処方承諾書（表裏にご記入お願い致します。）【】内に〇又は記入してください。 ・ＥＤ治療の処方には保険が効かないことをご存知ですか？ ・タバコは１日に何本吸いますか？（過去に吸っていた方も） ・タバコは何年くらい吸っていますか？（過去に吸っていた方も） はい ・ いいえ 【 現在 ・ 過去 】【 1日 本】 【 現在 ・ 過去 】【 年】 ・お酒は飲まれますか？ ・現在、治療中の病気はありますか？ はい ・ いいえ はい ・ いいえ ⇒はいの場合は病名を教えてください【 ・過去に何か大きな病気、手術はありますか？ ⇒はいの場合は病名・手術名を教えてください【何歳の時： 】 【病名・手術名： ・現在、服用中の薬はありますか？ ⇒はいの場合はお薬の名前をすべて教えてください。 【 】 はい ・ いいえ 】 はい ・ いいえ 】 ※お薬手帳又はお薬をお持ちください。 ≪薬について≫ ・バイアグラ錠、レビトラ錠、シアリス錠を服用して過敏症（アレルギー）を起こしたことがありますか？ はい【バイアグラ・レビトラ・シアリス】 ・ いいえ ・心臓の病気でニトログリセリンなどの硝酸剤（舌下剤・貼り薬・塗り薬・スプレーなどを含む）を 使用中ですか？ はい ・ いいえ ・抗ウイルス薬（HIV治療薬）を使用中ですか？ ・内服の抗真菌薬（爪水虫の治療薬）を使用中ですか？ ・抗不整脈薬を使用中ですか？ ・排尿障害の治療薬を使用中ですか？ はい ・ はい ・ はい ・ はい ・ いいえ いいえ いいえ いいえ ≪病気について≫ ・心血管系障害などにより医師から性行為が不適当だと診断されたことがありますか？ はい ・ いいえ ・コントロール不良の不整脈または、先天的に不整脈がありますか？ はい ・ いいえ ・脳梗塞・脳出血や心筋梗塞を起こしたことがありますか？ はい（ 年・ヶ月前） ・ いいえ ・不安狭心症、または性交渉中に狭心症を起こしたことがありますか？ はい ・ いいえ ・心臓が悪いと言われたことがありますか？ はい ・ いいえ ・低血圧、コントロール不良の高血圧ですか？ はい ・ いいえ ・網膜色素変性症（進行性の夜盲、視野狭窄）ですか？ はい ・ いいえ ・肝臓が悪いと言われたことがありますか？ はい ・ いいえ ・血液の病気（鎌状赤血球貧血、多発性骨髄腫、白血病）はありますか？ はい ・ いいえ ・血が止まりにくいなど出血性の病気、または消化性潰瘍はありませんか？ はい ・ いいえ ・PDE５阻害薬または他の勃起不全治療薬、勃起補助器具を使用している、又は手術を 受けたことがありますか？ はい ・ いいえ ・腎臓の病気がありますか？ はい ・ いいえ ・胃、十二指腸潰瘍がありますか？ はい ・ いいえ ・過去に視力喪失の経験はありますか？ はい ・ いいえ ・精神科の病院で治療されたことはありますか？ はい ・ いいえ ・陰茎の病気（屈曲、しこりなど）はありますか？ はい ・ いいえ ・糖尿病と言われたことがありますか？ はい ・ いいえ お読みいただき、ご理解できましたら署名をお願い致します。 1、私は未成年ではありません。 ２、私はメーカーのHPで【バイアグラ錠・レビトラ錠・シアリス錠】についてよく理解し、また小冊子を熟読し 十分に理解してから医師の指示通りに内服します。 ３、私は医師に過去、現在の病気、使用している薬についてすべて伝えました。 ４、私は【バイアグラ錠・レビトラ錠・シアリス錠】の常用量を守り服用し、効果がない、体調不良等が 起こった場合はすぐに医師に相談します。 ５、私は【バイアグラ錠・レビトラ錠・シアリス錠】を他人に渡しません。 ６、【バイアグラ錠・レビトラ錠・シアリス錠】を服用後に４時間以上勃起が続く場合は、すぐに医師に 連絡します。 ７、【バイアグラ錠・レビトラ錠・シアリス錠】は１日１回までで、次の服用は２４時間以上あけます。 ８、他の診療科を受診する際には、【バイアグラ錠・レビトラ錠・シアリス錠】を服用していることを 医師に伝えます。 上記の項目について私は理解し、指示通りに内服・行動します。 平成 年 月 日 本人署名
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