騨ゴ 卜 初め て ご 来院の方 へ 凶 : '1｀ 初 診 間 診 表 言葉が話せないネコち ゃんに代わつてお答え <だ さい。診察をする上で大切な資料となります。 わかる範囲でお答え<だ さい。ご協力お願いいた します。 ◆飼 い主 様 お名前 お電話番号 雪 TEL フリガす ( ) 一 携帯電話など (マ ご住所 ― ― ンシ ョン・ アノヽ― 卜名もご記入 くだ さい ) 一 Ｔ メール ア ドレス ご職業 @ ◆ネコち ゃん お名前 性局」(vを つけて<だ さい) 猫の種類 ちゃん お誕生 日 ロオス ロメス □去勢済 □避妊済 性格 (vを つけてくださし つ 毛色 □おとな しい 年 日 月 ( □噛むことあり □その他 歳) ●当院をどのようにお知りになりましたか ? □ご紹介 ( 様 ちゃん) ③ネコちゃんの入手方法は ? □購入 した (ペ ットショップ 。 プリーダー) 紹介 コメ ン ト □看板 □もら った □ご近所 ロチラシ ロその他 □電話帳 ロインターネ ッ ト □はい (市 販の薬 □具合が悪そうだから ) ⑥大きな病気やケガをしたことがありますか ? どんな症状ですか ? □はい いつからですか ? □いいえ ロワクチン接種 ロノミの予防・駆除 ⑦ウイルス検査を受けたことがありますか ? □はい 猫ェィズFI∨ 猫 白血病 FeL∨ □その他 ②定期的に混含ワクチンを接種 していますか ? □時々 している 動物病院の薬 E]い いジ こ どこが悪そうですか ? □はい、毎年 している □自宅で生まれた ⑤定期的なノミ予防はしていますか ? ①本日の来院の理由は ? ロフィラリア予防 □拾 った □いつの 間 にか住みついた ) ( □健康チェック □怖がり (3・ ? (最 後はいつ 5種 ) 年前)□ いいえ 4・ 陽性 ・ 陰性 陽性 ・ 陰性 □いいえ ご協力あ りがとうございま した。もうしばら<お まち <だ さい。 クレア動物病院
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