別記第１号様式（第５条、第１１条関係） 目黒区スポーツ施設予約システム利用者登録申請書 目黒区長 宛て 私は、｢ 目黒区スポーツ施設予約システム利用者登録｣ における団体登録の代表者として利用規約を守り、施設使用料の支払義務 者になることを同意し、また、提出した利用者登録団体名簿の記載に虚偽がないことを証し、下記のとおり登録の申請をします。 申請日 年 月 日 申請者氏名 主な活動内容（種目） フリガナ 団体名 主な利用施設 ①体育館（体育室・柔道場・剣道場・弓道場） ②プール（体育館プール・学校プール） ③サッカー場 ④野球場 ⑤庭球場 ⑥ゲートボール場 ⑦エアーライフル場 フリガナ 自宅電話番号 氏名 代 表 者 （ （〒 ― ） ） 自宅以外の連絡先電話番号 住所 （ フリガナ ＊ 連 絡 員 ） 自宅電話番号 氏名 （ （〒 ― ） ） 自宅以外の連絡先電話番号 住所 （ 構成人数 合計 目黒区在住・在勤・在学者／大人（ ） 人） 中学生（ 人） 小学生以下（ 人） 人） 中学生（ 人） 小学生以下（ 人） (少年団体は代表者・ 人 連絡員を除く) 目黒区外者 ／大人（ ＊連絡員とは、代表者以外で連絡がとれる方（少年団体は構成員以外の大人）です。 ※代表者が区外在住の方で目黒区内に在勤・在学している場合は、以下も記入してください。（区外団体を除く） 電話番号 勤務先・通学先名称 所在地 （ 目黒区 ） ※連絡員が区外在住の方で目黒区内に在勤・在学している場合は、以下も記入してください。（区外団体を除く） 勤務先・通学先名称 所在地 電話番号 （ 目黒区 ） 登録手続きの注意事項 １ 登録手続き（新規・更新）は、団体の代表者と連絡員の本人確認を行います（区民団体・区外団体共通） 。運転免許証・健康保 険証・所在地記載の社員証及び学生証、 またはこれに準ずるもので、氏名と住所が確認できるものを持参してください （コピー可） 。 なお、区民団体として登録する場合は、代表者の氏名と目黒区内在住(在勤・在学)の有無を確認しますので、併せて証明できる ものを持参してください。また、構成員全員の証明を求める場合があります。 ２ 区民団体として登録する場合の代表者は、目黒区内在住（在勤・在学）の方のみです。 ３ 区民団体（少年団体）として登録する場合の代表者は、目黒区内在住（在勤・在学）の保護者又は成人の方のみです。 ４ ３人以上で登録する場合は、利用者登録団体名簿（第２号様式）も提出してください。 ５ 営利活動を目的とした登録はできません。 ６ 虚偽・重複の記載等が発見された場合は、登録を抹消することがあります。 ７ 提出された個人情報は、予約システムの運用及び施設の管理にのみ使用し、同意なしに業務委託先以外の第三者に開示・提供す ることはありません（法令等により開示を求められた場合を除く） 。個人情報は、目黒区にて管理いたします。 （下欄は記入しないでください） 代表者 連絡員 登録区分 住所確認 １免許証 ２保険証 ３学生証 ４その他（ ） 在勤・在学確認 １社員証 ２学生証 ３その他（ ） 住所確認 １免許証 ２保険証 ３学生証 ４その他（ ） 在勤・在学確認 １社員証 ２学生証 ３その他（ ） １区民団体（ ①成人 ②中学生 ③小学生以下 ） 人数区分 ２区外団体（ ①成人 ②中学生 ③小学生以下 ） 利用者登録番号 交 付 ①登録証 ②ガイドブック 受 付 １（２∼４人） ２（５∼８人） ３（９∼１０人） ４（１１人以上） 係 員 館 長 （用紙規格 Ａ４） 別記第２号様式（第５条関係） 利 用 者 登 録 団 体 名 簿 ※代表者と連絡員は記入しないでください。 構成員氏名 1 住 所 勤務先又は通学先（区民団体のみ） 名 称 所在地 2 名 称 所在地 3 名 称 所在地 4 名 称 所在地 5 名 称 所在地 6 名 称 所在地 7 名 称 所在地 8 名 称 所在地 9 名 称 所在地 10 名 称 所在地 11 名 称 所在地 12 名 称 所在地 13 名 称 所在地 14 名 称 所在地 15 名 称 所在地 学年 処理欄 小･ 中 内・外 年 小･ 中 内・外 年 小･ 中 内・外 年 小･ 中 内・外 年 小･ 中 内・外 年 小･ 中 内・外 年 小･ 中 内・外 年 小･ 中 内・外 年 小･ 中 内・外 年 小･ 中 内・外 年 小･ 中 内・外 年 小･ 中 内・外 年 小･ 中 内・外 年 小･ 中 内・外 年 小･ 中 内・外 年 注１ 構成員の氏名と住所を記入してください。住所が目黒区以外の方は、住所、また目黒区在勤・在学の方は、併せて勤務先又は 通学先名称と所在地を記入してください。 注２ 少年団体は、小（小学生以下） ・中（中学生）のどちらかに○印をつけ学年を記入してください。 （用紙規格 Ａ４）
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