お支払管理態勢への取組み保険金等支払管理態勢の強化保険金等のご請求手続きにあたり、病気やお怪我の内容から、お客さまがご加入いただいているご契約の保障内容を確認し、関連する各種給付金等について幅広くご案内できるよう「案内システム」を開発しました。また、請求可能な給付種類をお客さま自身に確認いただくチェックリスト形式の帳票を契約内容通知とあわせて送付しております。ご要望に応じた適切な保険金等の請求案内について研修を実施しています。給付金支払審査システムの高度化給付金支払査定の更なる精度向上・効率化を図るために、診断書の入力情報を精緻化し、キーワード検索を行う等により、支払査定判断をシステム的にサポートする対応を開始しました。死亡保険金の支払査定事務について、「ワークフローシステム」を全面稼動させております。保険金等のお支払いについての点検体制 21 苦情対応状況等に係る経営陣への報告および検討体制保険金等の苦情の状況について、四半期ごとにＣＳ向上委員会で審議し、定期的に取締役会等に報告しております。外部専門家の委員で構成する「保険金等支払審議会」での審議お支払いサービスを一層向上させるため、外部専門家（大学教授、弁護士、消費者問題専門家など）からの助言を得て、それを活かす仕組みとして「保険金等支払審議会」を設置しております。保険金などの支払査定の判断、妥当性の検証、見直し・改善、お客さまのご請求手続きの見直しの方向性等を定期的に報告し、審議しております。内部監査部門による保険金等支払管理体制の監査支払部門が実施した保険金等の支払査定、請求勧奨等の適切性について内部監査を実施し、監査結果を定期的に取締役会等に報告しています。データ編日常的な支払事務において支払漏れを防止するために「支払検証システム」による点検をしています。また、ご請求時に提出していただいた診断書に書かれている内容を全てデータ化し、他の保険金・給付金の支払事由に該当する可能性がないかを検索する「請求勧奨システム」を活用して支払済事案を点検し、必要に応じて請求勧奨を実施しています。保険金等の支払・支払非該当件数（理由別内訳を含む）等について、半期ごとに取締役会等に報告しております。 CSRを支える経営体制「死亡保険金ワークフローシステム」の全面稼動保険金等の支払状況等に係る経営陣への報告および検討体制住友生命のCSR 向上を図っております。また、全営業職員、拠点事務担当者を対象に、お客さまの外弁護士へご相談いただける制度をご用意しております。年度の業績保険金等支払管理部門に所属している職員全員が、社団法人生命保険協会主催の「生命保険支払専門士」の試験を受験し、資格取得を目指しています。さらに、体系的な査定者教育の体制を構築し、支払査定能力の更なる保険金等のお支払いに関するご相談について、お客さまによりわかりやすく丁寧なご説明を行うために、専用の相談窓口を開設し、専任の担当者が直接お客さまからのご相談を受け付けております。さらに、そのご説明でもご納得いただけない場合は、社平成支払担当者および営業職員等への研修および教育体制について保険金等のお支払いに関する「相談窓口」「社外弁護士による無料相談制度」について経営基本方針ご請求手続き案内の体制について平成21年度保険金等のお支払状況について【ａ．保険金等のお支払件数】【ｂ．保険金等のお支払非該当件数】保険金給付金合計お支払件数 275,530件 2,491,295件 2,766,825件（注）１．上記件数は、お支払理由ごとに集計しております。２．保険金には満期保険金を含み、給付金には生存給付金や団体年金の一時金を含みます。区分事由支払事由に非該当免責事由に該当告知義務違反による解除詐欺による無効不法取得目的による無効重大事由による解除その他合計保険金給付金合計 1,178件 465件 66件 0件 0件 1件 0件 1,710件 7,367件 277件 305件 0件 0件 1件 0件 7,950件 8,545件 742件 371件 0件 0件 2件 0件 9,660件組織の概要区分（注）１．上記の件数は、ご契約単位に集計しています。２．上表におけるお支払非該当理由のご説明は次のとおりです。 REPORT SUMISEI 2010 19 お支払管理態勢への取組み経営基本方針平成年度の業績 21 事由概要支払事由に非該当約款では、保険金・給付金ごとにお支払いする事由を定めております。ご請求いただいた内容がこのお支払する事由に該当しない下記のような場合は保険金・給付金のお支払対象となりません。例）高度障害状態の原因となった事故や疾病が、ご契約の責任開始前のものであったとき免責事由に該当約款では、保険金・給付金ごとにお支払できない事由を定めております。ご請求いただいた内容がこのお支払できない事由に該当する下記のような場合は保険金・給付金のお支払対象となりません。例）責任開始の日から起算して３年以内の被保険者の自殺により、または保険契約者・被保険者・受取人の故意により、被保険者が死亡し、死亡保険金を請求されたとき告知義務違反による解除ご契約のときに、故意または重大な過失により告知いただいた内容が事実と異なる場合、ご契約を解除することがあります。この場合は、解約返戻金を保険契約者にお支払いいたします。詐欺による無効ご契約のときに、保険契約者または被保険者の詐欺行為があった場合、保険契約は無効となります。この場合は、払い込まれた保険料は払い戻しいたしません。不法取得目的による無効保険金・給付金を不法に取得する目的で保険契約にご加入された場合、保険契約は無効となります。この場合、払い込まれた保険料は払い戻しいたしません。重大事由による解除保険金・給付金を詐取する目的で事故を起こすなどの事由があった場合、ご契約を解除することがあります。保険金等の支払・支払非該当契約の具体的事例について（平成21年度第４四半期）【支払事例】種類事案概要住友生命のCSR くも膜下出血で器質性認知症となられ、既に早期ケア給付金を２回分お支払いしていたお客さまです。ご提出いただいた診断書および当社で実施した事実確認の結果から、見当識障害が継続して１８０日以上あり、要介護状態ＡおよびＢ＊に該当することが分かりました。このため、早期ケア給付金を３回分と介護保険金をお支払いし、治療費にお役立ていただきました。＊要介護状態ＡおよびＢ…http://www.sumitomolife.co.jp/news/kaigo_kanwa.html 項目早期ケア給付金歩行歩行器で支えなければ、自分で歩けない状態一部介助天井からひもを下げ、それにつかまらなければ寝返りできない状態一部介助上着は自分で着ることができるが、ズボンは介助してもらわないと着ることができない状態一部介助衣服着脱全介助 CSRを支える経営体制糖尿病で入院されたお客さまです。ご契約に入院保障充実特約を付保されていたため、入院給付金に加え、入院保障充実給付金もお支払いし、治療費にお役立ていただきました。子宮頚管ポリープで子宮頚管ポリープ切除術を受けられたお客さまです。入院中の手術ではありませんでしたが、ご契約に総合医療特約＊を付保されていたため、手術給付金をお支払いし、治療費にお役立ていただきました。手術給付金＊総合医療特約では、公的医療保険制度の対象となっている手術を受けられたとき、入院外で受けた手術であっても給付金をお支払いする旨、約款上定められております。なお、一部の種類の手術はお支払いの対象外となる手術があります。【支払非該当事例】事由種類事案概要データ編告知義務違反による解除死亡保険金支払事由に非該当先進医療給付金支払事由に非該当白血病で亡くなられたお客さまです。ご契約に加入される前から、白血病の治療をされていましたが、ご契約に加入されるときにこの病歴を告知いただいていないことが判明いたしました。よって、告知義務違反によりご契約は解除として、死亡保険金をお支払いできませんでした。乳がんのお客さまです。先進医療の指定を受けている医療機関で、先進医療である「センチネルリンパ節の検査」を受けられましたが、厚生労働大臣が定める施設基準に適合する病院ではなかったため、先進医療給付金をお支払いできませんでした。 ※先進医療給付金の支払対象となる先進医療技術名および実施している医療機関は、逐次変更されております。厚生労働省ホームページにてご確認いただきますようお願いいたします。手術給付金リンパ節炎の治療で、リンパ節摘出生検＊を受けられたお客さまです。ご契約に総合医療特約を付保されていましたが、リンパ節摘出生検は、公的医療保険制度において保険給付の対象となる、医療診療報酬点数表に手術料の算定対象として定められている手術ではないため、手術給付金をお支払いできませんでした。＊生検は公的医療保険制度において、手術ではなく、検査に分類されております。組織の概要保険金等のお支払いに関する「相談窓口」について【ａ．平成21年度「相談窓口」ご利用状況】合計利用件数（利用率） 217件（2.3％）保険金 48件フリーダイヤル案内件数 9,557件 1,624件【ｂ．主な支払非該当理由ごとの相談件数】給付金 169件 7,933件 ※対象となるお客さま：保険金・給付金をお支払いできなかったお客さま 20 約款上の状態浴槽に出入りできず、ベッドの上で身体をふいてもらわねばならない状態寝返り入院保障充実給付金お客さまの状態入浴 REPORT SUMISEI 2010 ○：入院・通院・手術給付金支払事由非該当 ○：障害給付金支払事由非該当 ○：告知義務違反による解除 ○：運動器損傷・顔面損傷給付金支払事由非該当 ○：入院・通院・手術給付金免責事由該当 ○：高度障害保険金支払事由非該当 ○：早期ケア給付金支払事由非該当 ○：特定疾病保険金支払事由非該当 67件 34件 25件 25件 11件 20件 8件 6件お支払管理態勢への取組み社外弁護士による無料相談制度について経営基本方針【ａ．「社外弁護士による無料相談制度」ご利用状況】平成２１年４月∼平成２２年３月件数３件【ｂ．「社外弁護士による無料相談制度」具体的事例】（平成１９年１月∼）事由データ編組織の概要高度障害保険金【事案の概要】昭和５８年６月に解約されたお客さまから、昭和５２年１１月に高度障害状態に該当していたとの理由で、平成２０年１１月に高度障害保険金の支払いと支払手続き遅延に伴う損害賠償金の支払いのご請求がありました。高度障害保険金をお支払いした後、損害賠償金のお支払いはできないとご説明しましたがご了承いただけず、社外弁護士との相談をご希望されました。【お客さまの主張】保険料の集金担当者が、毎月自宅を訪問しながら被保険者が高度障害状態に該当していた事実を把握せず、保険金請求の案内をしなかったことについて、高度障害状態になった当時に保険金を受け取っていれば得られたはずの利益を損害賠償してもらう必要がある。【住友生命の主張】被保険者が高度障害状態であったことを知ってから、すみやかに必要書類をご案内して高度障害保険金をお支払いしており、当社に遅延損害賠償責任はないと考える。【社外弁護士の対応状況】社外弁護士は、お客さまの主張に対して、「特別な事情がある場合は別として、保険会社に対して被保険者の健康状態を常に把握することに法的な義務を課すとなると、莫大な時間とコストがかかるものであろうし、現実的ではないと考える。」旨を説明した。以上の説明に対して、お客さまは納得されず、保険金等支払審議会での審議を希望された。【保険金等支払審議会での審議結果】当社に保険金の請求案内まで行うべき法的な義務までは認められず、特段の事情も認められないことから、不法行為は成立せず、慰謝料請求にも応じる必要はない。 CSRを支える経営体制支払事由に非該当災害入院給付金【事案の概要】歩道橋から転落し給付金を請求された事案【お客さまの主張】転落したとき目撃者がなく、本人の記憶もないのに、重大な過失なのか。無意識に家の縁側から庭に降りるつもりで、歩道橋から落ちたのではないか。万一のときに役立つのが生命保険ではないのか。【住友生命の主張】受傷の状況より、歩道橋（高さ約６ｍ）から柵（高さ約１．２ｍ）を乗り越えて左足から落下したことによる受傷と判断せざるを得ず、「重大な過失」にあたる。また、もし意思能力がない精神状態であった場合は、「精神障害の状態を原因とする事故」となり、いずれも約款に定めらている事由により免責となる。【社外弁護士の対応状況】客観的状況等から歩道橋から落下したことは認定でき、故意、または重大な過失により免責となる可能性が高い。また、無意識に転落した場合は、別の免責事由に該当する可能性がある。訴訟になれば免責が認められる可能性がかなり大きい。但し、保険会社側にさらに第三者加害の可能性がないこと等の立証を求め、和解勧告となることも可能性として考えられないではない。以上をお客さま宛説明したところ、「和解の可能性があるかを確認して欲しい」との申出があったため、住友生命に和解の可能性について照会した。住友生命から、事件性が無いと確認していること等より、第三者加害の可能性は極めて考えにくく、和解は出来ないとの回答があったため、お客さまへ伝えた。お客さまは、これまでの説明に納得出来ないため、保険金等支払審議会での審議を希望された。【保険金等支払審議会での審議結果】受傷状況から、歩道橋から柵を乗り越えて左足から落下したものと考えられる。柵を乗り越えて落下すれば怪我をするのは理解できることであり、今回の行為は「重大な過失」に該当するものと判断される。もし、柵を乗り越えたときに、意識がもうろうとしていたなど、転落後の危険を予測できない状態であれば、「精神障害の状態を原因とする事故」と判断せざるを得ない。第三者加害の可能性については、警察でそのような事実を把握していない点と、受傷状況等からみて考えにくい。本人の記憶もなく、目撃者もいない状況だが、十分に事実確認を実施しており、上記いずれかのお支払いできない場合に該当すると判断せざるを得ない。住友生命のCSR 免責事由に該当高度障害保険金【事案の概要】認知症により自分の意思では歩くことができない状態であることから、高度障害保険金を請求された事案【お客さまの主張】認知症による徘徊は自分の意思で歩いているわけではなく、障害物を避けることも出来ない。これは高度障害状態の一つである「中枢神経系・精神または胸腹部臓器に著しい障害を残し、終身常に介護を要するもの」にあたる。【住友生命の主張】自分の意思で歩いているわけではないものの、自力で歩くこと自体はでき、約款に定められている高度障害状態「中枢神経系・精神または胸腹部臓器に著しい障害を残し、終身常に介護を要するもの」には該当しない。【社外弁護士の対応状況】当該保険の性格上、高度障害の認定は約款に定められている「中枢神経系・精神または胸腹部臓器に著しい障害を残し、終身常に介護を要するもの」という文言をそのままに判断してなされるべきであり、客観的に自力で歩くことができる状態であるため支払事由に該当すると判断することは難しいと思われる旨を説明。 ※約款上、『「常に介護を要するもの」とは、食物の摂取、排便・排尿・その後始末、および衣服着脱・起居・歩行・入浴のいずれもが自分ではできず常に他人の介護を要する状態をいいます。』と定められております。 21 年度の業績支払事由に非該当災害入院給付金【事案の概要】自宅４階のベランダから転落し入院給付金を請求された事案【お客さまの主張】夫と口論になり、ついカッとなってしまいベランダから転落したことによる入院。免責事由に該当すると言われても、長年掛けてきた保険から給付されないのは納得がいかない。【住友生命の主張】自ら柵を乗り越えて飛び降りた結果入院したものであり、約款上、災害入院給付金をお支払いできない場合として定められている「故意または重大な過失」に該当するためお支払いの対象にはならない。【社外弁護士の対応状況】自ら飛び降りる意図があったかどうかは主観的な問題であり断定することは難しいが、通常人の注意を払えば落ちることがない状況下で、結果的に柵を越えて転落したという客観的な状況から、少なくとも約款に定められている「重大な過失」はあったと判断せざるを得ない旨を説明。平成免責事由に該当事案概要種類 ※お客さまの同意が得られた事例につきまして掲載しております。 REPORT SUMISEI 2010 21