< マザーアースコンサートチケット・ＣＤ・ＤＶＤ・協賛申込書＞ ■申し込み方法下記口座へご入金のうえ、申込書をＦＡＸまたは郵送にて下記までご送付ください。ホームページからでも受付けております。申込書に相当する内容を入力の上、ご送信ください。 ※チケットはお振込みの入金確認後の発送となりますので予めご了承ください。 ■振込み先７７銀行　本店　普通預金店番　１００　口座番号　７８４２６６０マザーアースコンサート実行委員会　代表　宮内昭穂 ※　お振込みの名義は、申込書と同じでお願いします。　※　振込み手数料はご負担願います。 ■ご希望の箇所に枚数・金額をご記入ください。 2011年11月5日（土）　チケット金額枚数合計金額マザーアースコンサートチケット　前売券 3000円（　）枚マザーアースコンサートチケット　ペア券 5500円（　）ペア託児希望　：有り　お子さんのお名前（　）（　歳）（　）（　歳） ■ご希望の方、CDも同時に販売しております。詳細はホームページにてご覧頂けます。マザーアースコンサートツアー　2005 Love You Forever CD オリジナル　サウンドトラック版金額枚数合計金額 3000円枚 DVD ２００５仙台千秋楽ＤＶＤ（1時間40 分） 3000円枚 DVD ２００９仙台公演ＤＶＤ（1時間40分） 3000円枚 CD・DVD　２枚まとめて 5500円セット CD＋DVD 総合計 ※送料は無料にてご提供いたします ■ご協賛される個人・会社にチェックをお願いします。協賛する □個人パンフレット掲載 □する □会社 □しない協賛金額のご記入をお願いします（　）円ﾌﾘｶﾞﾅ名前ﾌﾘｶﾞﾅ住所〒電話番号ＦＡＸ番号Ｅメール ■送付先〒989-3126　仙台市青葉区落合1-17-45　宮内歯科医院内マザーアースコンサート実行委員会事務局　宛　TEL 022-392-5515　FAX 022-392-5657　お申込み、心よりお待ちしております。 FAX　：　022-392-5657