児童生徒家庭環境調査 すべて楷書・大文字でご記入ください 学 年 小・中 年 組 生年月日 フリガナ 平成 性 年 別 児童生徒名 男 ・ 女 フリガナ 続柄(例:父) 月 写 日 真 保護者氏名 現住所 （英国内） Post code 自宅固定電話 ( ) ) 母携帯 ( ) Post code 電話 ( ) 氏名 〒 本人との続柄 父携帯 ( 勤務先名 住所 保護者の 勤務先 および 所在地 日本国内 連絡先 電話 ( － － 家族構成 氏 名 続柄 本人 備考 (別居など) 日本人学校在籍の場合は、 学年・クラスを記入 ) 児童生徒に関する調査 児童生徒氏名 学校歴（本校以前に在籍した学校を現在よりさかのぼって上から古い順に3校ご記入ください） 年 月 学 校 名 所 自 至 年 年 月 月 〒 自 至 年 年 月 月 〒 自 至 年 年 月 月 〒 在 地 登校および下校方法（□ にチェックを入れ、所要時間などご記入ください） □ 徒歩 分 □ 自家用車 分 □ 公共の交通手段 分 バス・地下鉄 乗降駅名 □ 通学バス 路線名 分(自宅からの時間) ルート( )、バス停( ) 配慮事項 担任に伝えておきたいこと（身体・性格などの配慮事項、進路など） 英語力と日本語力について（該当する事項の番号に○印を付けてください） ◇ 日本語力について １ 学校での学習に支障のない十分な日本語を有している。 ２ 少し困難であるが、学校での学習には支障はない。 ３ 学校での学習に支障がある。（十分な日本語力がない） ◇ 英語力について １ ２ ３ ４ 日常生活に支障がない程度に英語が使える。 英語学習経験が以下の※印のようにある。 英語学習は、日本の中学校や塾で経験した。（ 英語の学習は、初めてである。 年 月間） 年 月間 ※ 次のあてはまる事項をご記入ください。 ア 海外生活年月数 (通算) 年 月間 イ 現在までの在英年月数 年 月間 ウ 英国・米国・インターナショナルなどの学校に次の期間在籍していた。 （ 年 エ （ 月 ～ 年 月） ）の日本人学校で、週（ （ 年 月 ～ 年 月） 合計： ）回、次の期間学習をした。 合計： 年 月間
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