SI ＳフォームＩＤ入院状況報告ＤＣ０５００書 (ご注意)この報告書は、以下の項目に全て該当するご請求のみ利用できます。入院状況報告書が利用できない場合は、当社所定の診断書のご提出をお願いいたします。 ① ご請求金額が１０万円以下または入院日数が３０日以下 ② 入院期間（入院日・退院日）が客観的に確認できる医療機関発行の領収書等（コピー）の添付 ③ 手術給付金・集中治療給付金・三大疾病入院給付金のご請求がないとき ④ 退院後のご請求（入院中・転科入院のときはお取扱いできません。） ⑤ 医療機関でのご入院（注１）注１柔道整復師法に定める施術所（整骨院・接骨院）は医療機関には該当しません。明治安田生命保険相互会社御中 ★太枠内は必ずご記入ください。 ★(※1)(※3)は不慮の事故が原因の場合、(※2)は「入院の原因となった傷病名」が病気でその原因がある場合にご記入ください。また、不慮の事故が原因の場合には「受傷状況報告書」をあわせてご提出ください。 ★(※4)は入院期間中に抜釘手術・瘢痕形成術を受けた方のみご記入ください。入院された方のお名前男・女入院の原因となった傷病名事ま発上記傷病の原因故た症日は日昭和平成年月日事故日 (※1) 平成年月日発症日平成年月日事故の場合 (※3) (転倒等) 病気の場合 (※2) 初診日平成年月日入院日平成年月日上記傷病の治療期間都道府県所在地入院先の病院または診療所生年月日抜釘手術・瘢痕形成術平成の手術日 (※4) ∼ 退院日平成市区郡病院名または診療所名年月年月区町村電話（日日番地）担当医師名上記のとおり相違ないことを報告します。万一事実と異なることが判明した場合は、給付金が支払われず、また、既に支払われた給付金があるときはこれを返還することについても了承いたします。平成年月日ご印鑑受取人入院された方との関係[ ※ ※「ご印鑑」は請求書の請求印と同一印を押印ください。 ※受取人が未成年などの場合は、親権者(後見人)が署名・押印ください。 ] なお、ご提出いただきました書類で入院内容が分かりかねますときは、診療を受けられた上記の病院または診療所に内容をお伺いすることがありますのでご了承願います。保存（本）１０年満了後要裁断＜７１６３０＞ 2014.03 記入例ケガをされた日、もしくは、ご病気の発病日をご記入ください。病院で診断された傷病名をご記入ください。消防太郎 24 足の骨折疾病の場合、不明・不詳でも結構です。 2 4 4 1 2 4 4 1 東京領収書の病院と同一となります。千代田明治安田病院 4 サッカー試合中の転倒 24 2 4 9 4 8 1234 5678 明安一郎先生本人消防消防太郎 15 抜釘手術・瘢痕形成術のために入院をされた場合は、抜釘・瘢痕形成の手術日をご記入ください。 03 請求書の受取人様のお名前をご記入ください。 1 請求書の請求印と同一印を押印してください。受取人が未成年などの場合は、親権者（後見人）が署名・押印してください。