施設利用料金表　予防ショートステイ　<別紙2>　平成27年4月1日より適用【要支援の方】 ◆４人部屋（1ヵ月を30日間とし多床室利用する場合の目安）要支援１要支援 2 負担段階第1段階第2段階第3段階第4段階負担段階第1段階第2段階第3段階第4段階加算①② 食費 641円 39円 300円 390円 650円 1，650円基本料金加算①② 食費 39円 300円 390円 650円 1，650円基本料金 804円居住費 0円 370円 370円 470円居住費 0円 370円 370円 470円＝１日の自己負担額その他加算実費 980円 1，440円 1，700円 2，800円個別加算 ⑤～⑫ 使用した費用（税抜）１日の自己負担額 + その他加算 + 実費 1，143円 1，603円 1，863円 2，963円個別加算 ⑤～⑫ 使用した費用（税抜）１日の自己負担額その他加算実費 4，136円 4，226円 5，306円 6，736円個別加算 ⑤～⑫ 使用した費用（税抜） ◆個室（１ヶ月を30日間として個室利用する場合の目安）要支護１要支護 2 負担段階基本料金加算①② 特別室料第1段階第2段階第3段階第4段階 607円 39円 2，500円/日（税抜）負担段階基本料金加算①② 特別室料 39円 2，500円/日（税抜）第1段階第2段階第3段階第4段階 755円食費居住費 300円 490円 390円 490円 650円 1，310円 1，650円 1，740円食費居住費 300円 490円 390円 490円 650円 1，310円 1，650円 1，740円＝１日の自己負担額 4，284円 4，374円 5，454円 6，884円 + その他加算個別加算 ⑤～⑫ + 実費使用した費用（税抜） ※２階個室の特別室料は1，000円（税抜）/日となります ※注意事項　基本料金+加算①～⑩は、地域加算（４級地）　10.54円加算されております ◆全利用者対象加算加加算① 夜勤職員配置加算算加算② サービス提供体制強化加算（Ⅰ）ロ 26円/日 13円/日 ◆介護職員処遇改善加算（Ⅰ）加算率は2.7％です基本料金+加算①②+その他の加算の合計に2.7%を掛けた分の１割がお支払頂く料金です ◆その他加算：対象者のみ個別に係る費用個別加算加算③ 加算④ 加算⑤ 加算⑥ 加算⑦ 加算⑧ 加算⑨ 加算⑩ 194円/回 19円/日療養体制維持特別加算 29円/日個別リハビリテーション実地加算 253円/日若年性認知症利用者受入加算 127円/日緊急短期入所受入加算（利用開始日より7日間を限度） 95円/日認知症行動・心理症状緊急対応加算（利用開始日より7日間を限度） 211円/日緊急時治療管理（1月に１回、連続する3日間を限度） 528円/日送迎加算療養食加算 ◆実費・クラブ活動費…クラブ活動の参加費（50～200/回）・電気使用料金…60円/日・その他の日常生活費…ご家族・ご本人が希望される個別に必要なサービス（50～200円/回）・理美容費…（外部委託）カット＝1,950円　/　パーマ＝6,480円　/　カラー＝6,480円・クリーニング代…（外部委託）　5，400円/月　2，700円/半月