海外療養費を申請される皆様へ １．.海外療養費について 海外旅行、赴任中に病気やケガでやむを得ず現地の医療機関で診療を受けた場合、申 請により一部医療費の払い戻しを受けることができます。 支給対象となるのは、日本国内で診療を受けた場合に健康保険の適用が受けられる治療 等に限られ、はじめから治療目的で海外へ渡航した場合は支給対象外となります。 ２．支給金額について 日本国内の医療機関等で、同じ傷病を治療した場合にかかる治療費を基準に計算した 額（実際に海外で支払った額の方が低いときはその額）から自己負担相当額（患者負担 分）を差し引いた額を支給します。 ※海外で支払った医療費の総額から自己負担相当額を差し引いた額よりも、支給額が大 幅に少なくなることがあります。 なお、外貨で支払われた医療費については、支給決定を行う日の外国為替換算率（売り レート）により円に換算し、支給額を決定します。 ３．申請手続きについて 【必要な書類】 ・療養費支給申請書（立替払等） 被保険者本人および事業所が記入 ・診療内容明細書（様式A）および領収明細書（様式B） 《歯科は、歯科診療内容明細書（様式C）》 現地の担当医師が記入 ・様式A及びB（歯科は様式C）の邦訳 翻訳者が記入 ・領収書（原本） 様式A、B、Cともに、各月ごと、受診者ごと、医療機関ごと、入院・外来 ごとに１枚ずつ証明をしてもらってください。また、それぞれの邦訳を 添え、翻訳者の住所・氏名等を記載し、押印してください。 領収書に診療内容が明記されている場合は、別紙に邦訳を添付して ください。 中国等で診療内容の明記されている手帳等をお持ちの場合は、上記 の他に、申請日に該当する記載部分すべてのコピー、その邦訳を添 えてください。 申請は事業所を経由して申請してください。振込みは、直接送金、個 人口座への振込みではなく、事業所の届け出口座へ振込みます。 ４．申請期限について 海外で医療費の支払いをした日の翌日から数えて２年を経過すると、時効により申請する ことができなくなりますのでご注意ください。 ５．その他 現に海外にある被保険者の療養費等の支給に係る照会は、事業主等を経由して行いま す。 保険給付費の適正な処理のため、上記申請手続きに必要な書類以外の書類の提出をお 願いする場合があります。 ご理解いただき、ご協力をお願いいたします。 Request to Attending Physician 担当医へのお願い 1 . Please fill in this form so that the patient may claim the health insurance benefit. この様式は患者の健康保険の給付の申請に必要ですので、証明をお願いします。 2 . This form should be completed and signed by the attending physician. この様式は担当医が記入し、かつ署名してください。 3 . One form for each month and one form for hospitalization/ outpatient (home visit) should be filled out. 各月毎、また入院・入院外毎につき、この様式１枚が必要です。 Attending Physician's Statement 診 療 内 容 明 細 書 Form A 様式A 1 . Name of Patient(Last, First) 患者名 Age(Date of birth) 年齢(生年月日) . Sex ( Male ・ Female ) 性別 . 2 . Name of Illness or Injury preferably with the number of International Classification of Diseases for the use of Health Insurance. (Please refer to the table attached to this form. ) 傷病名及び健康保険用国際疾病分類番号 ( No. ) 3 . Date of first Diagnosis 初診日 . . 4 . Days of Diagnosis and Treatment 診療日数 days 5 . Type of Treatment 治療の分類 From 自 □ Hospitalization 入院 / / / / □ Outpatient or Home Visit 入院外 / / to 至 / / / / . . / / / / ( ( days) 日間) / / 6 . Nature and Condition of Illness or Injury(in brief) 症状の概要 7 . Prescription, Operation and any other Treatments(in brief) 処方、手術その他の処置の概要 8 . Was the treatment required as a result of an accidental injury? ――――― □ Yes 治療は事故の傷害によるものですか。 □ No 9 . Itemized amounts paid to Hospital and / or Attending Physician : Fill in Form B 医療機関、または担当医に支払った医療費の内訳：様式Bによる 10 . Name and Address of Attending Physician 担当医の名前及び住所 Name Last(姓) Address Home(自宅) Phone(電話) Office(病院または診療所) Phone Date(日付) . First(名) . Title(称号) Signature(署名) Attending Physician(担当医) Reference Number of your Medical Record(if applicable) 診療録の番号 様式A 邦訳 2 . 傷病名及び健康保険用国際疾病分類番号 6 . 症状の概要 7 . 処方、手術その他の処置の概要 翻訳者 住所 氏名 電話 ㊞ Request to Attending Physician 担当医へのお願い 1 . Please fill in this form so that the patient may claim the health insurance benefit. この様式は患者の健康保険の給付の申請に必要ですので、証明をお願いします。 2 . This form should be completed and signed by the attending physician. この様式は担当医が記入し、かつ署名してください。 3 . One form for each month and one form for hospitalization/ outpatient (home visit) should be filled out. 各月毎、また入院・入院外毎につき、この様式１枚が必要です。 Itemized Receipt 領 収 明 細 書 Form B 様式B ⑴ ⑵ ⑶ ⑷ ⑸ ⑹ ⑺ ⑻ ⑼ ⑽ Fee for Initial Office Visit Fee for Follow-up Office Visit Fee for Home Visit Fee for Hospital Visit Hospitalization Consultation Operation Professional Nursing X-Ray Examinations Laboratory Tests* 初 診 再 診 往 診 入 院 管 理 入 院 診 察 手 術 職 業 看 護 師 X 線 検 査 諸 検 査 料 料 料 料 費 費 費 費 費 費 $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ ⑾ Medicines** ⑿ ⒀ ⒁ ⒂ 医 Surgical Dressing Anesthetics Operating room Charge The Others(Specify) ⒃ Total 薬 費 $ $ $ $ $ 包 帯 費$ 麻 酔 費$ 手 術 室 費 用$ その他(特記せよ) $ $ $ $ 合 計$ * Please fill in the content of the Laboratory Tests. *諸検査の内容を記入してく ださい。 ** Please fill in the name and the amount of the prescription of an individual medicine. **処方した個々の薬の名称 と量を記入してください。 Unit is 通貨単位 Important : Exclude the amount irrelevant to the treatment. i. e, payment for a luxurious room charge. 特別室料等、治療に直接関係ないものは除いてください。 注意 : Name and Address of Attending Physician 担当医の名前及び住所 Name Last(姓) Address Home(自宅) Phone(電話) Office(病院または診療所) Phone Date(日付) . First(名) . Title(称号) Signature(署名) Attending Physician(担当医) Reference Number of your Medical Record(if applicable) 診療録の番号 様式B 邦訳 ⑽ 諸検査費の内訳(諸検査の内容) ⑾ 医薬費の内訳(薬の名称、量) ⒂ 特記事項 翻訳者 住所 氏名 電話 ㊞ Request to Attending Physician 担当医へのお願い 1 . Please fill in this form so that the patient may claim the health insurance benefit. この様式は患者の健康保険の給付の申請に必要ですので、証明をお願いします。 2 . This form should be completed and signed by the attending physician. この様式は担当医が記入し、かつ署名してください。 3 . One form for each month and one form for hospitalization/ outpatient (home visit) should be filled out. 各月毎、また入院・入院外毎につき、この様式１枚が必要です。 歯 Attending Dentist's Statement 科 診 療 内 容 明 細 書 1 . Name of Patient(Last, First) 患者名 Age(Date of birth) 年齢(生年月日) 2 . Date of first Diagnosis 初診日 . . Primary tooth (RIGHT) (LEFT) (LEFT) (Lower) Sex (Male ・ Female) 性別 . 3 . Days of Diagnosis and Treatment 診療日数 days Permanent tooth (Upper) . (RIGHT) Form C 様式Ｃ Type of Treatment 治療の分類 Dental Treatment 歯科治療 Iinitial Office Visit レントゲン検査 Dental Pulp Extirpation 手術 Extraction 抜歯 Filling Inlay Fee 治療費 初診料 X －Ray Examination Operation Localization of Teeth Examined Date 患歯部位 MO. DA. YR. 抜髄 充塡 インレー Metal Crown 金属冠 Post Crown 継続歯 Jacket Crown ジャケット冠 Bridge Work ブリッジ Plate Denture 有床義歯 Partial Denture 局部義歯 Complete Denture 総義歯 Treatment of Pyorrhea Alveolaris 歯槽膿漏処置 Medicine 投薬 The Others その他 Total 合計 Name and Address of Attending Physician 担当医の名前及び住所 Name Last(姓) First(名) Address Home(自宅) Phone(電話) Office(病院または診療所) Date(日付) . Title(称号) . Phone Signature(署名) Attending Physician(担当医) Reference Number of your Medical Record(if applicable) 診療録の番号 邦訳 Primary tooth (Upper) (LEFT) (LEFT) (Lower) (RIGHT) Permanent tooth (RIGHT) 様式C 治療の分類 歯科治療 患歯部位 月 日付 日 年 治療費 初診料 レントゲン検査 抜髄 手術 抜歯 充塡 インレー 金属冠 継続歯 ジャケット冠 ブリッジ 有床義歯 局部義歯 総義歯 歯槽膿漏処置 投薬 その他 合計 翻訳者 住所 氏名 電話 ㊞ Table of International Classification of Diseases for the use of Social Insurance 健康保険用国際疾病分類表 Ⅰ Certain infectious and parasitic diseases 感染症及び寄生虫症 0101 Intestinal infectious diseases 腸管感染症 0102 Tuberculosis 結核 0103 Infections with a predominantly sexual mode of transmission 主として性的伝播様式をとる感染症 0104 Viral infections characterized by skin and mucous membrane lesions 皮膚及び粘膜の病変を伴うウィルス疾患 0105 0106 0107 0108 0109 Ⅲ Diseases of the blood and blood－forming organs and certain disorders involving the immune mechanism 血液及び造血器の疾患並びに免疫機構の傷害 0301 Anaemias 貧血 0302 Other diseases of blood and blood-forming organs and certain disorders of the immune mechanism その他の血液及び造血器の疾患並びに免疫機構の傷害 Ⅳ Endocrine，nutritional and metabolic diseases 内分泌、栄養及び代謝疾患 0401 Disorders of thyroid gland 甲状腺障害 Viral hepatitis ウィルス肝炎 0402 Diabetes mellitus 糖尿病 Other viral diseases その他のウィルス疾患 0403 Other diseases of endocrine, nutrition and metabolism その他の内分泌、栄養及び代謝疾患 Mycoses 真菌症 Ⅴ Mental and behavioural disorders 精神及び行動の障害 Sequelae of infectious and parasitic diseases 感染症及び寄生虫症の続発・後遺症 0501 Vascular dementia and Unspecified dementia 血管性及び詳細不明の痴呆 Other infectious and parasitic diseases その他の感染症及び寄生虫症 0502 Mental and behavioural disorders due to psychoactive substance use 精神作用物質使用による精神及び行動の障害 0503 Schizophrenia，schizotypal and delusional disorders 統合失調症、統合失調症型障害及び妄想性障害 Ⅱ Neoplasms 新生物 0201 Malignant neoplasm of stomach 胃の悪性新生物 0202 Malignant neoplasm of colon 結腸の悪性新生物 0504 Mood [affective] disorders 気分[感情]障害（躁うつ病を含む） 0203 Malignant neoplasm of rectosigmoid junction and rectum 直腸Ｓ状結腸移行部及び直腸の悪性新生物 0505 Neurotic，stress-related and somatoform disorders 神経症性障害、ストレス関連障害及び身体表現性障害 0506 0204 Malignant neoplasm of liver and intrahepatic bile ducts 肝及び肝内胆管の悪性新生物 Mental retardation 知的障害（精神遅滞） 0507 Other psychoses and disorders of action その他の精神及び行動の障害 Ⅵ Diseases of the nervous system 神経系の疾患 0205 Malignant neoplasm of trachea，bronchus and lung 気管、気管支及び肺の悪性新生物 0206 Malignant neoplasm of breast 乳房の悪性新生物 0601 Parkinson's disease パーキンソン病 0207 Malignant neoplasm of uterus 子宮の悪性新生物 0602 Alzheimer's disease アルツハイマー病 0208 Malignant Lymphoma 悪性リンパ腫 0603 Epilepsy てんかん 0209 Leukaemia 白血病 0604 Cerebral palsy and other paralytic syndromes 脳性麻痺及びその他の麻痺性症候群 0210 Other Malignant neoplasms その他の悪性新生物 0605 Disorders of autonomic nervous system 自律神経系の障害 0211 Other benign neoplasms and other neoplasms 良性新生物及びその他の新生物 0606 Others その他の神経系の疾患 Ⅶ Diseases of the eye and adnexa 眼及び付属器の疾患 Ⅹ Diseases of the respiratory system 呼吸器系の疾患 0701 Conjunctivitis 結膜炎 1001 Acute nasopharyngitis [common cold] 急性鼻咽頭炎 [かぜ]（感冒） 0702 Cataract 白内障 1002 Acute pharyngitis and tonsillitis 急性鼻咽頭炎及び急性扁桃炎 0703 Disorders of refraction and accommodation 屈折及び調節の障害 1003 Other acute upper respiratory infections その他の急性上気道感染症 0704 Other diseases of the eye and adnexa その他の眼及び付属器の疾患 1004 Pneumonia 肺炎 Ⅷ Diseases of the ear and mastoid process 耳及び乳様突起の疾患 1005 Acute bronchitis and bronchiolitis 急性気管支炎及び急性細気管支炎 0801 Otitis externa 外耳炎 1006 Vasomotor and allergic rhinitis アレルギー性鼻炎 0802 Other disorders of extarnal ear その他の外耳疾患 1007 Chronic sinusitis 慢性副鼻腔炎 0803 Otitis media 中耳炎 1008 Bronchitis，not specified as acute or chronic 急性又は慢性と明示されない気管支炎 0804 Other diseases of middle ear and mastoid その他の中耳及び乳様突起の疾患 1009 Chronic obstructive pulmonary diseases 慢性閉塞性肺疾患 0805 Disorders of vestibular function メニエール病 1010 Asthma 喘息 0806 Other diseases of inner ear その他の内耳疾患 1011 Other diseases of respiratory system その他の呼吸器系の疾患 0807 Other disorders of ear その他の耳疾患 ⅩⅠ Diseases of the digestive system 消化器系の疾患 Ⅸ Diseases of the circulatory system 循環器系の疾患 1101 Dental caries う蝕 0901 Hypertensive diseases 高血圧性の疾患 1102 Gingivitis and periodontal diseases 歯肉炎及び歯周疾患 0902 Ischaemic heart diseases 虚血性心疾患 1103 Other disorders of teeth and supporting structures その他の歯及び歯の支持組織の障害 0903 Other forms of heart disease その他の心疾患 1104 Gastric and duodenal ulcer 胃潰瘍及び十二指腸潰瘍 0904 Subarachnoid hemorrhage くも膜下出血 1105 Gastritis and duodenitis 胃炎及び十二指腸炎 0905 Intracerebral hemorrhage 脳内出血 1106 Alcoholic liver disease アルコール性肝疾患 0906 Occulusion of precerebral and Cerebral arteries 脳梗塞 1107 Chronic hepatitis，not elsewhere classified 慢性肝炎（アルコール性のものを除く） 0907 Cerebral arteriosclerosis 脳動脈硬化（症） 1108 Liver cirrhosis 肝硬変（アルコール性のものを除く） 0908 Other cerebrovascular diseases その他の脳血管疾患 1109 Other disorders of liver その他の肝疾患 0909 Atherosclerosis 動脈硬化（症） 1110 Cholelithiasis and cholecystitis 胆石症及び胆のう炎 0910 Haemorrhoids 痔核 1111 Diseases of pancreas 膵疾患 0911 Hypotension 低血圧症 1112 Other diseases of digestive system その他の消化器系の疾患 0912 Other disorders of circulatory system その他の循環器系の疾患 ⅩⅡ Diseases of the skin and subcutaneous tissue 皮膚及び皮下組織の疾患 ⅩⅤ Pregnancy，childbirth and the puerperium 妊娠、分娩及び産じょく 1201 Infections of the skin and subcutaneous tissue 皮膚及び皮下組織の感染症 1501 Ｐregnancy with abortive outcome 流産 1502 1202 Dermatitis and eczema 皮膚及び湿疹 Edema，proteinuria and hypertensive disorders in pregnancy，childbirth and the puerperium 妊娠高血圧症候群 1203 Others その他の皮膚及び皮下組織の疾患 ⅩⅢ Diseases of the musculoskeletal system and connective tissue 筋骨格系及び結合組織の疾患 1301 Inflammatory polyarthropathies 炎症性多発性関節障害 1302 Arthrosis 関節症 ※1503 Single spontaneous delivery 単胎自然分娩 1504 Others その他の妊娠、分娩及び産じょく ⅩⅥ Certain conditions originating in the perinatal period 周産期に発生した病態 1601 Disorders related to pregnancy and fetal growth 妊娠及び胎児発育に関連する障害 1303 Spondylopathies 脊椎障害（脊椎症を含む） 1304 Intervertebral disc disorders 椎間板障害 1602 Others その他の周産期に発生した病態 1305 Cervicobrachial syndrome 頚腕症候群 ⅩⅦ Congenital Malformations，deformations and chromosomal abnormalities 先天奇形、変形及び染色体異常 1306 Low back pain and sciatica 腰痛症及び挫骨神経痛 1701 Congenital anomalies of heart 心臓の先天奇形 Other dorsopathies その他の脊柱障害 1702 Others その他の先天奇形、変形及び染色体異常 Shoulder lesions 肩の傷害（損傷） ⅩⅧ Symptoms，signs and abnormal clinical and laboratory findings，not elsewhere classified 症状、徴候及び異常臨床所見・異常検査所見で他に 分類されないもの 1800 Symptoms，signs and abnormal clinical and laboratory findings，not elsewhere classified 症状、徴候及び異常臨床所見・異常検査所見で他に 分類されないもの ⅩⅨ Injury，poisoning and certain other consequences of external causes 損傷、中毒及びその他の外因の影響 1901 Fracture 骨折 1902 Intracranial damage and internal organ damage 頭蓋内損傷及び内臓の損傷 1903 Burns and corrosions 熱湯及び腐食 1904 Poisoning 中毒 1905 Others その他の損傷及びその他の外因の影響 1307 1308 1309 Disorders of bone density and structure 骨の密度及び構造の障害 1310 Other diseases of skeletal muscles and connective tissues その他の筋骨格系及び結合組織の疾患 ⅩⅣ Diseases of the genitourinary system 腎尿路性器系の疾患 1401 Glomerular diseases 糸球体疾患及び腎尿細管間質性疾患 1402 Renal failure 腎不全 1403 Urolithiasis 尿路結石症 1404 Other diseases of urinary system その他の尿路系の疾患 1405 Hyperplasia of prostate 前立腺肥大（症） 1406 Other diseases of male genital organs その他の男性生殖器の疾患 1407 Menopausal and postmenopausal disorders 月経障害及び閉経周辺期障害 1408 Other disorders of breast and female genital organs 乳房及びその他の女性生殖器の疾患 Important：No.1503 with asterisk is not covered by the social Insurance． 1503番 (※印)は健康保険は適用されません。
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