留学プ ロ グラ ム申込書 担当者名 フリガナ パスポートに記載されている氏名（英語・ブロック体で） 氏 名 （姓） （名 ） （FAMILY NAME） （FIRST NAME） 出生地 国 内 国 籍 男 ・ 女 未婚・既婚 19 年 月 日 歳 日本・その他（ ） 都 道 市 郡 府 県 区 国 外 性 別 生年月日 （国名） （市名） フリガナ 現住所 自宅 TEL 都 道 市 郡 - 携帯電話 府 県 区 （ ） FAX （ ） （パ ソ コ ン・携帯 ） （ ） E-mail ＠ 渡航中の国内連絡先（上記と違う場合のみご記入ください） 氏 名 パスポートに記載されている氏名（英語・ブロック体で） （FAMILY NAME） （FIRST NAME） フリガナ （姓） （名） フリガナ 住 所 続 柄 フリガナ 父・母 その他（ ） T E L パスポートについ て パスポートの有無 有 （ ） ビザについて ■現在留学に必要なビザをお持ちですか No. 有 発行日： 年 月 日 期 間： ( ) 5 年 ( ) 10 年 ■発行国： 無 申請中・更新中 申込者アンケートにご協力ください。 ●留学に関する情報をどこで入手されましたか？ 1.雑誌・書籍 （媒体名 ）2.友人/知人から 3.インターネット（サーチエンジン・Ｈ.Ｉ.Ｓ.） 4.その他（ ） ●当社にお申込みされた理由は （複数回答可） ？ 1.留学したい学校があった 2.留学費用がリーズナブルだった 3.対応が良かった 4． 料金が現地通貨表示 5.サービス内容が良い 6.航空券や保険を自分で選べた 7.その他 （ ） 無 ■ビザの種類： ■有効期限： 年 月 日 ●当社のホームページをご覧になったことは？ 1.ある ２．ない ▼ 「ある」 とご回答いただいた方へ、 ご覧いただいた方法についての質問 １．検索サイト（Yahoo!・Google・Excite・goo・MSN・その他 〔 〕 ） ２． 当社からの案内、 資料や雑誌等を見て ３． 広告を見て （媒体名 ） ４．他サイトからのリンク（H.I.S.・その他〔 〕 ） 5．その他〔 〕 ●留学について知りたいことは？ （上位２つまで回答可）。 １．学校の情報（設備・滞在先含む） ２．国・地域の情報 ３．コースの内容 ４． 体験者の声 ５． プログラム費用 ６． 語学学校での語学試験の有無 ７． 留学で得られる成果 ８． アクティビティ ９． 学校の先生について vol.27 2007 SU MEMO ＊ご記入いただいた個人情報は厳重に管理し、次の３つの目的で利用し、それ以外の目的では利用いたしません。 ①留学プログラムに関する手続きとそれに付随する業務 ②当社または当社と提携 する企業の留学関連サービス等のご案内 ③留学プログラムに関するご意見・ご感想の提供のお願い また、ご提供いただいた内容は、ご本人の同意なしに第三者に提供することはございません。 FAXで 申込ま れる 方は、左ペ ージ と と も に お 送り く だ さ い 。 在学中： 年生 卒 業： 年 月 日 学校名 高 校 中退： 年 月 日 学部・学科名 短 大 大 学 住 所 専門学校 入 社： 年 月 日 勤務先 退 職： 年 月 日 会社名 アルバイト先 退職予定： 年 月 日 部署名 ■ご自身についてお答えください ■滞在先での事についてお答えください 1. たばこを吸う はい いいえ 「はい」→滞在先が禁煙でもよい はい いいえ 2. アルコール類を飲む はい いいえ 3. アレルギー体質だ はい いいえ 「はい」→（アレルギー源の動物名 「はい」 → （アレルギー名 ） 4. 特に信仰している宗教がある はい いいえ 5. ルームメイトがたばこを吸うのはいや はい い いえ はい いい え 1. ペットアレル ギーが ある ） 2. 滞在先に子供がいてもよい はい いい え 3. 一人部屋を希望する はい いい え 4. もし、下のような選択肢があればどれを希望しますか？ 第１希望から順に、番号を付け てください 第 希望 食 事な し 6．語学力はどれだけありますか 第 希 望 朝食付 ● 全くの初心者 初級 中級 上級 第 希望 朝・夕食 付 ●ＴＯＥＦＬ（ 点）●英検（ 級） ●ＴＯＥＩＣ（ 点） ●ＩＥＬＴＳ（ バンド） 第 希望 3食付 ●ケンブリ ッジ英 検 ＣＰＥ・ＣＡＥ・ＦＣＥ・ＰＥＴ・ＫＥＴ 注) 以上の質問に対する 回答は、 滞在先を 決定する際に考慮さ れますが、 留学先の状 況によっ て、 すべての希望が受け入れら れない場合も あり ま すので ご了承く ださ い ● そ の 他（ ） 7. 病気がある はい いい え 「はい」→ （病名 8. 食事制限がある はい いい え 9 . ハンディキャップがある はい いい え 「はい」→ （内容 ■帰国後に、 留学体験アンケートを送付してもよい ） はい いい え ＊留学タイムズ使用欄（記入しないで下さい） ） 10. 趣味・特技等 があれ ばお 書き下 さい （ ） ■空港送迎サービスについて 1 . 空港 ～滞 在先 の空 港送 迎サ ービ スを 希望 す る はい（ 片道 往復） いいえ ※学校によっては片道のみのサービスとなります。 プログラムについて（必要事項にご記入またはチェック印をしてください） 学校名 学校番号 コース名 留学期間 第 １ 希望校 年 月 日～ 年 月 日 （ ）週間 （ ）時間 / 週 留学先 学校名 第 ２ 希望校 学校番号 コース名 留学期間 年 月 日～ 年 月 日 （ ）週間 （ ）時間 / 週 滞在先 海外旅行 傷害保険 ホームステイ 寮 自己手配 その他（ ） 加入する 留学タイムズで 他社で 加入しない ＊留学タイムズで加入を希望される方にはパンフレットを郵送します 航空券 滞在先 手配期間 年 月 日～ 年 月 日 （ ）週間 未手配 航空券の詳細案内 必要 不要 手配済み 株式会社国際教育交流センター（留学タイムズ）による留学プログラム約款に同意し、手続き代行を申込みます 申込者氏名 印 保護 者署 名（申 込者 が未 成年 及び 学 生の 場合 ） 印 サイン（英語） 記入 日 年 月 日 vol.27 2007 SU 記入 日 年 月 日
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