初診問診票 ふりがな 〒( 男 お名前 ( )歳( 生年月日 昭和・平成 電話 ) ご住所 女 年齢 - )ヵ月 年 月 ( 日 ) 携帯電話 1、 出 生 時 (妊娠 週 g) 2、出 生 時 の ことで 伝 え て お きた い こと ( ) 3、今 まで に か か った 病 気 に ○ をつ け て くだ さい 。 気管支炎 ・ ぜんそく ・ 熱性けいれん (計 回) 無熱性けいれん (計 肺炎 ・ その他( ) 回)、 抗けいれん剤の使用: 無 ・ 有 (薬名: 4、入 院 した ことは あ りま す か ) いいえ ・ はい (はいの方は以下ご記入ください) 病名:( )いつごろ:( 現在も定期的に通院していますか? 5、食 物 ア レル ギ ー の 有 無 ) いいえ・ はい (病院名: ) ない ・ ある (食品名: 6、薬 に 対 す るア レル ギ ー の 有 無 )・ わからない ない ・ ある (薬名: )・ わからない 本 日 (診 察 日 )の 症 状 に つ い て 現在の体重 kg 体温 現在飲んでいる薬はありますか? ℃ ない ・ ある (くすり ) 症状はいつからですか? □今日 □きのう □2 日前 □3 日前 症状は? □発熱 □せき □はな □たん □頭痛 □腹痛 □嘔吐 □下痢 □4 日以上前 □ゼーゼー □のどの痛み □肌の症状 □発疹 ( 顔 ・ あたま ・ おなか ・ 背中 ・ 手 ・ 足 ・ →□ 周囲に水痘のお子さんがいます 本日解熱剤の処方はご希望ですか? □ 希望しません その他何かあればご記入ください □希望します( 座薬 ・ こな ・ 錠剤 ) )
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