一般社団法人日本胃癌学会理事選挙立候補届

一般社団法人日本胃癌学会
理事選挙立候補届
平成
一般社団法人日本胃癌学会理事長
笹子三津留
年
月
日
殿
氏名（署名）
所属
（会員番号）
平成 26 年 3 月 20 日に横浜で開催される、一般社団法人日本胃癌学会定時代議員総会にお
ける日本胃癌学会理事選挙に立候補いたしたく、所定の用紙と共にお届け申し上げます。
— 以上—
理事候補者氏名：
専門科名：
所属施設：
生年月日：
経歴：
所信：
【届出用紙記入上の注意】

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届出用紙の氏名は自署して下さい。
所信などは下記の記入例を参考に、印刷あるいはタイプして下さい。
【記入例】
次々期会長候補者氏名： ○ ○
○ ○
専門科名：外科
所属施設：○○大学外科
生年月日：19○○年○○月○○日
経歴：19○○年○○大学医学部卒業
所信：私は胃癌学会の発展に・・・・
枠内に収まるように 12 ポイントの大きさで 30 行以内でご記入下さ
い。
手書きでも結構ですが、そのまま写真印刷されます

平成 26 年 2 月 14 日金曜日（必着）までに学会事務局に書留郵便など配達
記録の残る方法でご送付ください。

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