様式一覧表（応募事業者が既設の社会福祉法人である場合）

様式一覧表（応募事業者が既設の社会福祉法人である場合）
様式番号
（様式１）
（様式２）
［様式３］
［様式３-１］
［様式３-２］
（様式４）
（様式５）
［様式９］
［様式９］別紙１
［様式９］別紙２
［様式９］別紙３
［様式 10］
［様式 11］
［様式 12］
［様式 12］
（別紙１）
［様式 13］
（様式 14）
（様式 15）
［様式 16］
［様式 16］
（別紙）
［様式 17］
（様式 18）
（様式 19）
（様式 20）
内容
ファイル形式
応募届
事業計画書（特別養護老人ホーム)
事業計画書（特別養護老人ホームの施設整備、人員計画）
介護・看護職員配置表（１日あたり）
介護・看護職員配置表（１週あたり）
施設長就任承諾書
（施設長予定者・法人役員）履歴書
償還計画表
寄付者別充当額内訳
既存施設の償還計画集計表
既存施設の償還計画書（施設毎の個票）
資金計画書（総括）
資金計画算定資料（特別養護老人ホーム）
特別養護老人ホームに係る収支予算書
人件費支出内訳
事業収入算定資料 (特別養護老人ホーム)
融資見込証明書
贈与確約書
個人資産･負債等状況調書
土地・建物一覧表
土地利用・建築規制に関する確認状況報告書
土地売買確約書
地上権設定確約書・賃借権設定確約書
【Ｗｏｒｄ形式】
【Ｗｏｒｄ形式】
【Ｅｘｃｅｌ形式】
【Ｅｘｃｅｌ形式】
【Ｅｘｃｅｌ形式】
【Ｗｏｒｄ形式】
【Ｗｏｒｄ形式】
【Ｅｘｃｅｌ形式】
【Ｅｘｃｅｌ形式】
【Ｅｘｃｅｌ形式】
【Ｅｘｃｅｌ形式】
【Ｅｘｃｅｌ形式】
【Ｅｘｃｅｌ形式】
【Ｅｘｃｅｌ形式】
【Ｅｘｃｅｌ形式】
【Ｅｘｃｅｌ形式】
【Ｗｏｒｄ形式】
【Ｗｏｒｄ形式】
【Ｅｘｃｅｌ形式】
【Ｅｘｃｅｌ形式】
【Ｅｘｃｅｌ形式】
【Ｗｏｒｄ形式】
【Ｗｏｒｄ形式】
法人監査・介護保険事業者実地指導監査等指示事項及び改善
状況報告書
【Ｗｏｒｄ形式】
（様式 21）
誓約書（事業予定地が係争地ではないことについて）
【Ｗｏｒｄ形式】
提出期間：
平成 27 年 5 月 21 日
募集についての質問票
【Ｗｏｒｄ形式】
【Ｗｏｒｄ形式】と表記されている様式は本「様式集１」に
【Ｅｘｃｅｌ形式】と表記されている様式は「様式集２」に保存されたファイルからダウンロードして
ご利用ください。
様式一覧表（応募事業者が社会福祉法人を新たに設立する予定である場合）
様式番号
内容
ファイル形式
（様式１）
（様式２）
［様式３］
［様式３-１］
［様式３-２]
（様式４）
（様式５）
（様式６）(新設社福)
（様式７）(新設社福)
（様式８）(新設社福)
［様式９］
［様式９］別紙１
［様式９］別紙２
［様式９］別紙３
［様式 10］
［様式 11］
［様式 12］
［様式 12］
（別紙 1）
［様式 13］
（様式 14）
（様式 15）
［様式 16］
［様式 16］
（別紙）
［様式 17］
（様式 18）
（様式 19）
応募届
事業計画書（特別養護老人ホーム)
事業計画書（特別養護老人ホームの施設整備、人員計画）
介護・看護職員配置表（１日あたり）
介護・看護職員配置表（１週あたり）
施設長就任承諾書
（施設長予定者・法人役員）履歴書
社会福祉法人設立計画書
就任承諾書
委任状
償還計画表
寄付者別充当額内訳
既存施設の償還計画集計表
既存施設の償還計画書（施設毎の個票）
資金計画書（総括）
資金計画算定資料（特別養護老人ホーム）
特別養護老人ホームに係る収支予算書
人件費支出内訳
事業収入算定資料 (特別養護老人ホーム)
融資見込証明書
贈与確約書
個人資産･負債等状況調書
土地・建物一覧表
土地利用・建築規制に関する確認状況報告書
土地売買確約書
【Ｗｏｒｄ形式】
【Ｗｏｒｄ形式】
【Ｅｘｃｅｌ形式】
【Ｅｘｃｅｌ形式】
【Ｅｘｃｅｌ形式】
【Ｗｏｒｄ形式】
【Ｗｏｒｄ形式】
【Ｗｏｒｄ形式】
【Ｗｏｒｄ形式】
【Ｗｏｒｄ形式】
【Ｅｘｃｅｌ形式】
【Ｅｘｃｅｌ形式】
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【Ｅｘｃｅｌ形式】
【Ｅｘｃｅｌ形式】
【Ｅｘｃｅｌ形式】
【Ｅｘｃｅｌ形式】
【Ｗｏｒｄ形式】
【Ｗｏｒｄ形式】
【Ｅｘｃｅｌ形式】
【Ｅｘｃｅｌ形式】
【Ｅｘｃｅｌ形式】
【Ｗｏｒｄ形式】
地上権設定確約書・賃借権設定確約書
【Ｗｏｒｄ形式】
（様式 20）
法人監査・介護保険事業者実地指導監査等指示事項及び改
善状況報告書
【Ｗｏｒｄ形式】
（様式 21）
誓約書（事業予定地が係争地ではないことについて）
【Ｗｏｒｄ形式】
提出期間：
平成 27 年 5 月 21 日
募集についての質問票
【Ｗｏｒｄ形式】
【Ｗｏｒｄ形式】と表記されている様式は本「様式集１」に
【Ｅｘｃｅｌ形式】と表記されている様式は「様式集２」に保存されたファイルからダウンロードして
ご利用ください。

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