年月日おくすり調査票（妊婦用）妊娠してから使っている薬や，今までに副作用の経験などがありましたら，この調査表にご記入のうえ，受付時に受付窓口にお渡しいただくか，あるいは診察を受ける前までに看護師にお渡しください．患者さまのお名前： ID 番号： ① 妊娠してから，何か薬を飲んだり（たとえば，錠剤，カプセルなど），使ったり（たとえば，肌にぬる，点眼する，吸入するなど）していますか？（他の病院で処方された薬に限ります）はい →「薬の名前」と「剤形※」をお教えください ※ 剤形の例：内服薬（錠剤，カプセル，粉薬，液剤など），外用薬（吸入剤，点眼薬，点鼻薬，ぬり薬など）薬の名前〔剤形：〕〔いつ頃？：〕薬の名前〔剤形：〕〔いつ頃？：〕薬の名前〔剤形：〕〔いつ頃？：〕薬の名前〔剤形：〕〔いつ頃？：〕いいえ ② 妊娠してから，何か市販薬（町の薬局で売っている薬）を飲んだり（たとえば，錠剤，カプセルなど），使ったり（たとえば，肌にぬる，点眼する，吸入するなど）していますか？はい →「薬の名前」と「剤形※」をお教えください ※ 剤形の例：内服薬（錠剤，カプセル，粉薬，液剤など），外用薬（吸入剤，点眼薬，点鼻薬，ぬり薬など）薬の名前〔剤形：〕〔いつ頃？：〕薬の名前〔剤形：〕〔いつ頃？：〕いいえ ③ 何かサプリメントや健康食品，ビタミン剤，健康茶などを飲んでいますか？はい →「商品の名前」をお教えください商品の名前商品の名前いいえ →裏面へ続きます ④ 今までに，飲んだり（たとえば，錠剤，カプセルなど），使ったりした薬（たとえば，肌にぬる，点眼する，吸入するなど．また，注射薬も含みます）のなかで，副作用（たとえば，じんましん，下痢など）を起こしたものはありますか？また，それはいつ頃ですか？はい →「薬の名前」と「副作用の症状※」をお教えください ※ 症状の例：発疹，かゆみ，下痢，便秘，腹痛，胃部不快感，喘息発作，呼吸困難，血圧低下，動悸，頭痛など薬の名前〔症状：薬の名前〔症状：〔剤形：〕〕〔いつ頃？：〔剤形：〕〔いつ頃？：〕〕〕いいえ ⑤ その他，薬のことで何かありましたら，お書きください．ご協力ありがとうございました成和会山口病院病院側コメント