委託・レンタルボックス登録用紙 shop名 作品内容 フリガナ 名 前 登録月 住 所 月 〒 ( 電話・FAX 携 帯 （継続の場合： 月まで ヶ月間） 円ブース ) － － P C アドレス （PC・携帯） 携帯 HP・blog ハンドルネーム ＊…委託の方は記入なし フリガナ ゆうちょ 銀行 記号番号 通帳名義人 銀行 金庫 組 支店 合 農協 出張所 口座番号 フリガナ 振込先 その他 銀行 ○で囲む １普通・総合 ２当座 口座名義 遠方作家様は振込先をご記入ください。 遠方作家さんでレンタルボックスをご利用の方へ ゆうちょ銀行か愛知銀行へボックス料金をお振り込みください。 ＊レンタルする月の前月２８日までにお振り込みください。 お振り込みが完了しましたら[email protected]までご連絡ください。 ゆうちょ銀行 愛知銀行 記号 12100 番号 25646651 知多支店 普通 口座番号 2022637 名義人 奥田 美智子（オクダミチコ） 名義人 ないしょ話夢の森 奥田美智子
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