サンフランシスコ海外研修で看護について学んだこと ∼平成１３年度 H I V 感染症研究者海外研修報告∼ 国立大阪病院総合内科病棟岩見有里子はじめに、平成 12 年度の当院の海外研修報告では、サンフランシスコの現状や支援者の役割について大変具体的に書かれていますので、ここでは、看護婦として私が感じた看護のポイントについてまとめてみました。研修では知識不足を感じただけでなく、 HIV 患者に関わる医療者としての姿勢についても学ぶことが出来ました。はずかしながら看護の基本的なことばかりなので、実際に看護をしているのに学んだことがこの程度かと思われるかもしれませんが、研修の中で一番心に残ったことを整理すると、このような内容になりました。中でも一人の患者様との出会いは、女性とエイズについてや看護として出来ることは何かを考えるきっかけとなりました。患者様の背景が見えないと私の文章だけでは感じたことが伝わりにくいので、本文の中で少し紹介させていただきます。(文中では患者とさせていただきます。) Ⅰ．看護として大切なこと 1. 患者が病院を訪れる背景を理解して接すること患者の中には、すでに保健所などで抗体検査を受け、陽性である事がわかって病院を訪れる人、病院でたまたま検査や手術のための事前検査をしてわかる人、病院に抗体検査を受けに来てわかる人などさまざまですが、今回、まだ妊婦に対する抗体検査がルチーン化されていない時代に出産後 HIV 陽性であることがわかった患者と接する機会を得ました。「子供が生まれる直前に様子がおかしくなり、帝王切開をした。子供を産んだ後調子がおかしくなったがいくら調べてもわからなかった。ノイローゼだとか鬱だとか言われ、神経的におかしいのではないかと言われているのではないかと思うようになった。そしてある病院に受診しエイズであることがわかった。すでに CD4 は 36、ウイルス量は高い状態であった。」このようにいろいろな病院へいっても原因がわからずようやく訪れる患者もいるのです。患者がどういう状況で、または気持ちで病院を訪れているかということを思いやり接していくことが大切であると思いました。 2 . 患者が病気を知ったときに支えとなるどういう状況で病院を訪れるにしても病気をわかったときの患者のショックは図り知れません。何も考えることが出来ずボーゼンとしたり、絶望感に打ちひしがれるかも知れません。いかりや悲しみがこみあげとりみだす人もいるでしょう。そんな時、外来で関わるスタッフたちは次のように対応されています。患者にとって泣かせてくれる(感情をはきださせてくれる、そっとテッシュを差し出してくれる)、手を握りそばにいてくれる、一杯のお茶を差し出し気持ちが落ち着くまで待っていてくれる・・・そのような存在が必要です。この患者はこんなとき、「必要以上にかわいそうとか、大丈夫とか言わないでほしい」と言われていました。決して方法論が大切なのではありませんし、HIV/エイズに限ったことではありませんが、告知を受けた患者の気持ちを理解し、支えていくことが大切であると思いました。また、病棟で勤務する私などは、外来でいろいろな経過を経て入院に至っているということをよく理解して関わっていく必要があると感じました。 3 . 希望を与える患者との話の中で、「看護婦は希望を与えてくれた。セラピストは勇気を与えてくれた。医師との関係、夫、母親との関係の悩みにおいてよいアドバイスをくれた」といいます。患者が病気を告知された時、ナースプラクティショナーと出会い、「あなたは死なない、これから生きていけるんだから」と励まされたそうです。又、医師からも「私も手伝います。あなたもがんばりましょう」と声をかけられたそうです。慢性疾患と言われるようになった今も、エイズ＝死と思っている人は少なくありません。絶望感から患者を救い、生きる希望がもてるよう支援することも看護婦として大切なことであると思いました。 4 . 疾患をよく理解し、正しい知識、最新の知識をもつこと患者に、「医療者とはじめて会う時にどうして欲しいか」という質問をしたところ「昔と今の状況は違うと言うことを話して欲しい(9 年前、10 年前とは違うこと)、そして事実のみを教えてほしい」という返事でした。治療についてはめまぐるしく変わります。患者が自分の病気と向き合いこれからのことを自己決定していくためには、正しい知識、最新の知識が必要です。また、事実のみというのは、医療者側の考えを押し付けけるのではなく、患者自身が選択できるだけの情報を必要としているということです。看護婦としては、学習できる機会を活用し自己研鑽に努めていくことが大切であると思いました。またチームカンファレンスなどでもそれぞれの立場からの意見を聞くことは最新の情報などを得るチャンスでとはないかと思います。 5 . 必要な情報が提供できること「日本の病院では、医者にはどうしたらいいか何度も聞くけど、失礼だけど看護婦さんには聞かないだろうな」。これは研修中に聞いた一言です。日本の事情もよく知る学生さんです。アメリカでは看護も分散化しており、専門化しています。知識も高いと感じます。医師と同じようなレベルで働くナースプラクティショナーもいます。しかし、日本でも専門的に頑張っている看護婦もおり、学習の機会もあります。私自身に言われたとすると痛いところをつかれたといったところでしょうか。患者は、「感染した事実がわかた時、そこからどうすればよいのか教えて欲しい」「HIV の患者が情報が得られる場所や、どの雑誌、インターネットで情報があるかを教えて欲しい」と言います。医療者からの情報だけでなく、患者自身も病気について学習し、自己決定していけるよう、情報が得られる方法についても望まれていることがわかりました。サンフランシスコの病院では患者が利用できる図書館があったり、パンフレットも充実していました。治験なども掲示板に張り出されており、患者に目に付きやすく申し込みやすい環境が提供されていました。そういう工夫も必要ではないかと思いました。また、患者が鬱の状態をみて看護婦はカウンセラーを紹介しています。患者は病気を知り、「人に守られなければ生きていけないことが辛かった」といいます。この方の場合は、セラピーなしには自立を考えられなかったそうです。カウンセラーだけでなく、ソーシャルワーカーや社会資源についても患者に応じて提案していくことが必要であると思いました。 6 . H I V に関心を持ち、思いやりをもって接する研修で接した方々からは、自信と、パワーを感じました。患者に対する思いやりややさしさもとても強いものがあります。医療者である私でさえ、このひとなら信頼できる、支えてくれるという安心感や、希望さえ感じました。日本では偏見や差別がまだまだあります。私はこの人たちのような姿勢で患者と接しているかととても反省させられました。ふと国立大阪病院を振り返ると、自信をもって言えるすばらしい人たちがたくさんいることに改めて気づきました。 7 . 薬を飲むことの大変さを理解する抗 HIV 薬は薬の形状が大きく、数も多く、飲み方も薬によりさまざまで副作用もあります。飲み始めると一生のみ続けなければならず、飲み忘れれば耐性ができやすいものです。薬の開始はガイドラインだけでなく、経済的なことや、アドヒアランスの問題、キーパーソンがいるか、飲み続けることが出来るかなど総合的にアセスメントし、薬の投与は慎重にすることが大切です。当院の医師も研修に参加されていましたが、薬に対する知識の高さや、患者のことを本当によく考えて薬を処方している現状を知り、すばらしいと感動しました。 8 . 症状による苦痛が緩和される方法を積極的に行なうナースプラクティショナーは、「下痢は副作用だから仕方がないととらえない」といいます。麻薬を使い便秘にするケースや繊維質をとらせる、カルシウム剤を飲ませる,脂肪分解酵素剤を飲ませるなどもちろん患者に合わせた方法を選択することが必要ですがいくつかあります。また、緊急で運ばれる患者で多いのが脱水症状だそうです。在宅看護支援では家族に 18 時間かけて、症状や痛みの管理について指導を行なっています。水溶性の下痢が 6 回以上を下痢ととらえ、バナナや、重湯、リンゴジャムやトースト、カフェインの入っていないティ、サミュータム：下痢の時に使う片栗粉のようなものをとらせてみるなどの方法を指導しているようです。当院でも下痢で苦しむ患者に医師が「方法はまだある」と希望をもたせ、科学的に対応しています。看護婦としてもまだまだ出来ることがあると思いました。吐気や不眠症などについても同様です。 9 . 病気の特性を理解しておくどんな病気にも特性があります。感染経路やセクシャリティについてはとりだたされがちですが看護として以下の点についても理解しておく必要があると感じました。 1 ) エイズ末期患者をみるにあたり理解しておかなければならないこと ①エイズで死ぬ人は若い人が多い。そのため家族の受け入れができない ②末期で寝たきりとなると、るいそうにより褥そうができたり、ちょっとした傷から感染し皮膚の状態が悪くなったり、下痢で頻回にオムツを交換しなければならないことになると世話をする人がうつるのではないかと恐怖感をいだいたりしていることが患者にとってはつらいことである ③HIV は、膿や血液や髄液で感染することはあるが、目に見えて血液が混じっていない限り、便や尿や唾液などではうつることはない ④転びやすい事実がある ⑤バイタルサインの中に痛みがあるかないか、痛みがあるとしたらどの位か聞いておく必要がある。（慢性疾患の場合問題になる） ⑥ソーシャルサポートがいない人をみていることを意識する ⑦死とは病気で死んでいくことではないし、死んでいくことを治さなければならない病気ではない。患者の苦痛をやわらげ、安らかに死をむかえることができるよう支援することである（この患者は良い死に方をした） ⑧末期の患者のところへ毎日行き、医療者は患者を見捨ててはいないことを示し、そして何か自分に出来ることがあればしますよと言うことを伝えていくことは大切なことである ⑨DNR：自分が死ぬときにどんな形で死にたいか、どうしてほしいかを早い時期からはっきりさせておくことが重要である ⑩うつ病となげきについては、なげきというものはでてくるものであるが、患者がうつになりそれ以上、苦しまなくても良いように、予後６ヶ月であってもうつの治療をすることは必要である。定期的にうつがあるかスクリーニングする ⅰ．日常生活に支障がでているか ⅱ．自分の意思決定ができないなど ⑪アメリカのホスピスケアは 9 割が自宅でおこなっている 2 ) 女性とエイズの問題を理解しておく患者は、自分がエイズとわかったとき、子供や夫が感染していないか心配し、夫からうつったのではないかと疑ったりもしたといいます。また、出産後子供の世話が出来ない中、夫は子供の世話を何も言わずにしてくれたが自分が動けないことや病気であることで、緊張関係があったそうです。母親も世話に来てくれるようになり、治療に専念することができたようですが、子育てにおいて、夫と母親との間にも緊張関係が生じたようです。今、薬でコントロールでき、普通の生活ができるようになりましたが、今度は時々夫に自分が病気であることを思い出させないといけないようです。子供にもわかるように自分の病気を告知しています。いろんなケースがありますが起こってくることを予測して看護していくことが大切であると教えていただきました。また、妊娠期には、抗 HIV 薬を飲むことで奇形児になるのではないかという不安や、出産後母乳を与えられない女性としての苦悩などあります。看護の特性として理解しておくことが大切です。・女性のほうが男性よりも感染しやすい・母親がエイズで赤ちゃんがうつる可能性 0.2％・垂直感染は、AZT 一剤でもあれば子供にかなりうつらない・ウイルス量が男性１万と女性 2 万と同じレベル・子宮経癌に気をつけなければならない・妊娠時奇形になる薬はさけなければならない・子供に HIV をどう伝えていくか・妊娠から出産、子供までトータルでみていく・感染症、婦人科、小児科、産科、ソーシャルワーカー、薬剤師、かかりつけ医のチームで医療をし、話し合いをしたりする・垂直感染を防ぐ、または減らすという女性がもっているニーズに適切に答えていくガイドラインがある・HIV 陽性の女性には、妊娠をする前にチームにあってもらい、薬、妊娠のリスク、妊娠したときに気をつけること、相手が陰性なら感染減となるものは何があるか、妊娠する前に妊娠をしたいカップルに教育しどの程度理解しているかを把握しておく・エイズがあるかどうかを考えるだけでなく、高血圧や糖尿病のことについても考えておく・予防注射も妊娠前にしておかなければならない必要性についても説明しておく・薬を飲むか飲まないか、すでにのんでいる人はどうするか、薬をはじめて飲む人の飲む時期について相談し出産計画をたてていく。また、出産後 HIV 検査の必要性についても説明しておく・何も予防措置をとらなければ 4 人に 1 人、もしくは 5 人に 1 人感染する。感染したばかりであればリスクは高くなる・赤ちゃんが HIV 陽性になったらどうしたらいいか何もしなくてもかからない率は 4 分の 3 あることを知らせてあげる。ただ薬を飲むようにというだけではない。 4 人のうち 3 人の人がうつらないがもっと防ぐ方法があるそれが HAART である・AZT をつかうと 5％∼5％以下に感染率下げることができる・HAART を使うと 1∼2％弱になる・薬を飲むことで感染率を減らすことは出来るが、母体について薬を飲むことがいいことか CD4 350 以下ならはじめる。350 以上なら必ずしもすすめられることではない。なぜなら薬の副作用が出るから・妊娠中 CD4 が下がる・女の人はウイルス量が低い数でも進行はやい。男は 1 万から 1 万 5 千でも心配ないが女の人は心配。状況が悪いと考える。・薬を飲んでいない人は 13 週までまってからはじめる。どうせ飲んでいないのであればここまで待つことがいいこと・飲んだり、飲まなかったりを防ぐためにも妊娠初期は避けるほうがいいかも（つわりがあるから：耐性になる菌が出たりするかもしれないから）しれない・生活のリズムの中でどのタイミングに飲めば飲みやすいか、その人の生活を聞いてスケジュールを決める・冷蔵庫に保存する薬の保管方法や、薬を変更しないといけないときどうするかについても考えておく・副作用では肝臓・すい臓・貧血に気をつける酵素があがれば薬を変える。40 週待たずに 37 週で出産してもらう・D4T DDI は乳酸アシドーシスでる。副作用の嘔気と、つわりを間違えないようにするためにも測定していく・患者が来院してきたら、妊娠が健康か正常か調べる。超音波など、18 週から 20 週にも調べる・血液検査、4∼6 週もウイルス量が低いとき、毎月、34 週目であがってきていないかをみる。ウイルス量が高いとき、出産状況をかえる、薬をかえる・帝王切開のガイドラインがある HAART の薬を飲んでいない人で AZT 単剤で飲んできた人、破水していない、38 週目であり、それ以上すすんでいない人・HIV 陽性の人が子供を産んだ場合ウイルス量 1000 よりも少ない場合帝王切開をしてもかわらない・帝王切開をしたいか、したくないかは患者が決める看護婦や医師は、正確な情報を伝えていく・帝王切開は 38 週から 39 週を超える前にはじめる陣痛、破水の出る前にする・出産時用の予防パッケージをつくる出産時にあわてなくていいように・普段飲んでいる薬でなく、出産時違う場合を作っておき用意しておく。（処方しておいてもらう）・陣痛中は AZT を点滴で入れていく・34 週以前で単剤の人にどう対応するかのパッケージもある・赤ちゃんには液体のシロップを飲ませる 34 週以上は 6 時間毎、体重や何週で生まれたかによって投与量かわる・女の人 D4T 飲んでいて産む場合、D4T はのまない（赤ちゃん生まれるまでは）AZ T と D4T では薬効落ちる・出産後の女性に対するケア母乳からの感染：ミルクを飲ませないように、スタンダードなパッケージの中に、母乳を飲ませるセットはあらかじめはずしておき、母親がみえないですむようにしておく・AZT は 15 歳までは問題ない・セフティバは飲ませない。妊娠中中枢神経を障害し、奇形児が出来るから科学的根拠のないものは強くすすめない・赤ちゃん陰性なのに、母乳を飲んだため陽性となった人は 14％。それをわかって飲ませた人はいない。赤ちゃんが生まれた後すぐ液体を吸引し、それが体に入って感染するのを守る。赤ちゃんが指をなめる、目を触るのを防ぐため、ざっと体を拭いた後、手を巻いて、ドライにしてから母親に渡す・新生児の入浴は、状態が安定してから入れるが、温度も普通に入れる。 AZT は 8 時間たってから入れる。生まれてから 48 時間、6 週、4 ヶ月、6 ヶ月、12 ヶ月、 18 ヶ月目に血液検査をする・コンドームを使って破けた場合、抗体テストをする。ピルを飲んでいても妊娠することがある・妊娠をした女性のためのサポートの場がある・社会的要因がある場合、帝王切開をしないほうが予後がいい 3 ) 高齢者とエイズ高齢者への告知や、薬をどうするかといった問題も出てきます。患者の QOL を考えた援助が必要となってきます。 1 0 ．人間にはいろいろな性の指向があることを理解し、偏見や差別の目で見ないセクシャリティについて、自分の価値観やものの考え方について見つめてみる事が必要です。患者を理解しようとするときには自分のそれは少し横に置いておき、まずは患者自身を受け止めていくことが大切です。グローバルにものを考える、人間をとらえることが必要であると思いました。 1 1 ．病気をもった患者ではなく一人の人間として接すること患者は、「時間がなくても病気のことばかりでなく、病気以外の人生があることを知って欲しい」といいます。週末どう過ごしたかや、子供の運動会はどうだったかなど、患者としての側面だけでなく、一人の人間として接していくことが大切であると感じました。 1 2 ．患者にも質問できるタイミングをつくること患者は、「医療者が今言ったことがわかったかどうか患者に確認をしてほしい」といいます。病気や薬のことなど難しい話もあり、わかりやすく説明しても患者は質問のタイミングさえつかめないでいるようです。途中で理解できているか、質問はないかなどこちらから声をかけていく必要があります。 1 3 ．患者がどういう人生を過ごしたいかを確認しておくこと日本では、末期になって、患者自身が最期をどうしたいか言えない状況になって、家族の意向を優先することがあります。患者の人生ですから本人がどうしたいかが大切です。どういう死に方をしたいか、薬がきかなくなったとき、飲めなくなったときどうするかについて、アメリカでは早い時期から患者の意思を確認しています。また、患者の意思を記したものがあれば、法的に効力があり、家族の意向と異なっても患者の意思が尊重されることになっています。日本でも早い時期から患者と話をし、これからのことを患者自身も見つめることが出来るようにすることが必要ではないかと思いました。 1 4 ．医療チームを組み、情報を共有していくこと患者看護はチームで関わることが大切です。また、患者にとって、プライバシーにかかわるようなことを何度も聞かれたりするのは苦痛です。それぞれがもっている情報をすべて明らかにすると言うのではなく、必要な情報をうまく使って、患者の問題解決につなげていくことが必要です。 1 5 ．予防教育を積極的に行なうことサンフランシスコでは早い時期から予防活動に力を入れており、現在エイズの患者の曲線は下がってきています。しかし、日本では直線状に増え続けており、海外での日本人のエイズ患者の増加もみられます。しかし日本人は身近な問題としてとらえている人がどれだけいるでしょうか。若い人のエイズが増えているのは、もう昔の病気であるとか、薬を飲めば死ぬことはないなど安易に考えているのではないでしょうか。今は感染のリスクの低い女性なども増えています。エイズをなくしていくためには、プライバシーに関わるということから積極的に踏み込めていなかったパートナー告知や、セーファーセックスについてもきちんと向き合い指導していくことが必要であると思います。患者が感染させるかもしれないということを医療者が知っていて感染させれば、サンフランシスコでは医療者の責任も問われます。医師の今の関心は、「病気をどうやって治そうかということに力を費やすよりも、感染が蔓延しないようにどうやって予防していくかということである」といいます。看護として出来ることを行なっていくことが大切であると思います。HIV 再感染といって、すでに薬を飲んでいる人が新しいタイプのウイルスに感染したときに薬がきかなくなるケースがあるそうです。おわりに海外研修というとても貴重な体験をさせていただきました。患者が求めている看護を追及していけるよう、看護婦として専門性を高めていく必要性を感じました。微力ながらも患者を支えるチームの一員としてこれから頑張っていきたいと思います。今回、お世話になりました関係者の方々に深く感謝申し上げます。ありがとうございました。