ピアス同意書 ピアスの穴あけの施術において起こりえる合併症・後遺症については、「医療過誤」とは成り得ないことを下 記の内容も含め十分理解しました。 ●ピアスを外したままにしていると、ピアス穴は閉じていきます。 ●ピアス穴を開けた際に出血することがあります。 ●ピアスを留めているキャッチを強くしめすぎると、ピアス・あるいはキャッチが皮膚の中に埋まってしまう ことがあります。 ●ピアスの穴をあけることにより、細菌・ウイルスなどに感染し、腫れ・赤み・痛み・熱感などの炎症症状や 化膿、ヘルペスなどのウイルス感染をおこすことがあります。 ●耳たぶの際にピアス穴を開けることを希望する場合には、引っ掛けるなどして避けてしまう可能性がありま す。 ●軟骨部分にピアスを開けた場合、感染等により軟骨部分などが変形することがあります。 ●ピアス穴の完成は、体質によって異なりますが、大体の目安として、1.5 ヶ月と考えてください。ピアスを 外して,ピアスが湿っている場合には、まだピアスホールは完成していません。その場合には、ピアスホール とセカンドピアスを消毒してからセカンドピアスをつけてください。暫くの間消毒を続けてください。 ●金属アレルギーをお持ちの方にも対応できるチタンや樹脂のピアスを使用していますが、必ずしもアレルギ ーが生じない訳ではありません。 ●ケロイド体質の方などは、ピアスの周囲の皮膚が赤く盛り上がることがあります。 ●体質によっては、ピアスの周辺にしこりができることがあります。 ●耳たぶの下の方やキワにピアスの穴をあけると、耳たぶが裂けてしまうことがあります。 ●ピアスホールをあけることに失敗することがあり、その際の補償はいたしかねます。 ●感染や、耳たぶが裂ける等のトラブルが発生した場合、治療には別途料金が発生しますのでご了承下さい。 当院での治療に関する同意書兼誓約書 私は,上記内容に不明点はなく,疑問点は質問し,その説明を受け,治療方針や治療内容をすべて十分理解し, 納得しましたので治療を受けることに同意・誓約いたします。 医学的に診察・処置・治療などの必要性が生じた場合,医師の指示に従います。 病院名: 町田美容皮膚科形成外科 医師名: 患者名: (未成年の方)親権者: 同意誓約日: 年 月 日
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