事 務 連 絡
平成 28年 5月 31日
関係団体御中
厚生労働省保険局医療課
医療機器の保険適用について
標記について、別添のとおり地方厚生（支）局医療課長、都道府県民生主管部（局）国民健
康保険主管課（部）長及び都道府県後期高齢者医療主管部（局）後期高齢者医療主管課（部）
長あて通知したのでお知らせします。
＼
べ
保医発 0531第 3号
平成 28年 5月 31日
地方厚生（支）局医療課長
都道府県民生主管部（局）
国民健康保険主管課（部）長
都道府県後期高齢者医療主管部（局）
後期高齢者医療主管課（部）長
｜殿
i
厚生労働省保険局医療課長
（ 公 印 省 略 ）
厚生労働省保険局歯科医療管理官
（ 公 印 省 略 ）
医療機器の保険適用について
標記について、別紙のとおり平成2
8
年 6月 1日から新たに保険適用とするので通知する。
本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律（平成25年法律
第84号）第 1条の規定による改正前の薬事法（昭和 3
5年法律第 1
4
5号）文は医薬品、医療機器等
の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号文は認証番号を指すものと
する。
O
J
I
］
紙
）
21800BZV1田 55000
I
手動式リサシテーター
l
手動式リサシテータ一成人用
1500ml
小児用 500ml
4987555相 柏 田
手動式リサシテーター乳児用 2BOml
4
9
8
7
5
5
5
4
8柏 田
リサシテタ
4987555484058
手動式リサシテタ
ノンリタンバルブ成人
リサシテーターノンリターンバルブ小／乳児
4
8
8
7
5
5
5
4
8
4
0
4
1
リサシ 7 タ
4
9
8
7
5
5
5
4
8
3
9
2
1
リザパパルブ
酸素リザーパパッヴ 2500ml成人／小児扇
4987555483914
酸素リザーパーバッグ 600ml乳幼児用
4987555483907
リサシテータ
4987555484775
呼買弁
リサシテータ一生f
ッウピルバルブ
リサシテータ
0 リング
4
9
8
7
5
5
5
4
8
3
8
9
1
4987555483884
手動式リサシテーター小児用 500ml
4987555484096
手動式リサシナタ
乳児用 280ml
4987555484089
リサシテーターノンリターンバルブ成人
4987555484058
リサシテータ
ノンリタンパル7小／乳児
4
9
8
7
5
5
5
4
8
4
0
4
1
リサシテータ
リザパパルプ
4
9
8
7
5
5
5
4
8
3
9
2
1
酸素リザーパーパック 2500ml成人／小児用
4987555483914
酸 素 リ ザ パ パ ッ ゲ 600ml乳幼克周
4987555483907
リサシチータ
4987555484775
呼気弁
リサシテータ− 1
'
ックピルパルブ
リザシテータ
IIMGパルスオキシメタ TROOPER
0リンゲ
IMG
パルスオキシメタ TROOPER
4
9
8
7
5
5
5
4
8
3
8
9
1
4987555483884
4571168732639 株式会社イマムラ
4571168732648
2
2
7
0
0
B
Z
I
田0
47
画
面
l
在宅入孟扉吸器（ I)
l
手動式リサシテータ一成人用 1500ml
5
田O
21800BZV1凹 5
226AFBZX
田1
7
1
0
0
0
49875~5柑4102 I
日本ベクトン・デイツキンソン株式会社
l
自動体外式除細勘器レスキューハート HDF'-3IHDF-3500-K3
500
師
4
7叩
861
ォム恥ルスケア株式会社
パルスオキシメタ
O
J
I
］
紙
）
雇子謙吾扉蚕董 MELTH日 V
22BOOBZX00166000
三菱電機株式会社
陽子線照射装置
2
2
B
A
F
B
Z
J
<
凹回 1
0
田
l
上醐化菅汎用ビデオスコープ O山 MPUSGI岬 消 化 菅 汎 用 ビ 汁 ロ ー7 0
山 MPUSG
I 羽 田1
7
0
町 四71
オリンパスメディカルシステム珊酷社｜向視瞳
F-Y0086
IF-Y0086
l
デジタルラ志乃ずグラ7ィ−XmaruSYSTEM
l
デジタルラジサグラフィーXmaruSYSTEM
l
棒式会社刀 PUS
l
デジタル撮影装置
2
2
8
A
F
B
Z
J
<
回0
3
3
A
0
1
l
バイタルナビパルスオキシメータ
2
2
8
組問田町側
22BAFBZ
丸田0
4
9
0
0
0
−
1
ァJシン光ファィ，tースコ 7
バν
f
タルナゼパルスオキシメータ
4
5
8
2
1
1
0
9
5
2
2
3
4l
株式会社カスタム
パルスオキシメータ
4
5
8
2
1
1
0
9
5
2
2
4
1
n
;
4
5
8
2
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1
3
6
6凹 4
1I
アイハート・亘亨正元 扉蚕蚕証
グイシン光ファイバースコープ
丙謀扇
4
5
8
2
4
1
3
6
6回 目
22BAFBZX
醐 5
3
0
0
0
l
フレゼニウスー自己血回収装置 CATSma
元
228AFBZX凹0
5
4
0
0
0
l 自己血回収装置用ディスボーザ7J~回路 AT3
228AGBZXO
田 町 田0
228AG8ZXO
凹 羽 田0
田 羽 田0
228AGBZXO
国言亙面画表面証 CATSmart
制 百 四1
0
1
8
5「
fCATSmartAT-3セ
ッ
ト
ーか防パン韓関岡崎
4
9
8
7
8
0
5
2
3
0
5
8
917レゼニ吊スカーピジャパシ株式会社
CATSmartAT-3蚕弄蚕ット K-40
4
9
8
7
8
0
5
2
3
0
5
9
6
CATSmartAT-3語系吾面下 K-120
4
9
8
7
8
0
5
2
3
0
6
0
2
PENT
AXMed;calビデオ轟咽喉スコープ VNLIVNL
15-J10
15-J10
PENT
AXMedicalビデオ気管支スコープ EB1IEB15 J10
5-J10
PENT
AXMedicalビデオ量管室スコープ EB1IEB19-J10
9-JlO
2
l
自家輸血装置
49613332213•4 I
両首副支委託
向視鏡
4
9
6
1
3
3
3
2
2
1
4
6
2I
H
画幅扉蚕蚕証
丙覆E
百
4
9
6
1
3
3
3
2
2
1
5
1
6IHOYA
＇株式会社
丙覆否
製品（販売）名・製品コーF
l
こ追加・変更があったものの保険適用区分A2（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
用開始年月日：平成28年 06月01日
4
5
8
2
3
6
0
1
3
2
0
1
1
3
4542187007060
4542187007084
4542187007091
4542187007190
4542187007206
4542187007213
4542187007220
16200BZZ00586刷珂
03~2軽）ゲ底イ的ト又トは②
経内視鏡的胆菅等ドレナーγ
・用材 l
¥2100
03~3経）カ宜
Y的ドヲZイj
;
j
;
経向視鏡的胆菅等ドレナ γ
扇肩｜
¥
2
.
4
1
0
νーλなし
料
4542187007046
4542187007077
4542187007053
4542187007060
4542187007084
4542187007091
4542187007176
4542187007183
4542187007190
4542187007206
4542187007213
4542187007220
凹 BZZ
回 目 印0
0
162
IPTCDキット
料
4542187007046
4542187007077
4542187007053
4542187007060
4542187007084
4542187007091
4542187007176
4
イ
ヤ
ー
4542187007190
4542187007206
4542187007213
4542187007220
PTCD
キット
162008ZZOD58600D
4542187007039
033雇雇両豆証雇向視鏡的胆管等トレトジ用材
料（4
）穿刺針
¥1880
。目標帯型予品ずーザフドル注入本ンヲ (
1）化宇療
法用
¥
3
,
5
0
0
4542187007046
4542187007077
4542187007053
4542187007060
4542187007084
4542187007091
4542187007176
4542187007183
4542187007190
4542187007206
4542187007213
4542187007220
キ yト 仰S対応ONESTEP穿刺カテーーテ 4542187001107
PTCD
M
4542187007114
4542187007145
4542187007152
4542187007169
20100BZZ01202000
IDIB
カテーテル
DIB
カテーテル
相4
73170524151三扇子正面様孟蚕註
4547317052613
4547317052620
4547317056505
4547317056512
4547317056529
5
4547317052613
4547317052620
4547317056505
4547317056512
4547317056529
。
。
20100BZZ012020
IDIB
カテーテル
4547317052415
0
0
8携帯型ディ岬・ザプル注入ず刀.(
1
)化学療｜
法用
¥
3
,
5
0
0
4547317052613
4547317052620
4547317056505
4547317056512
4547317056529
1
2
回 田 BZZ01107
凹O
ハナコ・エクセレントワイヤ
EXH A 035 800 KT
4543043112522ハナコメディカル綜式会社
0料3~3軽）カ直「イ前ドワ文イはヤー経向視鏡的胆曹司事ドレナーゲ用材
¥
2
,
4
1
0
回 BZZ00545000
212
JMS
延長チュ 7
，＆チユブ
JMSli
4987494269341 韓式会社ジェイ・ヱム・エス
002在宅中心静脈栄葺用槍液セット (
1
)本体
¥
1
.
4
9
0
延長チューブ
JMS
4987494269341
005在宅中心静脈翠聾用輸濃セヲト（1
）
：
本
体
¥1，柑O
勝股覆カテーテル｛鵬臨書道官量キット］
4542187121025クリエートメデイツク韓式会社
0
3
1腎集又は勝股槙用材料（2
）鴎脱橿用泊予手
¥
3
,
8
0
0
21200BZZ00545000
214ooBZZ00196
田O
開続審カテーテル
ル
4542187121032
匝19胤 玖002時 間O
タリー− PTCDキット
03＼経）カ度子的守~I①孟経ス向トレ視ート鏡型
的胆菅等ドレナ−
v
用材
ト
型
¥
4
,
5
2
0
4542187153224
0料＇~1経｝カ底ト的手又ルは②軽特内韓視型鏡的胆菅等ドレナーグ用材
¥
5
,
6
0
0
4542187153224
03
料
'
:
i
）
経9
直
1
的
l
r
'
J
l
.
トI
ま
軽向視鏡的胆曹等ドレナー
＠
V用材
シースなL
¥2100
クリ− PTCDキット（カテーvテルセット）
4542187153231 タリエ トメディック揖式会社
219AABZX00245000
クリー− PτCD
キット（カテーテルセット）
219AABZX00245000
クリニーPTCD
キット（カテ）テルセット）
料（
4542187153231
ウリー PTCDキット｛アクセスキット）
問問叶
454
l
クリ一一PTCDキット〈カテーテルセット〕
1219AABZX00245000
¥
2
,
4
1
0
「
｜
o
回3(
吋科
］
叫
）
3カ
.
.
イ
砕
ト
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・
r
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肘
イ
ヤ
−
4
5
4
2
1
8
7
1
219AABzxoo245ooa
I
ク
リ
ニE PTCDキット（アウセスキット）
4542187153248
クリニーPTCDキット（カテャーテルセット）
4542187153224
0
3
3経底的又は経向視鏡的胆曹等トレナーン．用材 l
料（4）穿射針
¥
1
,
8
8
0
4542187153231
221ADBZ~曲071000
l
シリコーンパJ
I
ーンカテーーテル
クリニ−PTCDキッ卜（アクセスキット］
4542187153248
2WAY
フォーリーパッゲ付
45440500
回0
8
1 富士システムズ棒式会社
6
本
0ー
・
1
0
ザ
在
プ
宅
帥
寝
テ
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ー
刊
き
り
（
患
2
)者
2智
処
一
置
般
用
（
蹄
E脱
）
①
宙
標
置
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用
型
テ
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ス
r
¥594
4544050089104
4544050089111
4544050089128
4544050089135
4544050089142
4544050089159
オールシリコーンパI
Lーンカテーテル 2.WA
Y
フォーリー型
4544050089937
4544050089Q44
4544050089951
4544050089968
4544050089975
4544050089982
4544050089999
4544050090001
22500BZX00328000
l
フォーティファイアシユラ
フォ一一子ィファイアシュラ VR
54147345080181
セント・ジュド・メディカル株式会社
f
i
1
7植込型除細勤器
② M団対応型
ω植込型陪翻扇議l
i
面逗）｜
￥
乳 140
，曲。
5414734508001
フォ~ティファイアシュラ DR
22500BZX00328000
5414734508131
117雇孟豆扉福轟事官7
種込型除細動器CV型JI ¥3,300.000
② M間対応型
5414734508124
22500BZX00328A01
l
ハートマインF二＋
ハードミ？1
;
;
'
f
ー＋ VR
5414734508452I セントヲ瓦ートメデ·~カル株式会社
117植込型除掴動器 ω植込型陪輔勘器c
m
型
｝
¥
3
,
1
4
0
,
0
0
0
② M同封応型
5414734508445
22500BZX00328A01
，、ートマインラf
ー＋ DR
5414734508490
117植込型除細動器但）植込霊隊細動車問V型
｝
｜
》3
,
3
0
叩凹
② M岡対応型
5414734508483
225ACBZX00022000 ｜ネフロストミーキット
ネフロストミーキット［ビッグヲ」ール型｝
クリエート亘手正面ヲ轟蚕蚕証
4542187024555I
ωふ
¥
2
,
6
2
0
ωダイトター＠ト
¥
2
,
1
0
0
0
3
1腎寝J
I
:（主跨既軍用材料（3）タイレート
ス
晶
り
4542187024562
225ACBZX00022000
ネフロストミーキット (IゴツタテーI
＂
型
］
4542187002874
0
3
1腎寝耳I
ま蹄灘署用材料
スなし
4542187002881
4542187002898
4542187024555
7
l
−
4542187024562
ネ7ロストミーキット（マレコツト型）
4542187002843
4542187002850
4542187002867
ネ7ロストミーキット｛腎孟バルーン型｝
4542187064568
4542187064575
ネフロストミーキット（腎孟バルーン型吏換キッ
）
ト
4542187130614
4542187130621
225ACBZX00022000
l
ネフロストミーキット t
ピッヴテール型）
454
山 田2874
1
0岬 航 時 開 用 材 料 同 カ イ ト ヲ 仲
¥
2
,
4
1
0
0
3
1腎棲又 l
;
I
:
蹄既護用材軒（5）穿期l
針
¥
1
,
8
8
0
4542187002881
4542187002898
4542187024555
4542187024562
ネ7ロストミ キット（マレコツト型｝
4542187002843
4542187002850
4542187002867
ネフロストミーキット（膏量バルーン型｝
4542187064568
4542187064575
ネフロストミキット（腎童パルン型受換キツ
）
ト
4542187130614
4542187130621
225ACBZX00022000
l
ネ7ロストミーキット｛ピッゲテール型｝
4542187002881
4542187002898
4542187024555
4542187024562
ネフロストミーキット［マレコツト型）
4542187002843
4542187002850
4542187002867
ネフロストミーキット（腎孟バルーン型）
4542187064568
8
BONEMASlER
¥
7
8
5
,
0
0
0
冨R
BONEMAST
¥873,000
BONEMASlER
4545428033750
アキュフユーザー｛持続注入ポンプタイプ）
帽4
叩 叩
¥
8
6
2
,
0
0
0
¥
3
,
4
2
0
4542187125733
4542187125740
4542187125764
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4542187125825
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4542187125832
22700BZX00212000
;
f
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7
タイフ）
アキュフユーザー（持続注入.
4542187125726
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ル注入ホンプ｛目標準型
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3
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008傷帯型，..，スポーザプル注入ポシフ（目標準型
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4542187125733
4542187125740
4542187125764
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4542187125825
4542187136463
−
4542187125832
22700BZX00212000
アキュフユーザー（持続注入ポンプタイ7)
4542187125726
4542187125733
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4542187125764
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9
4542187125788
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4542187125832
22700BZX004
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09A01
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.
.
，
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1
スレッドタイトインタ ヲェランススクリュー
SZU30-20-3/3A
ハナコ亘子主元，.轟蚕蚕証
45430431161551
114 体叫式久三~J－~＇ー用泊予→ル電極（2）心臓電
¥
1
9
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5
j
膏7
扇面福語
固定用7
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¥53000
車生理学的検査鴻能対加型③房童弁輔都哩
SZU25-20-3/3A
45430相 1
1
6
1
4
8
BKT30-20-3/3A
4543043116131
BKT25-20-3/3A
4543043116124
スレッドタイトインターフェラシススクリュー
4907077839082両手面否轟蚕蚕証
4907077839099
4907077839105
4907077839112
4907077839129
4907077839136
4907077839143
4907077839150
22800BZX000830叩
IEP
電極シリーニズ
'5F05(5/5)S40
4543043115943I
八手云F有五，.扉ま蚕在
5F05(5/5)J36
4543043115905
5F05恒 ／5)H38
4543043115929
5005(5/5)U43
4543043116070
5005(5/5)U33
4543043116056
5百官フ苛言石
4
日
543043116018
6005(5/5)038
4543043115998
5005(5/5)033
4543043115974
4F05(5/5)S40
4543043115936
否百石フ5百 E
4543043115899
4F05(5/5)H38
4543043115912
4D05(5/5)U43
4543043116063
10
＝
114体扉式入亡示 I
F
扇折二千ル電極（ 2
）心臨電
量生理学的検査機能付加型①榎挙型
¥
6
1
,
0
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0
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圃園田園圃
228008ZX00083000
−
22800BZX00145000
4543043116049
4005(5／国 C43
4543043116001
4005(5
／ 町 C38
4543043115981
4005(5
／剖 C33
4543043115967
5F10(5/5)C28N65
4543043115950
5011【
3
ν’
3)U53
4543043116094
5011(3/3)U43
4543043116087
5011〔
3/3)U33
4543043116100
5011(3/3)C48
4543043116032
5011(3/3)C43
4543043116025
5011(3／剖 C38
4543043116117
別表1
面正云百
封筒ステム
I
J
n；
1
1
4体外式ヘースメーカー用計ー刊電極（回心臓電
量生理学的検査機能付加型②冠状静脈洞型
京セラメディカル株式全社
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22800BZX00145000
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1
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0
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1回 759220旧本メドトロニツク株式全社
¥367000
0643169759237
スベ吾ヲ子干Su問 ScanM同 5-6-5
0643169759244
0643169759251
228008ZX
凹 1
5
6
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IVASCUTRAKPTA
バルーンカテー干ル
目
V142040
49876641039491
株式童相：メディコン
V142540
4987664103956
V143040
4987684103963
V143540
4987664103970
V184020S
4987664103864
V184040
4987664103987
V184040S
4987664103871
V185020S
4987664103888
V185040
4987664103994
V185040S
4987664103895
V186020S
4987664103901
V1B6040
4987664104007
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1
、
，
1
3
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IECIFPPlu• システム
V186040S
4987664103918
V187020S
4987664103925
V187040
4987664104014
V187040S
4987664103932
ミヌ示扉蚕蚕証
別唖3田とおり
ECIFPシステムサイドクイックコネクター 12mm4946329295658
22800BZX00159000
ECIFPシステムサイドクイックコネクター 13
mm
ECIFPシステムサイドクイックコネクタ− 14
mm
ECIFP
システムサザドクイックコネクター 15
mm
ECIFPシステムサイドクイックコネクター 16
22800BZX00168000
アコ V-1'
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4g45329295672
4
9
4回 目 白 田8
9
4946329295696
0802526559167ボストン・サイエンテイフィックジャパン綜
んCCOu>.DEL300
064脊椎固定用材軒（1
）脊椎町ト
22BOOBZX
曲 1
6
8
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22800BZX00172000
エンデユリテイ
22800BZX00172000
22800BZX00172A01
ゼナス
228008ZX00172A01
凹口四回
228008ZX
アシュリティ
228008ZX00173町加
228008ZX00173A01
ゼネックス
22800BZX00173A01
22800BZX00174000
PTA
バルーンカテーテル GDM03
珂
112~·ーλメーカー (1) シンクルチ刷、－①標準型
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8
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式会社
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1
ACCOL<>.DEL321
0802526559259
孟ジ亨瓦匝テイ
5414734507042セントジュード・メデイカル株式会社
112~·ースメーカー（1) ＇同ゲルチ刷、－①標準型
¥
5
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5414734507059
112，
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（4）デュアルチャン叫町型）①棟準型
司
1
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5414734507103セントジュ F・メディカル株式会社
＇λメ
ー
カ
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)＂~ゲルチ刷、－①標準型
112h−
¥558000
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5414734507110
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1
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5414734507066セント・予斗ード・メデイカル株式会社
1
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2h＇－~Jート【1 〕シングルチ刷、－①標準型
¥
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5414734507073
112h
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¥739000
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5414734507127セントジュード・メデイカル株式会社
1
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ーストカー（1
)シンク・岬刷、−①標準型
¥
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5414734507134
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4543660020095
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tPeekPUFCageシステム
SHURF
汀 PUF
今ージ PEEK
製B
mmx22mm
4946329296877ミズホ株式会社
078人工骨（2
）奪周型＠権体固定用 71権体 1
用
SHURFITPUFケー－~PEEK製9mmx22mm
4946329296884
汀 PUF
今｝ジ PEEK
製 1ommx22
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汀 PUF
ケー9PEEK
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白岡 4
946320296907
SHU明F汀 PUFケー·~PEEK製 T Z醐
X2
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1
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SHURFITP
U
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醐
4946329296938
汀 PUF
ケ｝ヲ PEEK
製 15mmx22mm 4
946329296945
SHURF
SHURFπPUF
ケータ PEEK
製 16mmx2
2
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i
m 4946329296952
製 Bmmx25mm
SHURFITP
U
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・ケ一手 PEEK
4946329296969
SHURF
町 PUF
ケー予 PEEK製 9mmx25mm
4946329296976
SHURF汀 PUFケージ PEEK製 10•• x25•• 4946329296983
SHURF
町 PUF
ケ−9PEEK
製 11omxZ田町
4946329296990
円TP函F
手二予下雇亘K憂
， 2•• x25•• 4946329297003
SHUR
SHUR
円 TPLIF
手孟予 PEEK
製 13mmx25
剛
4946329297010
SHURFπPUF・ケージ PEEK
製 14mmx25
園田 4
946329297027
SHUR
町 P
L:iF'i=
予 直 属 製15mmx25
刷
494
回 目2
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汀 PUF
ケ−9PEEK
製 16mmx25
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SHURF
4946329297041
22800BZX00178000
雇蚕扇面画面瓦訂ENTパー守ノヤルカバー
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22800BZX00179000
胆道用 BONASTENTM-1山 首due
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22800BZX00180000
ビー 7ラウンエース吾ラップ株式会社
エースクラップトータルーーユ日←ーサルステ IVege手可ゼアルステムユニパーザルロンゲ 1 4046963655822I
ム
10X92叩 y
Vegaテイビアルステムユ＝
.1＼ーサルロンヴ 1 4046963655839
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Vegaティピアルステムユ＝パーサルロング 1 4046963810627
2X92mm
Vega 手イビア I~司テムユニバーサルロンゲ 1 4
046963810641
4X92mm
v.
，担ティピアル司テムユヱパーザルロンゲ 1 4046963810665
2X132mm
Vegaテイピアルステムユヱパーサルロンゲ 1 4046963810689
4X132mm
Vegaティピアル司テムユニバーサルロンゲ 1 4046963764203
6X92mm
Vegaテイピアルステムユニバーサルロング 1 4046963764210
6X132mm
Vegaティビアル司テムユニバーサルロング 1 4046963764241
1X92mm
Vegaティピアルステムユヱパーサルロンゲ 1 4046963764258
13X92mm
Vega手不ピアルステムユニバーサル口ンゲ 1 4046963764265
5X92mm
Vega手ィピアル孔テムユヱ， t
ーサルロング 1 4046963764302
1X132mm
1 4046963764319
V昭 aラ＂＂ピアルクミテムユニバーサルロング
3X132mm
Vegaテイビアルステムユニバーサルロンゲ 1 4046963764326
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ィEアルステムユヱパーサルショート D 4046963990657
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14mmL12mm
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22800BZX00185000
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2回 OBZX00187000
!Mend田 Sp;ne骨セメント・キット
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ヴァリチユード
4580176776016I
日本アメリケア梧式委在
MendecSp;ne骨セメント
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日本メドトロ＝＂＇ク輯式会社
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0643169769137
0643169769120
0643169769113
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0643169769083
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￥当たり￥5
3
1
副5
印刷。
｜重型
0802526559419
｜刷UMP回 M E子タッチヤフルヨイルシステム｜別褒a
t
1
5
正副
22
8
凹B
ZX0019側
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7
9吾五福R函脊椎用
MendecSp;ne骨セメント・キット
0643169771055
0643169771062
0643169771079
0643169771086
0643169771093
0643169771109
0643169771116
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7
0
,
C
1
1
5
6凹 BZZ00792
冊
。
テJ
レフュージず扇扇面
｜刊レフユ一知輔車セット
4987892053757テルモ株式会社
002在宅中心掛照準養用輸液セフト（ 1
)本体
l
スパキャス
｜スパキャス
4543527162319東郷メディキット株式会社
020プラスチヲ抽ニューレ型静脈向留置針 (
1
)標準型｜
ミ
1
8
9
1
4543527162326
4543527162333
4543527162340
4543527162357
4543527162364
4
5
4
3
5
2
7
1
6
2
3
7
1
4543527162388
4543527162395
4
5
4
3
5
2
7
1
6
2
4
0
1
4543527237925
15900BZZ00497000
16000BZV
田3
6
田凹
l
ハナコ・ディスポ
ザブル・トルクカテーテル
l
尿曹カテーテル
fRLGC 50 T 800 2P SHO
4543043115837ハナコメディカル棒式会社
622-50-T-800-2P-SHO
4543043115820
筋膜切開針（切開幅4 5mm)1SG5cm
0
8
2
7
0
0
2
1
4
5
1
9
1 CookJapan
株式会社
筋膜切開針（切開帳1Omm)1BG5cm
0827002147492
160008ZZ00977000
ハ
チ
ュ
ナ
ー
コ
ブ
・ディスポ ザブル・ PTC D用留置
RS 070 PET 280-P-SH3 SIN2. 4543043115813ハナコメディカル株式会社
1
6
1OOBZZ00636000
へパリン人工心肺回路
52004123
4
9
8
7
4
8
8
0
7
2
1
3
1 川澄化学工章棒式会社
161008ZZ00636000
52004123
4
9
8
7
4
8
8
0
7
2
1
3
1
16100BZZ00636000
52004123.
4
9
8
7
4
8
8
0
7
2
1
3
1
161008ZZ00636
曲
。
52004123
4
9
8
7
4
8
8
0
7
2
1
3
1
161008ZZ00636000
52004123
4
9
8
7
4
8
8
0
7
2
1
3
1
16100BZZ01316000
ハナコ・ディスポーザブルERBDキット
別畢 12のとおり
ハナコメディカル株式会社
162PPBZZDD265000
クラウンジュンパッチ
クラウンヲュンパッチ・ePTFE
パッチ
4946585298332韓式会社河野製作所
162008ZZ00586
曲
。
PTCD
キット
PTCD
キット
4542187007039クリヱ トメデイツク樟式会社
4542187007176
キット（ US対応ONESTEP
穿刺カテーテ 4542187007107
PTCD
M
4542187007114
16
009血管造影用カトテル（1
) 舷用
¥2300
0
3
1腎
書l>tlま麟院審用材料（5）穿刺針
¥
1
,
8
8
0
0料3~1軽
1 カ底←的テ又ルは①経λ向トレ視ー卜鏡型的胆管等ドレナ γ用材
¥
4
,
5
2
0
1
2
7人工心肺回路（1
)I ｛~回路①抗血栓性晶
り
1
2
7人工心肺回路個個別機能晶⑤ラインフィル
タ
ー
1
2
7人工心肺回路（6
）個別機能品＠回路涜揮
用フイ帥ー
ハ
1
2
ラ
7
メ
人
→
工
ー
測
心
定
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用
回
路
回
（6
）個別機能品⑦血液学的
7揮準型
1
2
7人工心肺回路（6
）個別機能晶＠安全弁
¥
1
3
3
,
0
0
0
0
3
3経直前又は程内視鏡的胆曹寄ドレナーγ用材
》7200
1
血曹修復ハ．ヲチ一世用
f
0
3
3軽底的)ti孟経内視鏡的胆官等ドレナゲ用材｜
司
1
4
,
5
2
0
¥
1
5
,
4
0
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¥
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,
7
4
0
》1
2
.
3
0
0
¥
5
,
1
7
0
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分B）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
用開始年月日・平成28年06月01日
¥
5
,
6
0
0
4542187007077
4542187007053
目
4542187007060
4542187007084
4
5
4
2
1
8
7
0
0
7
0
9
1
4542187007183
4542187007190
4542187007206
4542187007213
4542187007220
PTCD
キット（ US対応ONESTEP
穿刺カ子ーテ 4542187007145
納
4542187007152
4542187007169
20100BZZ01855000
lハナコ・エクセレント ENカテ~子J レ
MK1B-42-SMAX-800-2P-SHO
4543043115868Jハナコメデイカル抹式会社
LVP1-50-DJ30-1050-H-SH1
4
5
4
3
0
4
3
1
1
5
8
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1
0
0
9血曹遺影用泊トテル（1
)一眼用
》2
,
3
0
0
0
0
6在宅血謙透析用特定保障医療材料（困践を
吉む.） (
1
)ゲ
イアライザ ③ Ib
型t
膜面積 1
.
5
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l
来
満
）
》16
1
0
0
0
6在宅血液遺漏用特定保院医療有頼回路を
吉む.） (
1
)f~Tライザー④ I b
哩t
膜面積 t
.
5
n
!
J
;
.
I
上
｝
》16
5
0
HKCT-50-STEX150-1250-2P-SHO4543043115844
20200BZZ00672000
20200BZZ00672000
lトリアセテ一五示面二示ァイI~二亨平子吾干子二
。
IFB-30Fαec
柏8
7
4
5
8
6
5
5
6
6
1巳ヲロ株式会社
FB-50Fαecc
4987458655685
FB-70Faecc
4987458655708
FB-90Fαeco
4987458655722
FB-110Fαeco
4987458655746
FB-130Fαeco
4987458655760
FB-150Fαecc
4987458655784
FB-170Fαe
。
。
4987458655807
FB-190Fαeco
4
9
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2
1
FB-210Faeco
4987458655845
。
FB-230Fαec
4987458655869
1
7
FB-250Faeco
IFB-30Faoco
20200BZ~回672000
FB-50Faoco
凹B
ZZ00672000
202
…
4
9
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7
4
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3
6
5
5
6
6
1
1
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Ib
医
霊
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｛
膜
材
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料
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｛
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.
5
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満
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6
1
0
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｝
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定
④
保
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Ib
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材
面
料
積
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2
.
路
5
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を
f
以
吉
上
｝｜
¥
1
.
6
5
0
0
1
1在宅血譲透析用特定保険医癒材料〈回路を｜
古む.）（ 1
)ゲ
イ7ライザー③ Ib型（膿面積1
.
5
n
i
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満
］
¥
1
.
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4
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0
IFB 150Faeoo
む
．
）
20200BZZ00672000
FB-170Faeco
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1
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4
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9
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6
1
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白
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4
5
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5
7
6
0
ー
∞
202
田B
ZZ006720
凹
IFB-150Fa
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1
FB 210Faeco
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5
FB-230Faeco
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9
FB-250Fa自co
4
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4
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8
6
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5
8
8
3
0
1
1在宅血法透析用特定保験医癒材軒（回路を
宮む.）（ 1
)タ
イ7ライザー④ Ib型（膜面積1
.
5
n
i
以
上
）
20400BZZOO
回8曲
。
。フウンジュンフェルト
ヲラウンジュンフヱルト
4
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4
6
5
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2
9
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2
3株式会社河野製作所
0
曹
9
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9組
フ
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ト
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フ
用
77
人
．
リ
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ヲ
タ繊維布（1
)心血曹嘉用①血
20600BZY01257000
メリット血曹造影カテーテル
7602-61-B
0
8
8
4
4
5
0
0
0
2
7
0
4スーガン棒式会社
0
0
9血管遺影用力←知（1
) 般用
2
1OOOBZZ00348000
ヴッドテツクカテーテル
ゲッド予z
クカテ一千ル
4
5
4
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0
4
3
1
0
9
9
8
7株式会社ヴッドマン
0
0
9血曹遭t
i
用計一手ル（1
) 般用
18
l
¥
1
.
6
5
0
1
同当たり事1
3
1
¥
2
.
3
0
0
1
4544043109970
4544043109956
4544043109963
2
1
1OOBZZ0003四回
シリンジェクタ− I
ウデツクシリンジェクタポンプセット
4560109036134大研医器株式会社
007携帯型ティ肺ーザプル這入ホ．ンプ｛目標掌型
¥
3
,
4
2
0
2
1
1OOBZZ00032000
ク デックシリンジェクターポンプセット
4560109036134
f
スホーサγ＂＇注入本．ンフ．（目標準型
019携帯型子.
¥
3
,
4
2
0
21100BZZ00032000
クデックシリンジェクタポンプセット
4560109036134
008携帯型子机ホ・ーザプル注入ずン，.(
2
)標準型
¥
3
.
4
2
0
ナデシコ
4987494269464棒式会社ジェイ・エム・ヱス
ナデショ
4987494271078
①
01
0
選
血
択
曹
的
造
7影
7
°
D
用
ー
マ
チ
イ
型
ク助テ寸IHOオハ．ーザワイヤ
77レードあり
~o遺血影笹能造強影化用型マイタ曲子→ル (
1
)オ
ー
，
、
・
ー
サ
．
ワ
イ
ヤ
ー
21200BZZ00459
回
。
ナデシコ
2120DBZZ004
回曲。
凹 BZZ00376
問
。
1
2
1
4
ガイヂィンゲカテーテルZロ ドマスタ TH
ガイディンゲカテー干1•2 ロ
ドマスタ百4
制 0
43110037株式会社グッドマン
45
¥
4
1
,
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0
0
¥
3
1
,
4
0
0
‘
132カ
．
イ
デ
イ
ン
ク
百
子
ー
テ
＂
＇
（ 1
)冠動脈用
1
'
1
4
.
6
0
0
4544043110044
21400BZZ00497000
l
クーデックパルーンジェクタ
・r
4544043110020
デックバルーンジエクターポンプセット
4560109034796大研医器株式会社
｜叫帯型デ砕ザプル注入制
ω標準型｜
¥
3
,
4
2
0
4560109034789
4560109034956
4560109034864
4560109034499
21400BZZ004970oo
21400BZZ00497000
1 司
~一子示吾パルーンジェクターポンプセット
4560109034956
問携帯型デ川市鴻入制
クーデックバルーンジェクターボシブセット
4560109034796
ーザ7
・
＂
＇
注
入
ホ
ッ
プ
008携帯型ティλず
ω標準型
ω標準型
125遠心式体外循環用血漉ポンフ
ω長期使用
単7
4
,
0
0
0
127人工心肺回路 (
1
)メイン回路②抗血栓性な
¥
1
3
0
,
0
0
0
¥3
l
》3
,
4
2
0
1
4560109034789
4560109034956
4560109034864
4560109034499
21500BZZ00093000
:
:
u
;
；；肺回路
52004122
4987488072124川遷化学工車株式会社
型
52004122
21500BZZ00093000
4987488072124
[
,
21500BZZ00093
田0
52004124
4987488072179
性
Zな
7し
人工心肺回路（2）補助帽環回路②抗血柱
1
回 9,700
21500BZZ00093000
52004119
4987488072094
127人工心肺回路（5）分離体外循環回路
￥
相
，8
00
215008~
52004122
4987488072124
21500BZZ00093
田0
52004122
4987488072124
1
2
7人工心肺回路（6
）個別機能品⑥回路洗浄
用
フ
ィ
ル
タ
ー
1
2
7人工心肺回路（6）個別機能晶⑦血液学的
ノ
19
¥
4
,
7
4
0
¥
1
2
,
3
0
0
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分BJ(個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
適用開始年月日平成28年06月01日
215008ZZ00499
回日
l
テルモ血菅造影キジトA
l
ラジフォカスイントロデユサ
IlH
498789205
) 般｜
1:1血闘影用月例昨トザーセヲト（1
¥
2
,
6
0
0
4987892053214
4987892053238
4987350676405
4987892054051
4987892054075
215008ZZ00499
田O
「
｜
o
凹
血
叫
0菅用菅
髄造影闘用H
ラ予フォーカスイントロデユザー EH
l
仙仰昨臥予
1
¥
3
,
4
1
0
4987892054037
21500BZZ00499000
l
オブチフラッシユ
1
0
0
9血 髄 闘 力 日
ω 般用
¥
2
,
3
0
0
4987892054037
4987892054051
4987892054075
ハトキャス
4987892053214
4987350676405
テルモ血菅直器用カテー干l~AC1
21500BZZ00499000
4987892053177
ラジフォーカスガイドワイヤ M
l
012血曹造影用カイドワイヤー（ 1
)一般用
¥
2
,
2
1
0
4987892053214
4987892053238
4987892053177
4987892054037
4987892054051
4
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｜ラジフォーカスガイドワイヤ M
216008ZZ00228回 O
l
スロンパスタ
m
l
スロンパスタ
m
4987350676405
012血管遺影用百イドワイヤ ｛副主換用
4540778166127樟式会社カネカ
133血曹向手術用折ー利ル（9）血控除去用力子守 l
＂＇R経底的血栓除去用
4540778166134
4540778166141
4540778166158
20
司
1456
r.a
圃E
園田園田蝉耐
4540778166172
2160DBZZ00554000
師匠一両有司百干丙イヤ二
手己主二ド瓦亨手示ク1
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1
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ヲ二主コヤー
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クリヱートメデイツク棒式会社
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ま鵬脱覆用材料開穿刺針
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ま経内視蹟師腫昏等トレトン用材
料帥穿刺針
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手訂正二手瓦亨正面ク−
1イドワイヤー
日
a
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4571179348089
4571179348102
4571179348119
4071179348096
216008ZZ00555
田O
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予iJI
ートメデイックディスポーザブル穿刺針
｜クリエートメデイツクディスポーザブル穿刺針仰 4571119347891I
クリヱートメデイ Pク樟式告社
S対応!
l
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剥針）
4571179347907
4571179347914
4571179347921
手U
亘ートメデイツクディスポーザブJ
レ穿刺針（超 45711793479'8
音量穿刺針）
4571179347945
4571179347952
4571179347969
手百三tートメデ，.，，タディスポーザヲ＇~！草刺針 CU 4571179347891
216008ZZ00555000
S崎応穿刺針｝
4571179347907
4571179347914
4571179347921
クリエートメデイツクディスポーザブ事事柄針（超 4571179347938
音誼穿刺針｝
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4987892053832
4987892053818
曲
21BOOBZX100560
l
キャピオックスカスタムパトyク
｜間遠心式体外循環用血液和的般型①｜
抗血栓性あり
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｜キャピ初スカスタムパック
｜
町
り 人工心肺回路川ン回路①抗血栓性あ
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¥133,000
4987892048616
4987892053139
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4987892053696
4987892053832
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21800BZX100560D<
】
キャピオックスカスタムパック
4987892053719
127人工心肺回路（的分離体外循環回路
￥相，800
21800BZX10056000
キャピオ・ッタスカスタムパヴタ
4987892048616
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脈
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21800BZX10056000
｜
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4987892053696
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4987892053818
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
4987892053818
21800BZX10056000
キャピオッヲスカスタムパック
4987892051036
1
2
7人工心肺回路（6）個別機能品＠回路溝浄
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1
2
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）個別機能品＠血護学的
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4987892053672
4987892053696
4987892053818
21800BZX10056000
山工心肺回路（岬別機能品＠安全弁｜
¥
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002在宅中，b
静脈栄饗用輸域的ト（1）本体
¥
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4987494269334
005在宅中，b
静脈輩葺用輸液セフト (1)本体
》1
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4
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PES 05SGaoco
4887458651724ニブロ株式会社
006在宅血液透析用特定保険医療材料【回路を
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4987458651762
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4987458651786
PES-13SGaeco
4987458651809
｜キヤピオツクスカスタムパック
4987892048616
4987892053139
4987892053597
4987892053672
4987892053696
4987892053818
21800BZZ10109000
プラネヲタ輸斑セット
21800BZZ10109000
21900BZX00777000
21900BZX00777000
ポリネフロン
プラネクタ輸液セット
ー
。
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4987458651823
006在宅血漉透析用特定保険医療材料｛回路を！
吉む.）（ 1
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4987458651847
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219008ZX00777000
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24
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分B)（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
：平成28年 06月01日
園圃圃酷離陸姐圃園田園
21900BZX00777000
21900BZX00777000
凹O
21900BZX00777
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21900BZX00777000
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吉む.） (
1
)ゲイアライザー⑤ I
l
a
霊（膜面積1
.
5『r
l
.
未
満
）
‘
11600
¥
1
,
6
0
0
0
1
1在宅血液透析用特定保険医暗材料［回路を
含む，）（1
）州7ラ
イ
サL ⑥ l
l
a
型（膜面積1.5m
以
上
】
l
¥
1
,
6
7
0
0
1
1在宅血液透析用特定保険医揖材料［回路を
吉む.） (
1）タイアライザー⑥ l
l
b
型（膜面積L5m
以
上
｝
l
¥
1
,
7
4
0
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分B)（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
適用開始年月日平成28年06月01日
。
．
PES-23DSα。
＠
PES-21DSα
・
4987458651663
4987458651687
PES-25DSα co
4987458651700
捌OBZ~回目9000
I
N；舗ー調書厨泌｛ンカバードステシト
BS0805F2
制 2
1醐 297
221 田BZ~凹S凹000
l
オキシア人工也肺回路N
オキジア人±•ti扇面扇N
棒茸会社ジzイ．エム．ヱス
4987494270774I
オキシア人工心肺回路N
4987494207183
2
2
1OOBZX00900000
¥
2
3
9
.
0
0
0
¥
1
6
,
2
0
0
127人工心肺回路（4）血液量範囲路
¥
2
7
,
2
0
0
1
2
7人工心肺回路朗値目別機能晶＠心筋保護
用貯謹槽
¥
1
0
,
8
0
0
1
2
7人工 b肺回路開個別揖能晶＠鼎交換器
¥
1
3
,
3
0
0
124予V
λホーーザプル人工肺（膜型肺）（2）体時循環
型 サ・吋い機能な ①一般用
¥
9
8
,
0
0
0
1
2
5遠心式枠外循環用血漉ポンフ位）長期使用
型
¥
7
4
,
0
0
0
127 人工•D肺回路口）刈〉回路①抗血桂性あ
¥
1
3
3
,
0
0
0
4987494215256
ス
オキシア人工心肺回路
ヱ
．
．
1
示￥ジ子玉工面扇面蕗
一︸
田0
22100BZXO凹 59
ム
ヱ
一
イ
オキシア人工心肺回路川
エ
一γ
22100BZX00900000
4987494270774
一
式
オキジァ瓦工b
爾面蕗両
47
7
5
7
E
0
7
75
2
E
4
5
95
4
Z
7
7
8E
E
9
4
2
2
2
1OOBZX00900000
ω
υ
4987494267811
4987494270361
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494267637
4987494267611
4987494270361
22100BZX00959000
オキジァ人工心肺固蕗
4987494241040
り
4987494267637
4987494267811
4987494269365
4987494269372
4987494269389
4987494270361
曲目回。
22100BZXO
オキシア人工心肺回路
4987494269358
127人工心肺回路
ω心筋保盟国路
¥
1
6
,
2
0
0
4987494269372
4
9
8
7
4
9
4
2
7
0
7
・相
22100BZX00959000
す手!
7
J
i
瓦工函扇面扇
4987494074136
》2
7
,
2
0
0
22100BZ
岡 田 田 凹O
子芋亨亨文言芯扇面蕗
4987494070664
¥43800
4987494270170
2
6
目
圃圃輯臨届趨圃圃｜
22100BZX00959000
11静Z脈
7人
•Jザ工－心
1\肺回路（崎別機能晶③山品｜
｜オキシ7人工心肺回路
¥
3
0
,
5
0
0
4987494267811
4987494270361
凹
22叩 OBZX009590
127人工心肺回路（6）個別機能品⑤ライ刀ィル ｜
｜示手長ア人工心肺回路
等1
5
,
4
0
0
タ
ー
4987494241040
＼
一
4987494267637
4987494267811
4987494269365
4987494270170
4987494270361
22100BZX00959000
l
オキシア人工心肺回路
4987494269372
127人工心肺回路（6）個別機能晶＠回路洗浄｜
周
フ
ィ
ル
タ
ー
49874942707
柑
221008ZX00959000
i
オキシア人工心肺回路
4987494241040
4987494248582
＂
127人工心肺回路（酎個別機能晶⑦血液学的 l
ハラメ→ー測定用セ 7標準型
¥
4
,
7
4
0
‘
1
1
2
,
3
0
0
4987494267637
4987494267811
4987494269372
4987494269389
4987494270361
221008草加凹59000
1
1
2
1人工心肺回路（叫別機能晶＠鯨蝉｜
｜オキシア人工，b
肺回路
¥
1
3
,
3
0
0
4987494269372
4987494270743
22100BZX00959000
｜オキシア人工心肺固路
4
柑9
帥
棚
8
附
J
4
位2
引
4
1
問0
帥拍 ｜
4987494267637
4987494267811
4987494269365
4987494269372
4987494269389
27
1
1
2
1人工心肺回路
ω個別機能晶⑨安全井 I
司
1
5
,
1
7
0
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分B〕（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
適用開始年月日．平成28年 06月 01日
4987494270361
22200BZ~田回9000
叩
222008ZX009340
l
アパセラム− l2
l2-050-AN-218 1216
4582428446098[HOYAT・chnosu•gocal株式会社
l2-050-AN-219-1519
4582428446104
l
コンブリヘンシフショルダー 7ライマリーステム l
コン7リヘンシ7 8 7
ライマリーステム
4562336130463［ジンマー・バイオメット古閉会社
[
0
7
8人工骨
ω専用型④権弓・締間用
¥
3
5
,
0
0
0
065人工肩関節用材軒（幻よ胴骨個有料①上
腕骨ステムア標章型
¥
2
7
9
,
0
0
0
1
2
7人工函扇面面百）i
・
6
回路②抗血栓性な
¥
1
3
0
,
0
0
0
4562336130470
4562336130487
4562336129016
4562336130494
4562336130500
4562336130517
4562336130524
4562336130531
4562336130548
4562336130555
4562336130562
4562336130579
4562336130586
4562336130593
4562336130609
一路
面同一陸
一心
自一一
7F
云一概
z
−
N
五乙−
uN
−adq
ヲ
q
画面
フ
z 一−フ
アン一ン
証一セ
E P Tメ
22300BZX00049000
l
瓦吾正吾吾吾主ジ面蕗N2
孟一エ
z
ヲ一−フ
223凹BZ~田04叩凹
4562336130616
竺竺！？エ医科工章株式会社
4544753096430
4544753094368
4544753096775
4544753096751
4544753094221
4544753096683
28
L
.
1
2
1人工 b肺回路
ω心筋保護国路
¥
1
6
,
2
0
0
相 判7
53096782
4544753096614
4544753096621
22300BZX00049000
F
4544753096638
I
m
¥27200
I
m
》相 8
00
人工心肺国別帥醐回路
エ ク セ ラ 伺 路N2血恵理縮回路
4544753094375
22300BZX00049000
i
4544753096522
人工心肺回路附離体外循環回路
巧エクセライン回路担分離体丹楯環回路
4544753096454
22300BZX00049000
｜メラエクセライン回路 N2心筋保護用貯法槽
4544753094214
127人工心肺回路（6）個別機能晶＠心筋保陵｜
用貯液槽
¥
1
0
,
8
0
0
イ
ル
1
2
7人工心肺回路（6）個別機能晶⑤ライン7
¥
1
5
,
4
0
0
4544753096430
4544753094368
4544753096775
4544753096751
4544753094221
4544753096683
4544753096782
4544753096614
4544753096638
22300BZX00049000
伝吾ヱヲセライン回路N2ラインフィルター
4544753096508
，
−
4544753097024
4544753096478
22300BZX00049000
｜メラエウセライン回路N2回路洗掃用フィルタ− 4544753096制
。
1
2
7人工心肺回路（6
）個別機能品⑥回路洗浄 l
¥
4
,
7
4
0
周到ル·~－
4544753094368
輔7
53096614
45
22300BZX00049000
i
22300BZX00049000
｜メラヱクセライン回路 N2需品交換器
4544753096621
潤
メ
ラ
聖
ヱ
帰
ク
セ
セ
ラ
レイン回路N2血藩学的パラメータ− 4544753096508
4544753094214
2
9
127人工心肺回路（6）個別機能品⑦血高学的
，，ラメタ測定用セル 7 準
1
2
7人工也、肺回路（6）個別機能品＠勲吏換器
¥
1
2
,
3
0
0
¥
1
3
,
3
0
0
4544753094368
4544753096775
4544753096751
日
544753094221
4
4544753096683
4544753096782
4544753096614
4544753096621
日
544753096638
4
4544753094023
45447
田凹田輔
223凹 BZX
凹2
51000
22300BZX00251000
l
亘吾王手証吾干E
面雇百P2
メラヱクセライン回路HP2人工師
45447田 凹0
9
3
3
1重工医科工章株式会社
メラエクセライン回路iHP2人工肺
4544753094665
¥126000
；‘144,000
4544753094672
4
日
544753094795
223008ZX00251000
メラエクセライy回路HP2遠心ポジヲ
4544753094665
1
2
5逗函語体外語蚕扇面蚕F
芳守百三厳型①
抗血桧性あり
¥
6
8
,
6
0
0
125遍函主E
雨漏蚕扇亙語，，.
(
2
）畏期使用
》7
4
,
0
0
0
4544753094689
4544753094795
22300BZX00251000
メ亨正吾云亨二t
ン面崎両P2遺 c
,
;
1
:
：
：
；
ヲ
4544753094672
型
223凹 BZX00251000
メラエクセライン回路HP2メイン回路
判7
53090933
45
127人工心肺回路（ 1
)If~回路①抗血桂怯あ
目》1
3
3』J
O
O
り
4544753094498
4544753094696
4544753094788
4544753088268
22300BZX00251000
メ亨正吾云亨主ジ面蕗両肩亙干福助福扇面画
4544753097413
4544753094665
4544753094672
30
1
2
7人工心肺回路
性晶り
ω補助循環回路①抗血栓
¥
7
0
,
9
0
0
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分B)（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
適用開始年月日平成28年06月01日
4544753094795
メラヱクセライン回路HPZ血譲書箱回路
22300BZX00251000
4544753090933
121A:
工函扇面画面画語調画面雇
¥
2
7
,
2
0
0
127~人工面扇面詰［町分限体時循環回路
￥
相
，BOO
4544753088268
メラヱクセライン回扇両肩亙奇麗語扉偏環回路
22300BZX00251000
4544753094702
4544753094733
メラヱクセライン囲扇両肩亙百事こ疋
22300BZXOD251000
4544753088268
127 人I•D肺国蕗（6)司副議能瓦否扇面肩
4544753097413
7
2230DBZX00251000
メラエクセライン回蕗百戸E
可
予
：
：
／
｛
45447530947町
127瓦工面扇面雇石 函訓告語能晶＠ 1
＼午玩瓦
22300BZX00251000
メラヱクセライン回路HPZ血液・薬液フィルタ
4544753090933
リザーバ「ー
127人工心肺回路開個別機能品＠ラインヴイル
22300BZX00251000
メラエクセライン回路HPZ回路滑沖帽フイJ
レタ− 45447530909
旧
−
，
127人工心肺回路（6）個別機能晶＠回路涜浄
同u帥ー
¥
9
,
6
7
0
‘
1
3
0
,
5
0
0
¥
1
5
,
4
0
0
¥
4
,
7
4
0
4544753094696
主元両手干E
図画面五7
ちF 両 ル
2230DBZX00251000
4544753091275
127人工心肺回路同個別機能晶①血活字的
ハヲメ→ー湖定用制 7栂曙型
首
1
1
2300
4544753017510
4544753090933
日
544753094498
4
4544753094696
4544753088268
4544753094665
亙事正予吾ヲイシ回路HPZ安全弁
2230DBZX00251000
4
日
544753078634
127人工心肺回路刷個別揖能晶＠安全弁
¥5170
4544753094696
4544753094788
4544753088268
22400BZX
田 町 田00
1メラエ~；？·ライン回路TPC
メラヱクセライン回雇打匝亘天工肺
4544753071574［車工医科工章棒式会社
4544753024167
4544753092333
4544)53034166
4544753034777
3
1
124ディスポーザプル人工肺（膜型肺I(
1
)語科循環
型（リザー，＼−機能あり）①一位用
》1
2
60
0
0
4544753071406
4544753086271
4544753092647
22400BZX00076000
l
メラエクセライン回路TPC人工肺
ω
¥144.000
助λ
呼
M
吸型7①
W人
ー
工
娘
肺
用慨 肺 ） ｝補助循
｜
附
環
・
補V
4544753096133
自6
140
45447530
4544753038362
4544753071086
4544753035842
4544753092517
4544753029681
由
45447530332自
4544753096157
4544753033183
4544753038195
4544753038201
4544753063128
田O
22400BZX00076
γ
c
f
>
トラエクセライン回路TPC人工肺
環
124
補
テ
・
助
イλ
呼
ホ
吸
ー
サ
型 レ
人
低
工
体
肺
重
｛
膜
者
型
・
小
肺
児
｝
用
(
3
）鵠助循
｜
¥
1
5
2
,
0
0
0
4544753092432
4544753076159
22400BZX00076000
22400BZX00076000
別畢 13のとおり
l
メラヱクセライン田臨TPC遺品ポンプ
4544753035934
珂
抗
12
血
5遠
技
心
性
式
あ
体
り外循環用血液ホ．ンず (
1
) 般型①
¥68
，b
式体舛種環用血植木ンョ・（1
) 般裂＠｜
125遺
抗血栓性なし
¥49判
。
｜
45
叫7
53038195
凹 BZX00076
冊
。
224
l
メラヱクセライ〉回路TPC遠心ポンプ
4544753035934
，b
式体外循環用血液ホンフ・
1
2
5遺
ω長期使用｜
¥
7
4
,
0
0
0
型
4544753038195
22400BZXO凹 76
田O
メヲヱクゼヲ守ジ面路TPCカヱユレ
22400BZX000760
叩
別畢 14のとおり
22400BZX:00076000
l
メラエクセライン回路TPCメイン回路
4544753037198
4544753091763
32
1
自体一外般循型環用カエューレ（ 1
)成人用③八百同←予
ル7
1
2
7人工心肺回路 (
1
)メイン回路①抗血栓性あ
り
1
2
7人工心肺回路（1
)J
イン回路＠抗血栓性な
し
¥
3
,
4
5
0
¥133000
¥130,000
4544753091831
4544753032995
4544753096157
ZZ400BZX00076000
伊亨王手セライン固路τPC補助置環回路
4544753036597
127人工心肺回路
性あり
ω補助循環回路①抗血栓｜
¥
7
0
,
9
0
0
4544753033183
4544753076159
4544753038195
4544753038201
45447530631ZB
ZZ400BZX00076000
メラエクセライン回路TPC心筋保護団路
ZZ400BZX00076000
別聾 15由とおり
ZZ400BZX00076000
メラエクセライン回路TPC分離体外循環回路
4544753096126
4544753037433
1
Z
7人工心肺回路（3）心筋保種目路
¥
1
6
,
Z
O
O
1
2
7人工心肺回路同血痕置績回路
¥
2
7
,
Z
O
O
127人工心肺回路（5）分離体外循環回路
￥
得38
00
4544753091787
4544753091886
ZZ400BZX00076000
｜由人工心肺回路｛岬別機能品①貯血槽
｜巧エクセライン回路TPCリザーパ
I
¥9670
l
》30000
4544753032995
ZZ400BZX00076000
127人工心肺回路（6
）個別機能晶②カー予V
ト
オ
ミ
ー
リ
ザ
ー
，v
！メラエタセライン回路TPCリ ザ パ
4544753096140
4544753092425
輔7
53033299
45
224008ZX00076000
F亨主クセライン回路TPCリザーパ
127人工心肺回路帥個別機能晶＠ハード冗ル｜
静脈•J't'-1\-
4544753096133
4544753096140
4544753036597
4544753064538
4544753038362
4544753071086
3
3
¥30500
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分B)（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
険適用開始年月日：平成28年 06月 01日
4544753092517
4544753029681
4544753033299
4544753059305
4544753092432
4544753096157
4544753037433
22400BZX00076000
メラエウセライン回路TPC心筋保II
用貯渡槽
454415ao9s12s
127人工心肺回路（6）個別檀能晶＠心筋保震
_
,
、
l10800
用酔濯槽
22400BZX00076
曲
。
別畢 16のとおり
22400BZX00076000
メラヱクセライン回路TPC回路洗浄用フィルター 4544753076180
127人工也、肺回路（6）個別機能晶＠ラインフィル
V
1
5
.
4
0
0
1
2
7人 工 心 肺 回 路 帥 個 別 機 能 晶 ＠ 回 路 漉 浄
開刊帥ー
¥
4
,
7
4
0
127 瓦工•D 肺回路（6）個別機能晶①血漉事前
バラトト盟主旨用セル 7標準型
127人工心肺回路（同個別機能品＠需品交換器
¥
1
2
,
3
0
0
4544753091763
4544753024167
4544753092333
4544753036757
4544753038362
4544753096188
4544753091831
4544753091756
4544753031325
4544753086370
4544753071574
22400BZX00076000
E
自
費1
7
0
5
とおり
22400BZX00076000
メラヱクセライン回路TPC熱交換器
4544753096126
¥13300
4544753091879
イ
エ
ア
ン
ユ
J1
デ
カ
34
出
NAVID
システム 2D型頬骨用延長畢B
向｜
INAVID
システム
90
22500BZX00207田 O
121A
I<
匝踊回路（6
）個別機能晶＠安全弁
別書 18のとおり
22
必OOBZX00076000
0
6
1固定用向副子（Jl
戸
トH9lそ由他国JI
r
ート＠
特殊 7骨延長用
¥
5
,
1
7
0
¥
1
1
8
,
0
0
0
4
5
6
2
1
9
5
8
7
7
7
1
4
4
5
6
2
1
9
5
8
7
7
7
2
1
0
0
5在宅中心静脈鴻聾用輪競セ件。） ；
本
体
¥
1
,
4
9
0
0
0
2在宅中心静脈栄養用輔漉セット口）本林
¥
1
,
4
9
0
)本体
0
0
5在宅中心静脈輩聾用輸液セット（1
¥
1
,
4
9
0
菊妄五百E
否
百
シュ7 7
ラ'7AD
延長チューブ
225AABZX001柏 田O l
シュ7 7
ラゲAD
延長チューブ
225AABZX00143000
1
=
7
予瓦子ヲ亨亨瓦面雇轟テ・
相判相柏柑柑柑柑相柑咽相朝一朝相相相相判相柑相相相
8
9
65
11
74
85
5
−
83
27
91
71
69
57
13
11
7g
43
8
12
3−
77
1
一
1
Z1
59
67
33
31
29
23
15
37
24
−
4
12
58
33
22
13
5
5
8
8
6
0
3 3 3 3 3 3 35
35
35
36
36
36
90 6 Z E 5 6 6 5 53
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
8
0
0
0
0
0
12
1 2 2 2：
2
2 2o2D2D20202000 0 9 F 0 0 0 0 0
−
2
2
Z
2
2
Z
Z
2
2
2
2
9
9
9
9
9
9
9
9
8
8
9
9
5
−
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
3
−
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
−
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
−
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
テ
モ
レ
株
式
会
ふ
4L
¥
1
,
4
9
0
﹃
7
示扉
225AABZX00142000
3
5
同 Z在宅中心静脈語薯扇扇議五五千百
子瓦主語ま蚕証
別垂19のとおり
p瓦nうゲAD輸液セy
卜
225AABZX00142
回o
4987892036255
4987350992475
225ACBZJ<
回0
22000 ｜ネフロストミーキット
ネフ口ストミーキット｛ビッグテール型｝
45421870245551
クリエートメデヂyク棒茸会社
031 腎痩Jtf;I:院院痩用材料（ 1) 膏書用力←子I~
¥
5
,
8
3
0
②ピげすイル型
4542187024562
22600BZX0015＞田o
l
両T
亘クラビキヰラプレートシステム
ヱレパスプレート右
45824284
凹 687IH
旧YATechnosu頃 回 l
揖式会社
1061 国定用同副子｛7"•-f)(7）骨端用プレート［生体
1m500
用古童 I)①標準型
4582428400663
4582428400649
エレパ二王ヲじ二ド孟
4582428400694
4582428400670
4582428400656
2
四 回BZXOO1
8
2
0
0
0
｜胸腰椎笹方ロツド固定システム E
22600BZX00316曲 O
(JSピンシステム
別聖21めとおり
E
蕊5 一
一
一
認す緯主主社
拓 国9
0
7
2
9
3
2
4
2
1
友石＝蒔詰荘
064脊椎固定用材料（6
）智雄スタ＇J
i
−（可動型）
¥
1
0
0
.
0
0
0
0
7
5国定用量贋輔但｝文転子専用締結器
¥
1
2
3
,
0
0
0
4589907293259
4589907293266
4589907293273
4589907293280
4589907293297
4589907293303
4589907293310
22600BZX
凹 柑9
000
l
ニューロサポート7レートシステム
GlassyF
i
tP
l副＠
4545428阻盟221株式会社パイオラックスメディカルヂパイ 1060 固定用内副子仇刊ユー－）（6）モ函他のM•Jュー
｜
ス
4
5
4
5
4
2
8
0
2
4
2
4
6I
22600BZX
凹5
10000
IBIDCERAMAZULヘッド
1214AZUL;fl-1t22,+O
45478983凹4031蚕云ヲ亘亨記元）~樟式会社
ール22 十3
1214AZUu
i
l
4547898309410
1214AZUu1l-1•2s +o
4547898309427
ール26 +3.5
1214AZUuil
4547898309434
−
ー
ル32+7
1
2
1
4
A
Z
U
J
.
,
"
j
l
4
5
4
7
8
9
8
3
0
9
4
4
1
1214AZUuil-1•36 +7
4547898309458
1214AZUuil-1•40 +7
4547898309465
36
¥
3
,
1
7
0
｜①標準型 7小型司刊i
1
頭蓋骨ー顔面・よ下顎
l
骨用）
057~正：E股関節用材料（2 ）大腿骨倒材料＠大
腿骨ス予ム吋ドイ大腿骨ステム州ト（ I
l
)
¥
1
1
6
,
0
0
0
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分B)（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
適用開始年月日：平成28年06月01日
9006 005APST
【
4P)
4
5
8
2
4
2
8
4
4
6
1
2
8
9006ー005APES
4
5
8
2
4
2
8
4
4
6
1
3
5
9483-020BH
4
5
8
2
4
2
8
4
4
6
0
7
4
9493-020BH
4
5
8
2
4
2
8
4
4
6
0
8
1
1
セロファ平正手羽レ
セロファイン 30G
制 拙9
5
1
8
1
3
6
1
1
:
'
.
一方ウントスクラップ樟式会社
町
｜ghtRaU＜＝ユアJ雨 戸 長 一 ス
550-010
4
5
6
0
1
9
4
8
3
1
8
8
1
1ヂィーヲイエックス梓式会社
RHSE-42-IR-800-2P-SHO
4
5
4
3
0
4
3
1
1
5
8
7
5I
ハナコメデイカル株式会社
NURH-42-IR-700-2P-SHO
4
5
4
3
0
4
3
1
1
5
8
8
2
22700BZX00292000
22700BZX003670凹
捌
O
B
Z
I
脚 0
6
0
0
0
22800BZX00008000
l，、ナコ・ IRカテ司dテI~
I
"
-
37
0
6
0固定用向副干｛λタ
＇1
1
'
)
(
6
）そ由他のスタリュー
①標準型 7小型，
.J
−
，日現蓋骨・額面・上下曹
骨用）
0
6
1面雇扇丙副子りトト）（9
）その他国 7トト①
標準エ頭蓋骨閉蹟周 in
'＊
ー
ル
型
「
0
7万年筆型注入醐注射針
ω標準型
1
1
3
3血管内手術用折−
'
i
ル削血曹向異物除去
l
周カ子守ル＠大血普用
1
0
0
9血管遺影用力←テル
ω一般用
¥
3
,
1
7
0
》1
5
,
5
0
0
,
¥
1
5
￥
判
，0
0
0
¥
2
.
3
0
0
新たな保険適用区分C1(新機能）（新たな機能区分が必要で、技術l
ま既に腎価されているもの）保険適用開始年月日：平成28年06月01日
38
−煙車圃睡眠溺置圃圃圃圃圃圃
1
6
1凹BZV01369D
田
l
ミヱトラック E
l
ミニトラック E
50193150Z7676 スミスメディカル・ジャパン鎌式会社
l
田
聞子
0ユ
間プ切 聞 細 田 田 川 状 甲 状 腹 切 ！
¥3750
.，.気管切開後留置f
f
l
f
a
1(1) I
機
般
能
型
あ
①
り幻 l
−
付E
き
気
，管切開予A フ•7 加上部吸弓
i
¥4,350
5019315027683
刷加
206008ZV00147
IPOR
百＂＇・気管切開チュブ
ポカレイド
5019315049920 スミスメディ力ル・ジャパン棒式会社
5019315049937
e
5019315049944
5019315049951
5
0
1回目凹9968
5019315049975
Z
曲 OOBZV
四，.，，似泊
別表22のとおり
Z国田 BZV
田 147000
別表23のとおり
Z町田 BZY
田429凹0
サクションエイド
ソフトシ ルカフ付ザタションエイド
付
03
き
0
気
気
管
管
切
切
開
開
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ー
プ
置
イ
周
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プ
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叩 般型①抑
吸引機能なし i
030気管切間後留置周fa
−
プ
（1
) 般型＠抑
怠し気管切開子a
ー
プ
5019315023852 スミスメデイカ，..ジャパン株式会社
5019315023869
噛J
担
同1
四
付
03
き
0気
気
管
管
切
切
間
聞
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h留
4置7
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ー
プ
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) 鍛型①抑
吸引機能あり I
−・管
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4
.
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部
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｝
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①
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.，.気管切開聞後
付き気管切
I
I
一量管
¥
4
,
3
5
0
2）愉状甲状膜切 l
.，.気管切開後留置用fa-J(
開』 7
¥J.750
030気管切開聞後
h留
＿
，
.
置7
周抑
h−
上J
部
［
吸
I
)
弓 般型①却｜
付き気管切
l
機能あり』
一量管
¥
4
.
3
5
0
5019315023876
5019315023883
5019315023890
5019315023906
20• 曲BZV回相0000
I
>
< キュティエアス・トラキオストミ ・
キット
パ キ斗ティニアス・トラキオストミ ・キット
5019315028918 スミスメディカル・ジャパン稼式会社
5019315028925
5019315028932
5019315028949
5019315028956
5019315028963
212008ZV0040
田曲
IVBM小気曹切聞チューブ
IVBM,I、気管切開チューブクイックトラック
4546027401407 スミスメディカル・ジャパン株式会社
4546027401414
212
田BZV
四4
55000
｜ブルーラインウルトラ気曹切聞チユブ
｜
ブJ
トラインウルトラ・カフ付・サクンョンライン付回1田15024125 スミスメデイカルジャパン棒式会社
5
0
1
9
3
1
5
0
2
4
1
3
2
.
5019315024149
日
501931502415
5019315024163
5
0
1
9
3
1
5
0
2
.
4
1
7
0
5019315024187
3
9
21ZO
阻 百 四455
曲
。
¥5,870
5019315038788
5019315038795
5
0
1
9
3
1
5
(
1
3
8
8
0
1
5
0
1
9
3
1
5
(
1
3
8
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1
8
5
0
1
a
:
i
1
5
D
:
r
n
a
z
s
5019315038832
5019315005155
501931野田 5162
5
0
1田 1
5
凹5
179
5
0
1田 1
5
回5
1曲
5019315
＇
凹5
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4S80阻3\7Q2.•伺4 T••回ワイヤー Fcirm3 014X025LLF
T•nzoワイヤ
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4560231792•“ ’ T・＂＂ワイヤー Form3014LLF
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