平成
年
月
日
住居番号付定届
埼玉県和光市長
様
和光市住居表示に関する条例第３条第１項の規定により、次のとおり届出をします。
住所
届出者
氏名
電話番号
建築物の所在地
埼玉県和光市
番
建築物の種類等
個人住宅・集合住宅・事務所・事業所・その他（
）
建築物の名称及び階数・戸数
届出者と
所有者住所
違う場合
所有者
※
添付資料として、案内図、配置図、１階平面図を添えて届出してください。
戸籍住民課処理欄
付定した住居番号
和光市
付定年月日
平成
丁目
年
住居表示板交付日
市
長
番
月
日
通知書発送日
副 市 長
部
長
課
号
台帳記載日
長
課長補佐
統括主査
担
当
決
専
専
専
裁
上記のとおり住居番号付定届がありましたので、和光市住居表示に関する条例第３条第３項の規定
により住居番号を決定し通知してよろしいか。