＜情報セキュリティ文書＞年月日西山産婦人科外来問診票（記入日）＊この問診票による患者様の個人情報は、当院にて診察を始めるにあたり、治療上必要な情報となります。ご理解の上、ご記入ください。下記の質問に答えて受付にお渡しください。（あてはまるものに○をつけてください）（ふりがな）お名前身長（ cm 体重生年月日住所ｋｇ年月日歳）血液型は型 RH（＋・－）結婚年月日年日〒電話番号携帯番号緊急連絡先あなたの職業 Ⅰ 月どうなさいましたか ①月経が止まった ⑨尿が近い ⑱性生活の相談 ②月経の異常 ⑩排尿の時、痛む ⑲子どもができない ③月経と違った出血 ⑪熱がある不妊期間（ヶ月） ④おりものが多い ⑫頭痛、めまい、のぼせ避妊期間（ヶ月） ⑤陰部がかゆい、痛い ⑬不眠、ｲﾗｲﾗ、肩こり不妊治療経験（有・無） ⑥おなかが痛い ⑭食欲がない、吐き気 ⑳その他 ⑦腰が痛い ⑮ガンの検査（ ⑧しこり（おなか、 ⑯避妊の方法を知りたい陰部、乳房） Ⅱ Ⅲ ） ⑰性感染症の心配今までに受けられた不妊治療や検査についてご記入ください（）（）あなたの月経について ①はじめて月経がきた年齢（）歳（小・中学 ②何歳まで月経がありましたか（年））歳 ③最後の月経はいつでしたか年月 ④月経は順調（日から）日型日間（その前の月経は月日～日間）不順（周期とは月経開始日より次の月経開始の前日までの日数） ⑤月経は何日ぐらい続きますか（ ⑥月経の量は少ない多い ⑦月経の時、痛みますか普通）日間はい（腹部・腰） ⑧月経の時、他にどこか気になるところはありますかはい（いいえ）いいえ＜情報セキュリティ文書＞ Ⅳ あなたの結婚、妊娠、分娩について ①性交（セックス）の経験がありますか ②結婚していますかはいいいえしている ③妊娠したことがありますかいいえ同棲中はい婚約中いいえ ④妊娠したことのある方は次にお答えください。（分娩・帝王切開・中絶・死産・流産）年月日歳の時（分娩・帝王切開・中絶・死産・流産）年月日歳の時（分娩・帝王切開・中絶・死産・流産）年月日歳の時 Ⅴ 今までかかった主な病気、受けた手術などについて（婦人科以外も含めて） ①病気になったり手術を受けたことがありますかはいいいえ ②主な病気は（）（）歳の時）（）歳の時 ③手術は（ ④アレルギー体質と医師にいわれたことがありますかはいいいえ ⑤今までに使った薬や注射で副作用をおこしたことがありますかはいいいえ ⑥ぜんそくにかかったことがありますかはいいいえ ⑦輸血を受けたことがありますかはいいいえ Ⅵ あなたについて再度お伺いします。あなたの職業は（）飲酒の習慣がありますかないある（多い・普通・少ない）喫煙の習慣がありますかないある Ⅶ ）歳職業（年間）） ②健康ですかはい ③今までにかかった病気は（ ④ 身長 cm 体重いいえ） kg 家族の中に何か特別な病気の人がいますかいない Ⅸ 本・ご主人について ①年齢（ Ⅷ （１日いる（遺伝病・高血圧・糖尿病・ガン・その他）当院をお知りになられたきっかけは（知人の紹介・親族の紹介・他医の紹介・インターネット・電話帳・広告・その他） ※その他の方は、具体的に（）《個人情報の取扱いについて》この問診票は治療目的以外に利用することは一切ありません。 (医)西山産婦人科