レンタルＢＯＸ契約書
ふりがな
生年月日（西暦）
名前 ㊞
年 月 日 歳
年齢
ふりがな
住所 〒 −
電話ＦＡＸ（
） −
携帯電話 − −
Ｅ−ＭＡＩ
Ｌ
携帯メール
振込口座
銀行 支店 普通・当座 口座番号
名義人 カタカナ
別紙に定める利用規定に同意し、契約致します。
ご署名日 年 月 日 ̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶
ご署名 ㊞
̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶̶
18 歳未満の方は保護者の同意が必要となります。
保護者様ご署名 ㊞
−−−−−−−−−−−−−−｛
以下スタッフ記入欄
｝−−−−−−−−−−−−−
ＢＯＸ番号
開始日 満了日
ＢＯＸ料金
担当
備考

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