問診票 年 月 日 この問診票は、診療をよりよいものにするために参考とさせて頂きます。お分かりになる範囲でご記入下さい。 フリガナ 生年月日 氏名 身長: cm 体重: kg Ⅰ 今回受診 西暦 / S ・ H 年 月 日生 ( 歳) 血液型 型 RH( + - ) □ 妊娠かどうか/市販薬で調べましたか? ( はい 月 日 ・ いいえ ) ( 陽性 ・ 陰性 ) された理由について □ 妊婦健診 ( 他院での妊婦健診 あり ・ なし ) 予定日:西暦 年 月 日 □ 月経と違う出血、不正出血 ( 初めて ・ 数か月前から ・ ずっと前から ・ 月から ) (該当する箇所すべて □ 月経の異常 (不順 ・ 頻回)( 初めて ・ 数か月前から ・ ずっと前から ・ 月から ) にチェックしてくださ □ おりものの異常( ピンク・褐色・黄色・その他 ) □ 陰部がかゆい・痛い い。) □ しこりがある( お腹 ・ 陰部 ) □ お腹が痛い( 月経中 ・ 月経関係なく ) □ 尿が近い □ 更年期症状 ( ) □ 月経を避けたい ( 避けたい日 月 日 ~ 月 日まで ) ※内容によっては保 □ アフターピル(緊急避妊) □ 性病検査 険診療外(自費)と □ 子宮がん検査 ( 補助クーポン あり ・ なし ) なります。 □ その他( ) Ⅱ 月経について 初めての月経は 歳 月経周期・・・月経が始まった日から次の月経が始まるまで 順調・ほぼ順調( 日間) 不順(短い月 日間、長い月 日間) 月経期間・・・月経が始まってから終わるまで 日間 月経量は 多い ・ ふつう ・ 少ない 月経時の症状は 頭痛・下腹部痛・腰痛 (痛み止めを使用しますか? はい ・ いいえ ) 最近の月経は 西暦 / S ・H 年 月 日から 日間 その前の月経は 西暦 / S ・H 年 月 日から 日間 閉経されたのはいつですか? Ⅲ 結婚について 歳 □ 結婚 (西暦 / S ・H 年 月) □ 再婚 (西暦 / S ・H 年 月) □ 未婚 (西暦 / S ・H 年 月結婚予定) Ⅳ 性交渉の経験はありますか? はい ・ いいえ Ⅴ 妊娠について 回数 ① ② ③ ④ ⑤ 年 月 日 今までの妊娠回数 回 分娩回数(死産を含む) 回 妊娠週数 西暦 年 月 妊娠 週 妊娠経過 児の性別・体重 □ 分娩(経膣・帝王切開) □ 中絶 □ 死産 男・女・不明 (S・H 年 月) (妊娠 ヶ月) □ 流産(胎嚢のみ・胎児心拍が見えた) g 西暦 年 月 妊娠 週 男・女・不明 □ 分娩(経膣・帝王切開) □ 中絶 □ 死産 (S・H 年 月) (妊娠 ヶ月) □ 流産(胎嚢のみ・胎児心拍が見えた) g 西暦 年 月 妊娠 週 男・女・不明 □ 分娩(経膣・帝王切開) □ 中絶 □ 死産 (S・H 年 月) (妊娠 ヶ月) □ 流産(胎嚢のみ・胎児心拍が見えた) g 西暦 年 月 妊娠 週 男・女・不明 □ 分娩(経膣・帝王切開) □ 中絶 □ 死産 (S・H 年 月) (妊娠 ヶ月) □ 流産(胎嚢のみ・胎児心拍が見えた) g 西暦 年 月 妊娠 週 男・女・不明 □ 分娩(経膣・帝王切開) □ 中絶 □ 死産 (S・H 年 月) (妊娠 ヶ月) □ 流産(胎嚢のみ・胎児心拍が見えた) 病院 g Ⅵ 病気について ① 子宮がん検査を受けられたことがありますか? なし ・ あり (西暦 / S ・H 年 月) が最も最近 ↳ 裏面もあります。 ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ ⑪ ⑫ ⑬ ⑭ ⑮ ⑯ ⑰ ⑱ 今までに右記の病気にかかられたことはありますか? 癌・糖尿病・高血圧・心臓病・腎臓病・甲状腺疾患 ・肝臓病(B型肝炎・C型肝炎・その他)・精神疾患 上記②のために現在も飲まれている薬がありますか? (薬品名: ) はい ・ いいえ いつ頃 ②以外に現在治療中の病気は :西暦 / S ・H 年頃 ( 歳頃) ありますか? その病気について飲まれている薬が 病名 : ある場合はご記入ください。 薬品名 : はい ・ いいえ いつ頃 手術や入院されたことはありますか? :西暦 / S ・H 年頃 ( 歳頃) 病名 : 病院名 いつ頃 :西暦 / S ・H 年頃 ( 歳頃) 病名 : 病院名 はい ・ いいえ いつ頃 喘息にかかったことはありますか? :西暦 / S ・H 年頃 ( 歳頃) 最終発作 :西暦 / S ・H 年頃 ( 歳頃) はい ・ いいえ いつ頃 内服薬や注射の副作用(アレルギー等) :西暦 / S ・H 年頃 ( 歳頃) を起こしたことがありますか? 薬品名 : 症状 : いつ頃 :西暦 / S ・H 年頃 ( 歳頃) 薬品名 : 症状 : はい ・ いいえ 薬品以外で右記のアレルギーを起こした アルコール綿 ・金属 ・ゴム ことはありますか? 食べ物(ピーナッツ ・大豆 ・ 卵 ・ その他 ) その他の場合( ) いつ頃 :西暦 / S ・H 年頃 ( 歳頃) 症状 : はい ・ いいえ いつ頃 心臓病・不整脈と言われたことは :西暦 / S ・H 年頃 ( 歳頃) ありますか? 治療中(薬品名; ) ・現在治療なし はい ・ いいえ いつ頃 てんかんの発作がでたことが :西暦 / S ・H 年頃 ( 歳頃) ありますか? (薬品名; ) はい ・ いいえ いつ頃 バセドウ病(甲状腺機能亢進症)と :西暦 / S ・H 年頃 ( 歳頃) 言われたことがありますか? 治療中(薬品名; ) ・現在治療なし はい ・ いいえ いつ頃 橋本病(甲状腺機能低下症)と :西暦 / S ・H 年頃 ( 歳頃) 言われたことがありますか? 治療中(薬品名; ) ・現在治療なし はい ・ いいえ 歯科などの局所麻酔でトラブルが いつ頃 :西暦 / S ・H 年頃 ( 歳頃) 起きたことがありましたか? 症状 : はい ・ いいえ いつ頃 手術時に麻酔のトラブルが :西暦 / S ・H 年頃 ( 歳頃) 起こったことがありましたか? 症状 : はい ・ いいえ いつ頃 副腎皮質ホルモン剤(ステロイド)を :西暦 / S ・H 年頃 ( 歳頃) 長期に使用したことがありますか? 症状 : はい ・ いいえ 血が止まりにくかったこと、止まりにくい と言われたことはありますか? はい ・ いいえ 過緊張・過呼吸・パニック・その他の自律神経系の症状 今まで右記のような症状が起こった ことがありますか? その他( ) 現在常用しているお薬やサプリメントは はい ・ いいえ (薬品名 ) あります? ⑲ 喫煙していますか? はい ・ いいえ 本数:約 本/1日 期間( 年間) 同居のご家族で喫煙されている方は はい ・ いいえ ご主人・両親・その他( ) いますか? ㉒ 身内の方で右記の病気になられた方はいますか? 該当される方をご記入ください。 Ⅶ Ⅷ Ⅸ 癌( )糖尿病 ( )高血圧 ( )脳梗塞 ( ) 通院時間について 車・電車・徒歩・その他 約 時間 分 お仕事について □ なし □ あり (常勤・パート:職種 ) 受診のきっかけについて □他院からの紹介 □インターネット □近所だから □友人の紹介 □看板 □電話帳 □新聞・雑誌 □講演会 □その他 ( ) ご記入ありがとうございました。受付にお出しください。
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