勤医協中央病院看護技術マニュアル 2010 版 27-3 転倒アセスメント、説明書 1/3 転倒転落アセスメント・スコアシート ★08 年 4 月以降、アセスメントスコアシートは『看護支援システム』に導入。下記の項目を必要時に入力する。患者評価分類評価特徴スコア / A 年齢 B 既住歴 C 感覚 70 歳以上、9 歳以下 2 転倒転落したことがある 2 失神したことがある 2 / 1 視力障害がある、聴力障害がある D 機能障害 / どちらか該当麻痺がある、しびれ感がある 3 骨、関節に異常がある（拘縮、変形）どれか該当足腰の弱り、筋力の低下がある車椅子･杖･歩行器を使用している 3 E 活動領域移動に介助が必要であるどれか該当ふらつきがある寝たきりの状態である見当識障害、意識混濁、混乱がある認知症がある F 認識力 4 判断力、理解力の低下があるどれか該当不穏行動がある記憶力の低下があり、再学習が困難である □鎮痛剤 G薬剤 □麻薬剤 □睡眠安定剤 □抗パーキンソン剤 □降圧利尿剤 □浣腸緩下剤 H排泄それぞれ 1 □化学療法 □尿、便失禁がある □頻尿がある □トイレ介助が必要 □尿道カテーテル留置 □夜間トイレに行く □トイレまで距離があるそれぞれ 2 合計危険度【測定対象】 ①入院時転倒自己診断 8 点以上の患者 ②歩行できない患者【測定頻度】 ①初回測定日より、患者の状態に変化が見られた時、ないし週 1 回程度 ②その他必要に応じて診療情報委員会承認 2005 年 10 月 Ver2 運用方法 2008 年 4 月改訂勤医協中央病院看護技術マニュアル 2010 版 27-3 転倒アセスメント、説明書 2/3 エンボッサー転倒・転落防止看護計画書 ★この用紙は患者家族へ説明後、同意をいただきサイン計画日２０年月日をもらう。複写を家族に渡し、原本はスキャナー登録説明看護師後、個人用ファイルに綴じる。説明介護福祉士私たち看護スタッフは、転倒・転落を防ぐため日々努力をしていますが、ちょっとしたきっかけで転倒や骨折をする事もまれではありません。実際に施設内で起こる転倒・転落の７２％が、患者様の自発的、かつ自力での行動によるものと言われています。患者様が転倒・転落すると受傷の危険性も高く、回復遅延や日常生活動作の低下など今後の生活に大きな影響を及ぼします。安全な療養生活を送っていただくためにも患者様、ご家族とともに協力し合って転倒・転落防止対策をとりたいと思います。＜次の点でご協力お願いいたします＞１）これまで患者様が転倒や転落を起こした事がある場合は、その情報を看護スタッフにお伝えください。２）病状によって落ち着かない場合は鎮静剤を使用したり、やむを得ず抑制する事もあります。（但し、当院では人権擁護のため抑制廃止を旨としております）対策を打っても転倒・転落の危険性が非常に高い場合もあります。患者様の安全のためにやむを得ず抑制する場合は、患者様・ご家族の方に事前に相談した上で実施し、早期の解除をめざします。 ★ なお、緊急の場合は、抑制を開始後に報告する場合もございますのでご了承ください。３）患者様の状態で、安全上、家族の方の付き添いが必要と判断した場合はご協力をお願いする事があります。ご協力をお願いします。上記の件について説明を受けました。２０氏年名月日（本人との続柄）診療情報委員会承認 2005 年 10 月 Ver2 運用方法 2008 年 4 月改訂勤医協中央病院看護技術マニュアル 2010 版 27-3 転倒アセスメント、説明書 3/3 転倒・転落防止初期プラン（作成日２０年月日）患者氏名 □危険度Ⅰ（0～5 点） □危険度Ⅱ（６～１5 点） □危険度Ⅲ（16 点以上）転倒転落を起こす可能性がある転倒転落を起こしやすい転倒転落を良く起こす【観察項目】【観察項目】【観察項目】 □日常生活動作の評価を行います。ど □危険度Ⅰを確認します。のような行動がどの程度できるのか □患者様が持つ危険性を把握します。把握します。 □排泄の状況（方法・時間・回数など）確認します。 □鎮痛剤・睡眠剤などの服用状況を確認します。 □ 危険度Ⅰ・Ⅱを確認します。・病状の理解が出来ず無理に動いてしまう。・入院により痴呆症状が悪化する。・平衡感覚の障害や麻痺で立ち姿勢のバランスが不良。・足腰の筋力の低下。・ナースコールが押せない。【環境整備】【環境整備】【環境整備】 □日常動作の変化時など担当者は以下 □危険度Ⅰを実施。のことをチェックします。 □危険度ⅠⅡを実施します。 □離床センサーマットを使用します。・患者様にあったベッドの高さを調 □状況に応じて病室内のベッドの配置整します。を検討します。 □詰所に近い観察の目が届きやすい部屋への転出をします。 □担当者が以下の事項を確認します。 □ベッド周囲にマットなど・ベッド周囲の障害物の確認。で打撲のショックをやわ・患者様の必要なものの確認。らげる工夫をします。・ナースコールの適切な位置確認。 □必要時はベッドを使用せ・ポータブル便器は必要時設置。ず、畳や床敷きマットの上（ポータブル便器は安定性が悪いでの療養を検討します。ので、排泄時は必ず援助します）【指導や援助】【指導や援助】 □排泄状況に合わせ誘導を行います。 □患者様の歩き方など見守りと指導を □危険度ⅠⅡを実施します。 □適切な衣類、はきものの選択や指導行います。必要時はリハビリスタッフ □ヒップ・プロテクターの購を行います。【指導や援助】と相談し援助します。入を勧めます。 □日中の離床を促し、昼夜のリズムを □患者様の状況に合わせた見守りを行 □安全確保の相談をさせて付ける援助を行います。います。いただきます。具体策 □リハビリを行います。診療情報委員会承認 2005 年 10 月 Ver2 運用方法 2008 年 4 月改訂