第46回日本医学放射線学会秋季臨床大会イメージインタープリテーションセッション 2010年9月19日 17：15-19：15 パシフィコ横浜メインホール症例 2 40歳台、女性 発熱・関節痛さて診断は？画像所見 •  胸椎と腰椎の正面像では傍脊椎靱帯に骨化がみられ, 側面像では終板の破壊が強く, その周囲に骨硬化を伴う.椎間関節に骨硬化がを認める. •  仙腸関節では骨硬化がみられ, 左右差ははっきりしない. •  恥骨結合にも軽度の骨硬化とerosionがある.大腿骨大転子・小転子と坐骨結節に靱帯付着部症による骨性突起. •  手関節, 手根骨間, 手根骨ー中手骨間, MP関節, PIP関節, DIP関節には関節裂隙の狭小化と関節周囲の骨のerosionが著明で、骨吸収と骨の短縮を認め, 骨硬化も伴う. 指関節ではpencil-‐cup-‐in変形を認める. オペラグラス変形を認める. 恥骨結合にも軽度の骨硬化とerosionがある. 仙腸関節に骨硬化があり, 一部erosionもあり, 仙腸関節炎を認める. 頸椎側面像では椎体に syndesmophyteがあり、椎間関節に強直がみられる. 鑑別診断 •  •  •  •  •  •  •  関節リウマチ変形関節症 Reiter症候群乾癬性関節炎強直性脊椎炎多中心性細網組織球症痛風仙腸関節炎の鑑別 •  •  •  •  •  •  •  •  •  慢性関節リウマチ強直性脊椎炎乾癬性関節炎 Reiter症候群腸疾患関連関節症：UC, Crohn病硬化性腸骨骨炎化膿性／結核性関節炎変形性関節症痛風や副甲状腺機能亢進症. 仙腸関節炎 •  仙骨と腸骨の間の滑膜関節. •  関節腔：若年者は2 5mmで, 40歳以降は加齢とともに線維化, あるいは線維軟骨形成により閉鎖. •  AS:両側性, 対称性.腸骨側のerosion. 関節腔の見かけ状開大.関節周囲の骨濃度の低下. 骨性強直. •  Reiter症候群の60%, 乾癬性関節炎の10 25%, ASより erosionと反応性骨硬化は著明だが, 骨強直は少ない. 両側, 非対称性. •  腸炎合併による関節炎はASと区別つかない両側性, 対称性. 脊椎 •  AS: Romanus lesion(椎体辺縁のerosionによる小さな欠損), squaring phenomenon(椎体の角がとれて四角にみえる), shiny corner(欠損部周囲の骨硬化), 線維輪外側部と前縦靭帯の骨化 (syndesmophytosis)が生じる.靱帯骨化は薄く, 対称性. Andersson’s lesion(椎体や椎間板接合部の erosion). 椎間関節の変化. •  Reiter症候群や乾癬性関節炎では, ASと異なり, Romanus lesionや椎体の方形化は少ない. syndesmophyteは厚く, 非対称性. 四肢関節 •  ASでは股関節, 肩関節以外は稀. •  乾癬性関節炎では手足の関節が侵されることが多い. 末梢関節炎はRAに類似し, 骨浸食と. 骨形成,骨膜反応がみられる.骨のerosionは関節近傍から始まり, 後にpencil-‐in-‐cup変形. オペラグラス様変形. 軟部組織腫脹：指列全体が侵され, ソーセージ様指. •  Reiter症候群では足や膝関節に炎症性変化が起きる. 長崎大学上谷雅孝先生のご厚意による長崎大学上谷雅孝先生のご厚意による長崎大学上谷雅孝先生のご厚意による診断：乾癬性関節炎オペラグラス様変形が著明な症例. この点では多中心性細網組織球症と鑑別必要. 乾癬. オペラグラス様変形手背の皮疹乾癬乾癬性関節炎 •  皮膚の乾癬に合併する関節炎(5 7%). 皮膚病変に先行することもある(15 30%). HLA-‐B27としばしば関連. 関節炎の85%に皮膚病変がある. •  手・足(DIPを含む)に好発し, 50%程度は仙腸関節と脊椎(胸椎と腰椎)が侵される. •  両側性で多発性するが, 非対称性の分布. •  手・指関節は3/4で関節炎が生じ, 主にDIP/PIPを侵すもの, 単一の指列を侵すもの, RAと区別できないもの, がある. 手指の指節間関節に骨浸食, 骨形成が混在し, 腱鞘にも炎症を認め, 骨膜反応を伴うこともある. 指趾はソーセージ様. •  仙腸関節炎は10 25%で生じ, ASよりerosionと反応性骨硬化は著明だが, 骨強直は少なく. 両側, 非対称性となる. •  脊椎では, 椎体の方形化（前方の脊椎炎は前縁の直線化を来す）, 傍脊椎の靱帯骨化と靱帯骨棘形成(線維輪の外側線維の骨化), 椎間関節の増殖性骨関節症. •  指節間関節, 踵骨, 坐骨結節, 大転子と小転子, 内側顆/外側顆, 膝蓋骨, 頸骨近位部の付着部症. •  治療：非ステロイド性抗炎症薬（NSAID), ステロイド, MTX, シクロスポリン, TNF-‐α遮断剤など. 関節炎の症状により, 5型に分類 •  Group1:古典的な乾癬性関節炎.最初にDIP関節, 次にPIP関節が侵される. 爪の病変. •  Group2：オペラググラス変形を伴うムチランス型関節炎. 指節間関節,中手指節関節のerosionによる高度の破壊. Pencil-‐in-‐cup変形. 仙腸関節炎. •  Group3：対称性関節炎. DIP関節とPIP関節の強直.RAと区別くかないものも. •  Group4：非対称性小関節炎. DIP, PIP, MCP関節. •  Group5：強直性脊椎炎型の脊椎関節症. ムチランスとは •  手足を切断する, 不具にする. •  RA患者のオペラグラス様の短縮に対してはじめは報告された. •  RA：2 5%. 乾癬性関節炎：5% 多中心性細網組織球症：45% ムチランス型関節炎でオペラグラス変形を来した乾癬性関節炎を呈示した.