H28 様式 2 ※換金の際に、一世帯の工事ごとに記入し、必ずご提出ください 須恵町プレミアム付住宅リフォーム券 換金依頼書 依頼日 平成 年 須恵町長 殿 下記により、須恵町プレミアム付住宅リフォーム券の換金を依頼します。 取扱加盟店名 印 （TEL ） ＜注意事項＞ ・換金手続きは平成 28 年 9 月 6 日(火)から平成 29 年 2 月 28 日(火)の毎週火曜日(9:30~15:00) (祝日を除く)に須恵町役場まちづくり課窓口までお越しください。 ・換金の際は、使用済の商品券の裏面に加盟店名称をご記入、押印のうえご持参ください。 ・振込日は、翌金曜日です。金曜日が祝日もしくは祝日をはさむ場合は、翌月曜日になります。 ・換金手続きには下記を提出してください。 □ 工事等代金が分かる領収書の控え又は請求書の写し □ 施工前、施工後の状況が分かる写真 【施工依頼主】 フリガナ 世帯主又は 所有者氏名 （〒 － ） 世帯主又は 所有者住所 TEL 工事代金 商品券枚数 （１２万円券） 円 枚 円 【換金方法】希望される方にチェックを入れてください。 口座振込をご希望の方は別紙の振込口座申請書にご記入ください。 （初回のみ） 口座振込（西日本シティ銀行のみ） 小切手 月 日
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