伏見皮フクリニック伏見皮フクリニック問診票フリガナ記入日年月日生年月日（大正・昭和・平成）歳男・女お名前年月日フリガナ〒ご住所電話番号１．ご職業いつからどんな症状がありますか？ □今日２． □[ ]日前 □[ ]週間前から □[ ]か月前から □[ ]年前から □その他（）症状とその部位について○で囲んでください。かゆみにきびアトピー赤みあざ水虫痛み外傷じんましん湿疹傷跡たこ・うおのめ腫れやけど巻き爪膿水ぶくれ花粉症かぶれ虫刺され日焼け吹き出物乾燥その他（）いぼ（自費診療の自費診療の相談）相談）しみピアスほくろしわ脱毛たるみにきびケミカルピーリングレーザートーニングにきび跡小顔イオントフォレーシスレーザーフェイシャル疲労回復・美白・二日酔い・αリポ酸注射毛穴肝斑脂肪溶解注射ヒアルロン酸注射プラセンタ薄毛３．この症状で今まで他の医療機関で治療はうけていますか。 ※「はい」の場合は受けた検査や処方されたお薬を教えてください。[[ 水光注射ボトックス注射サプリメント食べ物・お薬のアレルギーはありますか。食べ物［ □いいえ］お薬［その他（ □いいえ） □はい ] ７．当クリニックをどこでお知りになりましたか。５.地下鉄・広告・看板を見て妊娠もしくは授乳中ですか？ □はい □どちらでも 3.近所だから（自宅・勤務先）４.知人の紹介（６.新聞・チラシ７.タウンページ）８.病院検索サイト） 10.わたなべ皮フ科受診（本院・カルミア） 9.その他（８．］］医療費明細書はご希望されますか？（診療を行った日の診療内容の詳細）□いいえ２.当院ホームページ □はい □はい６．１.情報誌ﾌﾗｸｼｮﾅﾙﾋﾞﾀﾐﾝ点滴４．現在、皮膚科以外で治療している病気や内服しているお薬はありますか。 □いいえ ※「はい」の場合はお薬手帳をお見せください。病名：高血圧・糖尿病・高脂血症・心疾患・腎疾患・甲状腺疾患・精神疾患・その他［お薬［［］５．ﾀﾄｩｰ除去 □なし □あり（現在か月） □可能性あり □授乳中