第5回ジャパン・ベテランズ・モトクロス大会参加申込書申込日：　年　月　日フリガナ＊は必須入力です。　選択項目は○で囲んでください。＊氏名＊フリガナニックネームチーム名郵便番号＊男性　・　女性西暦　年　月　日＊ A B O 年齢 AB RH ＊歳 + - （16文字以内）－＊自宅電話番号生年月日＊血液型フリガナ住所性別＊都　道府　県＊－市　区群－緊急連絡先携帯メールアドレスＰＣメールアドレス＠ ■出場クラス　に　を入れて下さい　参加料＠ ■年齢区分いずれかの年齢区分に　を入れて下さいノービスレース初級者 7,000円インターミディエイトレース中級者 7,000円 30～39歳　40～49歳　50～59歳　60～69歳 70歳以上エキスパートレース上級者 7,000円 ■ゼッケンジャパンＶＥＴミニモトヴィンテージレジェンド限定 2st85cc／4st150cc ／80年代125cc '79年以前・125cc以上年齢オープン ■当日受付 2,000円 5,000円 7,000円 7,000円 ■締切り第2希望 ■自動計測お持ちの方チップ番号 ■参加車両必ず全てご記入ください年式車両名排気量 cc プラスになります。 ■ダブルエントリー 4,000円第１希望先着順で割振ります ■計測チップの保証料金プラスになります。 4月24日（消印有効）参加費　円ウエストポイントの自動計測チップをお持ちでない方は、当日、保証料金 8,000円と引き換えに、計測チップを１個お渡しします。保証料金は計測チップ返却の際に返還いたします。現金申込書に必要事項をすべて記入し、参加料を同封し書留一緒に大会事務局まで郵送願いします。＊誓約書＊私は、本競技会の競技要綱を十分に理解したうえで同意いたします。また、競技にあたり、関連して起こった死亡・負傷・その他の事故等で私自身や、同伴者がこうむった損害に対して決して主催者及びその関係者、他の参加者に対し、責任を追及したり、損害賠償を請求したり、非難したりしないことを誓約いたします。大会当日の健康状態が思わしくない場合は、自ら辞退する勇気を持ちます。本大会を対価を得て公開すること、ならびにテレビ、ラジオ、映画、写真、ビデオ、インターネット、コンピュータ通信等で映像、音声を使用することは自由であることを承認いたします。いったん納入した参加料金は、いかなる理由があっても返還請求は致しません。参加者自筆署名　印ＦＡＸ送信後に、下記口座にお振込みください。 FAX 三井住友銀行　川越支店申込み（普）　３１８７８１１ウエストポイント ※未入金の場合は当日受付の扱いになります。 ■スポーツ安全保険加入されていない方は、ウエストポイントまでお問合せください。問合せ／申込み先ウエストポイント　クラブハウスジャパン・ベット大会事務局【個人情報の取扱い】ご記入いただいた個人情報をもとに、競技会参加受付の確認、参加リストの作成及びこれに付帯・関連する業務を遂行するために必要な範囲内で利用いたします。また、業務遂行のために業務委託先に提供を行なうことがあります。本競技会のサービス内容の適用範囲を逸脱して、登録された個人情報を本人の事前承諾を得ないで第三者へ開示することはいたしません。〒350-0846　埼玉県川越市中老袋 295-5 TEL: 049-226-4141 FAX: 049-226-4146 mail: [email protected] 公式サイト：　http://www.westpoint.jp/ 申込み用紙のダウンロードはこちらからお願いします。大会の最新情報は公式サイトに逐次掲載されます。有限会社うず潮レーシング