医療センター 〒 920-8650 石川県金沢市下石引町 1 番 1 号 （076）262-4161 医療法人社団 河村医院 〒 922-0412 石川県加賀市片山津温泉アの 9 番地の 2 （0761）74-1219 財団法人 松原病院 〒 910-0017 福井県福井市文京 2 丁目 9 番 1 号 （0776）22-3717 医療法人 桂会 丹尾医院 〒 910-0003 福井県福井市松本 4 丁目 2 番 6 号 （0776）22-2978 特別医療法人 城西医療財団城西病院 〒 390-8648 長野県松本市城西 1 丁目 5 番 16 号 （0263）33-6400 特定医療法人 慈泉会 相澤健康センター 〒 390-8510 長野県松本市本庄 2-5-1 （0263）34-6360 諏訪赤十字病院 〒 392-8510 長野県諏訪市湖岸通り 5-11-50 （0266）52-6111 地方独立行政法人 長野県立病院機構長野県立須坂病院 〒 382-0091 長野県須坂市大字須坂 1332 （026）245-1650 田村内科医院 〒 399-0735 長野県塩尻市大門二番町 3-17 （0263）52-0366 北陸・甲信越 AO 一般 センター 編入 出願方法 全選抜共通 合否案内・入学手続 奨学金制度等・学生寮 出願様式編 26 中部・東海 医療法人社団 大法会 遠江病院 〒 434-0012 静岡県浜松市浜北区中瀬 3832-1 （053）588-1880 医療法人泰玄会泰玄会病院 〒 494-0008 愛知県一宮市東五城字備前 1 番地 1 （0586）61-2121 医療法人済衆館 済衆館病院 〒 481-0004 愛知県北名古屋市鹿田西村前 111 （0568）21-0811 後藤クリニック 〒 496-8007 愛知県愛西市南河田町高台 2 番地の 1 （0567）28-3005 近畿 医療法人社団 洛和会 洛和会音羽病院 〒 607-8062 京都府京都市山科区音羽珍事町 2 番地 （075）593-7774 医療法人 九間クリニック 〒 550-0023 大阪府大阪市西区千代崎 2-4-13 （06）6583-2131 中谷小児内科クリニック 〒 547-0006 大阪府大阪市平野区加美正覚寺 2-10-29 （06）6796-3175 医療法人 互恵会 池田回生病院 〒 563-0053 大阪府池田市建石町 8-47 （0727）51-8001 国立大学法人 大阪大学医学部附属病院 〒 565-0871 大阪府吹田市山田丘 2 番 15 号 （06）6879-5206 吉田アーデント病院 〒 657-0837 兵庫県神戸市灘区原田通 1 丁目 3 番 17 号 （078）861-0001 清水医院 〒 653-0022 兵庫県神戸市長田区東尻池町 2 丁目 6-22 （078）671-0258 鳥田診療所 〒 650-0025 兵庫県神戸市中央区相生町 4 丁目 5-8 （078）351-1240 医療法人 久仁会 明石同仁病院 〒 674-0074 兵庫県明石市魚住町清水 2183 （078）942-0305 医療法人社団 東翔会 立山内科医院 〒 664-0882 兵庫県伊丹市鈴原町 8-67 （072）781-1801 シオヤ外科胃腸科医院 〒 678-0255 兵庫県赤穂市新田 56-1 （0791）43-4712 医療法人社団 せや眼科 〒 669-1528 兵庫県三田市駅前町 8-4 （079）559-8887 中国・四国 川崎医科大学附属川崎病院 〒 700-8505 岡山県岡山市北区中山下 2-1-80 （086）225-2111 医療法人社団 あえば会 はしもと胃腸科内科 〒 730-0822 広島県広島市中区吉島東 1 丁目 27-20 （082）244-5577 香川県厚生農業協同組合連合会 滝宮総合病院 〒 761-2393 香川県綾歌郡綾川町大字滝宮 486 番地 （087）876-1145 医療法人社団昌樹会ウツミ整形外科医院 〒 764-0027 香川県仲多度郡多度津町道福寺 132 番地 （0877）33-1510 医療法人 浮穴診療所 〒 791-1113 愛媛県松山市森松町 658 番 3 （089）956-1850 九州・沖縄 小倉記念病院 〒 802-8555 福岡県北九州市小倉北区貴船町 1 番 1 号 （093）511-2000 医療法人 原三信病院 〒 812-0033 福岡県福岡市博多区大博町 1 番 8 号 （092）291-3132 （0944）87-0001 医療法人社団 高邦会 高木病院 〒 831-0016 福岡県大川市酒見 141-11 中山医院 〒 816-0852 福岡県春日市一の谷 1 丁目 148 （092）583-7178 医療法人 光仁会 西田病院 〒 849-4251 佐賀県伊万里市山代町楠久 890 番地 2 （0955）28-1111 医療法人 ロコメディカル 江口病院 〒 845-0032 佐賀県小城市三日月町金田 1054-2 （0952）73-3083 市立大村市民病院 〒 856-8561 長崎県大村市古賀島町 133 番地 22 （0957）52-2161 医療法人 東陽会 東病院 〒 862-0963 熊本県熊本市出仲間 5 丁目 2 番 2 号 （096）378-2222 医療法人社団 秋康会 さとうクリニック 〒 861-5516 熊本県熊本市梶尾町 452 番地 3 （096）245-0093 医療法人社団 まこと会 古川医院 〒 869-1101 熊本県菊池郡菊陽町津久礼 868-5 （096）232-1566 医療法人 博愛会 別府中央病院 〒 874-0928 大分県別府市北的ヶ浜町 5 番 19 号 （0977）24-0001 すずき内科クリニック 〒 880-0844 宮崎県宮崎市柳丸町 32 番地 （0985）26-1513 医療法人 典生会 加納中央病院 〒 889-1605 宮崎県宮崎郡清武町大字加納甲 1911 番地 2 （0985）85-6215 鹿児島市立病院 〒 892-8580 鹿児島県鹿児島市加治屋町 20 番 17 号 （099）224-2101 医療法人 天陽会 天陽会中央クリニック 〒 892-0822 鹿児島県鹿児島市泉町 16-25 （099）225-8650 医療法人 玉昌会 加治木温泉病院 〒 899-5241 鹿児島県姶良市加治木町木田 4714 （0995）62-0001 医療法人 寿仁会 沖縄セントラル病院 〒 902-0076 沖縄県那覇市与儀 1 丁目 26-6 （098）854-5511 様式01−AO、一般、 センター、編入 ＊ 受験 番号 ＊欄は記入しないでください。 志 望 学 群 名 コ ー ス 名 ビジネスマネジメント学群 アビエーションマネジメント学類 フライト・オペレーション 入学志願者調書 黒のボールペンで記入してください。 氏 名 写真貼付欄 フリガナ サイズ4cm×3cm 無背景、脱帽、正面上 半身撮影、白黒可。 裏面に氏名を記入の 後、貼付すること。 （3ヶ月以内に撮影 したもの） 漢 字 □男 □女 生年月日 19 年 月 日生 〒 TEL. （ ） ─ 携 帯 （ ） ─ 現住所 e-mail 学歴：高等学校等の在学期間を記入してください。（所在地：国内は都道府県、海外は国・州） 高等学校等の名称 所 在 地 入学（西暦） 卒業・修了 （見込み） 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 在 学 年 数 高校卒業後の経歴：学歴（大学、予備校、日本語学校、各種専門学校等を含む）・職歴を記入してください。 学校名または勤務先 所 在 地 在学・在職期間 在 学 ・ 在 職 期 間（西暦） 年 月∼ 年 月 年 か月 年 月∼ 年 月 年 か月 年 月∼ 年 月 年 か月 年 月∼ 年 月 年 か月 年 月∼ 年 月 年 か月 日本国外の滞在・居住歴：期間・目的 （観光旅行は除く）に関わらず記入してください。 滞在・居住先国名 帯同者 期 間 （西暦） 目的（留学の場合は派遣団体） 有・無 年 月∼ 年 月 年 か月 有・無 年 月∼ 年 月 年 か月 有・無 年 月∼ 年 月 年 か月 有・無 年 月∼ 年 月 年 か月 有・無 年 月∼ 年 月 年 か月 大学の授業参加歴（高大連携・科目等履修生等。オープンキャンパス等の授業は含まない） 大 学 名 科目／講座名 期 間（西暦） 単位／時間数 年 月∼ 年 月 年 月∼ 年 月 最も興味深く読んだ本を順に３冊挙げなさい。 書 名 最近読んだ本を近い順に３冊挙げなさい。 書 名 著 者 名 著 者 名 外国の高校出身者は日本語の学習歴（高等学校等の課程や独習を含む）を記入してください。 学 校 名 学 校 名 学 習 の 期 間（西暦） 学 習 の 期 間（西暦） 年 月∼ 年 月 年 月∼ 年 月 年 月∼ 年 月 年 月∼ 年 月 外国の高校出身者は受験したすべての統一試験名を記入してください。 試 験 名 受験時期 （西暦） 受 験 地 科目別試験の場合は受験した科目名 年 月 年 月 年 月 クリスチャンの場合は記入してください。 年（ 歳）頃より 年（ 歳） 教会 主な活動として挙げられるものがあれば記入してください。 ３親等以内に桜美林学園卒業者または在学者がいる場合は記入してください。 受験者との関係 氏 名 フリガナ 卒 業 年 度 学 科 等 日本国内に在住の方で必ず連絡がとれる方の連絡先等を記入してください。 氏 名 住 所 〒 本人との関係 TEL（ ） − 携帯（ ） − 海外から出願する場合は日本国内の緊急連絡先・通知送付先を記入してください。 氏 名 本人との関係 住 所 〒 TEL（ ） − 様式02−AO、編入 ＊ 受験 番号 ＊欄は記入しないでください。 注意：自己申告書は、自らの力で考え自筆で 記入してください。 志 願 者 氏 名 志 望 学 群 名 コ ー ス 名 ビジネスマネジメント学群 アビエーションマネジメント学類 フライト・オペレーション 自己申告書 あなたが自筆で記入してください。本学のフライト・オペレーションコースを志望するにあたって、これまで のあなたの特筆すべき業績・特徴・体験などについて、どの点が優れているのか、あるいはユニークなのか、どの ようなことに苦労したのかなど、1,200字∼1,600字程度 （日本語） で極力具体的かつ客観的に申告してください。そ の際、今まであなたが学んできたこと、身につけてきたこと、体験してきたことを志望する本コースでの学習や 課外活動にどのように活かそうとしているのか、あなたの抱負も盛り込みながら、具体的に説明してください。 この申告書を書くにあたって、参考にした図書、文献などがあれば、文末にリストアップしてください。 （横書き→）黒のボールペンで記入してください。 様式03−AO 注意：記入は、 あなたの身近にいて、 あなたの日常の行動内容をよく理解している方、例えば高校の担任の 先生、 部活を行っている場合はクラブの監督、顧問の先生、或いはボランティア活動など課外活動を行っ ている場合はその活動の責任者などに作成を依頼してください。 ただし、3親等以内の親族は除きます。 ＊ 受験 番号 ＊欄は記入しないでください。 志 望 学 群 名 コ ー ス 名 ビジネスマネジメント学群 アビエーションマネジメント学類 フライト・オペレーション 本書を作成される方へ ① 志願者を客観的に評価していただける方に作成をお願いするものです。 ② １. 及び３. についてはワープロ等で印刷したものを貼付されても差し支えありませんが、はがれ ないようにしっかりと糊付けしてください。 ③ 署名欄に限っては、必ず直筆でお願いします。 ④ 厳封のうえ、志願者にお渡しください。 1) The person who gave you this form is applying to J. F. Oberlin University. We would appreciate your candid evaluation of the applicant. 2) Please fill out the form in pen or print your comments and attach the printout securely to the form. 3) Please fill out the Signature line in pen only. 4) After completing the form, please seal it in an envelope, sign your name across the seal, and return it to the applicant. 【志願者評価書】 厳封扱い Applicant Evaluation Form 志願者氏名 Applicant s Name １．どのような立場で、どのくらいの期間、志願者を知っていますか。 How long have you known the applicant and in what capacity? ２．志願者の能力・人物について、下記の項目ごとに評価して、該当する欄に「 記入してください。 Please rate the applicant in the following categories: 特に優れている Outstanding 優れている Excellent 良い Good 普通 Average やや弱い Poor 論理的思考力 Logical thought □ □ □ □ □ 表 現 力 Self-expression □ □ □ □ □ 創 造 力 Originality □ □ □ □ □ 指 導 力 Leadership □ □ □ □ □ 自 立 性 Independence □ □ □ □ □ 協 調 性 Ability to work with others □ □ □ □ □ 行 動 力 Energy □ □ □ □ □ 」を 様式04−AO ＊ 受験 番号 ＊欄は記入しないでください。 志 願 者 氏 名 志 望 学 群 名 コ ー ス 名 ビジネスマネジメント学群 アビエーションマネジメント学類 フライト・オペレーション 活動報告書 高等学校等入学後から出願に至るまでの期間における活動実績を、具体的に書いてください。 本人が作成したうえで、あなたの活動実績を認めてくださる方（高等学校長等）に裏面の 署名を依頼してください。なお、実績内容の別添資料がある場合は右端の資料番号欄と該当 する資料に同一番号を記入し、提出してください。 黒のボールペンで記入してください。 西暦年 月 学年 年齢 実 績 内 容 資料番号 学校その他の団体等における主な活動歴（実績記録と重複記載可） 時間／週 注1 週／年 注2 期 間（西暦） 学校団体等組織の名称 担当の役職 資料番号 年 月∼ 年 月 年 月∼ 年 月 年 月∼ 年 月 年 月∼ 年 月 年 月∼ 年 月 注 1：週に何時間活動しているかを記入してください。 注 2 ：年に何週間活動しているかを記入してください。 各種競技・コンクール・展覧会・懸賞論文等参加歴（実績記録と重複記載可） 西暦年 月 年齢 競技・コンクール等名称 団体活動・競技の場合は記入してください。 団体における役割・実績 主催機関 成績結果・公式記録 資料番号 スポーツ競技の場合は記入してください。 特に優れた運動能力とその内容・記録 資格・検定・段位等の取得（実績記録と重複記載可） 西暦年 月 年齢 資 格 等 の 名 称 資格級位 資格認定機関名 資料番号 ［署名欄］※この欄には志願者以外の方の署名を必ずもらってください（保護者でも構いません）。 以上の記載に誤りはありません。 住 所 TEL 志願者との関係 氏 名 ●注意事項 提出書類・資料は返却しませんので、重要なものはコピーを提出してください。CD、DVD等を添付する場合は、総時間を15分以内 にまとめてください。 様式05−AO、一般、 センター、編入 ＊ 受験 番号 ＊欄は記入しないでください。 桜美林大学《フライト･オペレーションコース》 健 康 調 査 票 フリガナ 氏 名 性 男 別 女 生 年 月 日 年 月 日 （満 才） 〒 住 所 TEL （ ） ［出願者への注意事項］ １．航空身体検査指定機関または全項目の検査が可能な医療機関 （指定機関等） で検査し、証明を受けてください。 ２．身体検査の受検に当たっては、事前に指定機関等と検査項目 （全項目検査可能か等） 及び受検日時等の調整を行って ください。 また撮影したレントゲンフィルム（極力、DVD）を借りることについて事前に医療機関と調整を行って ください（借用可能な医療機関で受検してください）。 ３．裏面に記載してある「健康調査項目」すべての検査を受けてください。 ４．やむを得ず複数の医療機関で受検する場合、各医療機関で実施した項目について証明を受けてください。 ５．血液検査があるので、８時間以上空腹の状態で受検してください。ただし、水やお茶などカロリーのない水分は摂 取してかまいません。 ６．調査内容は、合否判定の一部として使用するものであり、健康診断内容をお伝えするものではありません。 ７．提出された書類については返却いたしませんので予めご了承ください。 ８．各選抜の出願締切日より３ヶ月以内の診断日が有効です。 ９．本学出願前に受検する医療機関へは、本票及び募集要項を持参すること。 ※借用した胸部レントゲンフィルムは、二次審査の身体検査実施時に持参してください。 ［医師証明欄］ 裏面の健康調査項目番号（ ）について、平成 年 月 日検査の結果 裏面のように診断した。 平成 年 月 日 医療機関名 住 所 電話番号 医 師 名 印 裏面の健康調査項目番号（ ）について、平成 年 月 日検査の結果 裏面のように診断した。 平成 年 月 日 医療機関名 住 所 電話番号 医 師 名 印 裏面の健康調査項目番号（ ）について、平成 年 月 日検査の結果 裏面のように診断した。 平成 年 月 日 医療機関名 住 所 電話番号 医 師 名 印 受 験 番 号 ［健 康 調 査 項 目］ ＊ 氏 名 ＊欄は記入しないでください。 ［担当医師の方へ］ １．未検査項目がある場合は無効となりますので、ご注意ください。 ２．診察所見、心電図にて境界または異常がある場合には、その詳細を記載してください。 ３．安静時心電図はコピーを２部添付してください。 ４．血液検査は、検査結果伝票のコピーを２部添付してください。 １．身長 ［ ･ cm］ ２．体重（衣服分として1kg減量可） ［ ･ kg］ ［ ･ ］ 右［ ･ kg］ 左［ ･ kg］ ３．BMI（小数点第２位以下切り捨て） ４．握力 ５．血圧 安静座位［ / mmHg］ 起立２分後［ / mmHg］ ６．脈拍（１分間計測し、整・不整に丸印） ［ /min 整・不整 ］ ７．四肢の変形・機能障害 ［ なし ・ あり（詳細 ）］ ８．甲状腺腫大（触診上） ［ なし ・ あり（詳細 ）］ ９．心音の異常 ［ なし ・ あり（詳細 ）］ 10．呼吸音の異常 ［ なし ・ あり（詳細 ）］ 11．尿検査 蛋白［ − ± 1+ 2+ 3+ ］ 糖 ［ − ± 1+ 2+ 3+ ］ 潜血［ − ± 1+ 2+ 3+ ］ ウロビリノーゲン［ − ± 1+ 2+ 3+ ］ 12．安静時心電図（12誘導）（コピーを２部添付してください） ［ 正常 ・ 境界 ・ 異常 ］ 境界または異常の場合その詳細［ ］ 13．胸部レントゲン（直接撮影正面） （フィルムは、二次審査の身体検査実施時に持参してください。） ［ 正常 ・ 境界 ・ 異常 ］ 境界または異常の場合その詳細［ ］ 14．血液検査（以下の項目について実施し、検査伝票のコピーを２部添付してください） 白血球数・赤血球数・ヘモグロビン値・ヘマトクリット値・血小板数・血液像・HbA1c 空腹時血糖・AST（GOT）・ALT（GPT） ・LDH・ALP・γ-GTP・コリンエステラーゼ 総ビリルビン・総蛋白・蛋白分画・総コレステロール・中性脂肪・HDLコレステロール 尿酸・クレアチニン・CRP（定量） ・総 IgE 測定（RISTなど） 特異的 IgE 抗体４項目（ハウスダスト１・ダニ１（やけひょうひだに）・スギ・カモガヤ） 15．色覚（石原式色覚検査表国際版を使用すること） 16．遠見視力 ［ 正常 ・ 異常 ］ 裸眼 右［ ・ ］ 左［ ・ ］ 両眼［ ・ ］ ◎各眼または両眼で1.0未満の場合には矯正視力を記入すること 矯正 右［ ・ ］ 左［ ・ ］ 両眼［ ・ ］ 等価球面度数による屈折度（−4.5 ∼＋3.5ジオプトリー） 右［ ・ ］ 左［ ・ ］ 様式06−AO、一般、 センター、編入 ＊ 受験 番号 ＊欄は記入しないでください。 桜美林大学《フライト･オペレーションコース》 健康状態申告書 フリガナ 氏 名 性 男 別 女 生 年 月 日 年 月 日 （満 才） 〒 住 所 TEL （ ） ［出願者注意事項］●不明な点は家族に確認し、全項目を正確に記入してください（未記入項目がある場合は無効）。 １．以下の項目について、生後から現在までに罹患したものや現在も続いているものがあれば「はい」に○を、 無ければ「いいえ」に○をしてください。「はい」の場合にはそのときの年齢を記入してください。 項 目 項 目 網膜の異常を指摘された はい（ 才） 、いいえ 不整脈を指摘された はい （ 才）、いいえ 視野異常を指摘された はい（ 才） 、いいえ 血圧が高いといわれた はい （ 才） 、いいえ 虹彩炎になった はい （ 才） 、いいえ 胃潰瘍や十二指腸潰瘍で治療した はい（ 才） 、いいえ ボールなどで眼球を打撲した はい（ 才） 、いいえ 肝臓が悪いといわれた はい （ 才）、いいえ アレルギー性鼻炎や結膜炎になった はい（ 才） 、いいえ 胆石があるといわれた はい（ 才）、いいえ 航空性中耳炎になった はい（ 才） 、いいえ 痛風（発作） になった はい （ 才）、いいえ 突発性難聴になった はい （ 才） 、いいえ 血液中の尿酸値が高いといわれた はい（ 才） 、いいえ めまいやふらつきを感じた はい（ 才） 、いいえ 血糖値が高いといわれた はい （ 才）、いいえ 眼球振盪を指摘された はい （ 才） 、いいえ 尿蛋白が陽性になった はい （ 才）、いいえ 骨折した はい （ 才） 、いいえ 腎炎を指摘された はい （ 才）、いいえ 事故などで頭部を強打した はい（ 才） 、いいえ 尿に血液が混じり赤くなった はい（ 才） 、いいえ 頚椎や腰椎のヘルニアになった はい（ 才） 、いいえ 腎結石や尿管結石になった はい（ 才）、いいえ 甲状腺の病気になった はい（ 才） 、いいえ 交通事故にあった はい （ 才）、いいえ 肺結核で治療した はい （ 才） 、いいえ 痙攣発作（熱性痙攣含む） を起こした はい （ 才）、いいえ 気胸になった はい（ 才） 、いいえ 失神したり意識を失ったりした はい（ 才） 、いいえ 気管支喘息といわれた はい （ 才） 、いいえ 睡眠時無呼吸症候群と診断された はい（ 才） 、いいえ 心臓の音に異常があるといわれた はい（ 才） 、いいえ 精神科や神経科で治療を受けた はい（ 才） 、いいえ ２．これまでに受けた手術について該当する手術の既往がある場合には、右の欄に手術を受けた年齢を記入し、 無ければ×印を記入してください。その他の手術がある場合には詳細を記入してください。 １．扁桃摘出 11．脊椎や関節の手術 21．大腸･直腸切除 ２．鼻中隔弯曲症 12．アキレス腱断裂 22．脱腸（ヘルニア） ３．副鼻腔炎･ポリープ 13．骨折 （部位 ） 23．痔、肛門周囲膿瘍 ４．慢性中耳炎 14．開胸手術 （肺、心臓、その他） 24．腎臓、副腎手術 ５．声帯ポリープ 15．カテーテル治療 （心臓他） 25．生殖器手術 ６．斜視 16．胃切除 （内視鏡手術含む） 26．尿路結石（破砕術含） ７．緑内障 17．胆嚢摘出 （腹腔鏡手術含む） 27．交通事故関連 ８．網膜剥離 18．虫垂 （盲腸） 切除 28．開頭手術 ９．光凝固術 19．腸閉塞 （イレウス） 29．悪性腫瘍摘出術 10．屈折矯正（近視）手術 20．大腸ポリープ内視鏡手術 30．その他（ ） ３．最近６ヶ月間の健康状態について以下の各項目の「はい」 「いいえ」いずれか該当する方に○をしてください。 また、 （ス） ∼ （タ）で「はい」に○をした場合はそれぞれに詳細を記入してください。 （ア）睡眠がよくとれない はい、 いいえ （イ）睡眠中のいびきがひどい はい、 いいえ （ウ）睡眠中に呼吸が止まることがある はい、 いいえ （エ）日中に、たびたびひどい眠気がおこる はい、 いいえ （オ）鼻が詰まりやすい はい、 いいえ （カ）鼻をよくかむ はい、 いいえ （キ）自動車や飛行機に乗ると乗り物酔いになる はい、 いいえ （ク）飛行機に乗ると耳がつまった感じがある はい、 いいえ （ケ）急に後を振り向くとめまいやふらつくことがある はい、 いいえ （コ）脳貧血や立ちくらみをおこすことがある はい、 いいえ （サ）頭がひどく痛むときがある はい、 いいえ （シ）急に動悸がすることがある はい、 いいえ （ス）過去６ヶ月間に医療機関を受診した はい、 いいえ はいの場合 いつからいつまで どのような理由で （セ）過去１年間に１週間以上病気で休んだ はい、 いいえ はいの場合 いつからいつまで どのような理由で （ソ）過去６ヶ月間に薬（点眼薬、点鼻薬なども含む）を使用した はい、 いいえ はいの場合 いつからいつまで 何のために（病名、症状） 何を（薬の名前） （タ）現在使用している薬がある はい、 いいえ はいの場合 いつから 何のために（病名、症状） 何を（薬の名前） 上記の申告に相違ありません。 出願者記入日 年 月 日 出願者氏名 （自署） 印 様式07−該当者のみ ＊ 受験 番号 経費支弁を立証する証明書 ＊欄は記入しないでください。 選抜方式 志願者氏名 １. 大学在学中の学費等に関わる 一切の金銭的負担について右の Ａ∼Ｃの中から選んでください。 ２. 指定された記入箇所①∼③を 経費支弁者等に記入してもらっ てください。 ３. 必要書類をすべて準備し、提出 してください。またすべての書 類の右上に志願者氏名を記入し てください。 ４. 通帳は口座名義人の氏名が記載 されているページのコピーも提 出してください。 ①経費支弁者 経費支弁方法 記入箇所 必要書類（次の該当書類すべてを同封のこと） □ Ａ. 受験者本人が 全額負担 ③ ●本人の過去1年分の通帳コピー（A4サイズ）または残高証明（原本） ●アルバイトを行っている者は③に記載してもらうこと □ Ｂ. 保護者が一部 または全額負担 ①・② ●本人の過去1年分の通帳コピー（A4サイズ）または残高証明（原本） ●支弁者の過去1年分の通帳コピー（A4サイズ）または残高証明（原本） □ Ｃ. 奨学金により負担 なし ●奨学金支給を証明する書類 ※氏名欄には、 添付する通帳コピーまたは残高証明（原本） に記載された氏名を記入してください。 居 住 国 国 籍 氏 名（漢字またはカタカナ） 氏 名（英字） 住 所 電 話 勤務先名 勤務先電話 収 入 （日本円に換算して記入） □ 年収 円 □ 月収 円 □ 父・母 □ 夫・妻 □ 祖父・祖母 □ 兄弟・姉妹 □ 左記以外の親族 □ 受入教育機関 □ その他（具体的に記載のこと： ） 受験者との関係 経費支弁を引き受ける理由 ②経費支弁内容についての証明 1. 学 費： 毎月・半年ごと・年間 2. 生 活 費： 月額 ─────── ─────── 円程度を支弁します。 円程度を支弁します。 3. 支弁方法：（送金・振り込み等支弁方法について具体的に記載ください） ③稼働（アルバイト等） 内容証明書 現在のアルバイト先の責任者に稼働内容証明を記載してもらうこと。 稼働内容証明（現在のアルバイト先を記載） 開 始 日 終 了 日 年 月 年 月 時間／1日 勤務日数／1週間 勤務日数／1ヶ月あたり 時間／日 日／週 日／月 勤務先業種 電話番号 報 酬 □飲食業 □製造業 □販売業 □時給：──── 円 □その他 □日給：──── 円 （具体的に： ） 上記に相違ないことをここに証明いたします。 年 月 日 署名 勤務先名 （アルバイト先責任者署名のこと） □月給：──── 円 ビジネス マネジメント学群 アビエーション マネジメント学類 42 学 群 コード フライト・オペレーションコース 61 91 編 入 編入学者選抜 大学入試センター試験利用入学者選抜 一般入学者選抜 （2 月 2 日） 一般入学者選抜 （2 月 1 日） 30 32 AO 入学者選抜 （併願） AO 入学者選抜 （専願） 選 抜 方 式 24 23 センター 一 般 A O 試 験 コード 3．検定料を振り込むとC 票は本人保存用、D票は銀行保存用として切り取ら れます。大切に保管してください。受験票が未着であったり、紛失した際 の証明となります。 2．振り込み前にもう一度 D 票の氏名（志願者名）と氏名欄前にある学群コー ドの確認をしてください。 ※ゆうちょ銀行、機械（ATM、インターネットバンキング等）による振り込みはできません。 1．入学志願票（B ∼ D票）は銀行振込専用の用紙です。検定料は銀行窓口 で振り込んでください。 入学志願票（B∼D票）について 〈連絡先〉インフォメーションセンター TEL042-797-1583 ください。 てありますが、不足する場合は以下へご連絡のうえ取り寄せるようにして れる場合は、それぞれ志願票をご用意ください。志願票は２部ずつ用意し ２．１選抜につき、１枚の志願票が必要になります。異なる選抜方式で出願さ １．入学志願票（Ａ∼Ｄ票）は黒のボールペンで記入するようにしてください。 〈記入上の留意点〉 また、 Ａ票は機械で読み取るため、折り曲げたり汚したりしないでください。 れていますので、それに従い間違いのないように記入してください。 次ページ以降に入学志願票（Ａ∼Ｄ票）の記入方法が記入例とともに掲載さ 入学志願票記入の留意点（記入例） 記入例 2012 年度に公益財団法人日本 高等教育評価機構から 「大学評 価基準に適合している」 と認定さ れ、 そのなかで「学習・授業・キ ャリア支援の充実している点が高 く評価できる」 と認められています。 MEMBERSHIP ONLY 2008.4 ∼ 2015.3 第二国際寮 2014-07-2,0
© Copyright 2025 Paperzz
