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問診票

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問診票 年 月 日
この問診票は、診療をよりよいものにするために参考とさせて頂きます。お分かりになる範囲でご記入下さい。
フリガナ
生年月日
氏名
身長: cm 体重: kg
Ⅰ 今回受診
西暦 / S ・ H 年 月 日生
( 歳)
血液型 型
RH( + - )
□ 妊娠かどうか/市販薬で調べましたか? ( はい 月 日 ・ いいえ ) ( 陽性 ・ 陰性 )
された理由について □ 妊婦健診 ( 他院での妊婦健診 あり ・ なし ) 予定日:西暦 年 月 日
□ 月経と違う出血、不正出血 ( 初めて ・ 数か月前から ・ ずっと前から ・ 月から )
(該当する箇所すべて □ 月経の異常 (不順 ・ 頻回)( 初めて ・ 数か月前から ・ ずっと前から ・ 月から )
にチェックしてくださ
□ おりものの異常( ピンク・褐色・黄色・その他 ) □ 陰部がかゆい・痛い
い。)
□ しこりがある( お腹 ・ 陰部 )
□ お腹が痛い( 月経中 ・ 月経関係なく ) □ 尿が近い
□ 更年期症状 ( )
□ 月経を避けたい ( 避けたい日 月 日 ~ 月 日まで )
※内容によっては保 □ アフターピル(緊急避妊)
□ 性病検査
険診療外(自費)と
□ 子宮がん検査 ( 補助クーポン あり ・ なし )
なります。
□ その他( )
Ⅱ 月経について
初めての月経は 歳
月経周期・・・月経が始まった日から次の月経が始まるまで
順調・ほぼ順調( 日間) 不順(短い月 日間、長い月 日間) 月経期間・・・月経が始まってから終わるまで
日間
月経量は 多い ・ ふつう ・ 少ない
月経時の症状は 頭痛・下腹部痛・腰痛 (痛み止めを使用しますか? はい ・ いいえ )
最近の月経は
西暦 / S ・H 年 月 日から 日間
その前の月経は
西暦 / S ・H 年 月 日から 日間
閉経されたのはいつですか? Ⅲ 結婚について
歳
□ 結婚 (西暦 / S ・H 年 月)
□ 再婚 (西暦 / S ・H 年 月)
□ 未婚 (西暦 / S ・H 年 月結婚予定)
Ⅳ 性交渉の経験はありますか? はい ・ いいえ
Ⅴ 妊娠について
回数
①
②
③
④
⑤
年 月 日
今までの妊娠回数 回 分娩回数(死産を含む) 回
妊娠週数
西暦 年 月 妊娠 週
妊娠経過
児の性別・体重
□ 分娩(経膣・帝王切開) □ 中絶 □ 死産
男・女・不明
(S・H 年 月) (妊娠 ヶ月) □ 流産(胎嚢のみ・胎児心拍が見えた)
g
西暦 年 月 妊娠 週
男・女・不明
□ 分娩(経膣・帝王切開) □ 中絶 □ 死産
(S・H 年 月) (妊娠 ヶ月) □ 流産(胎嚢のみ・胎児心拍が見えた)
g
西暦 年 月 妊娠 週
男・女・不明
□ 分娩(経膣・帝王切開) □ 中絶 □ 死産
(S・H 年 月) (妊娠 ヶ月) □ 流産(胎嚢のみ・胎児心拍が見えた)
g
西暦 年 月 妊娠 週
男・女・不明
□ 分娩(経膣・帝王切開) □ 中絶 □ 死産
(S・H 年 月) (妊娠 ヶ月) □ 流産(胎嚢のみ・胎児心拍が見えた)
g
西暦 年 月 妊娠 週
男・女・不明
□ 分娩(経膣・帝王切開) □ 中絶 □ 死産
(S・H 年 月) (妊娠 ヶ月) □ 流産(胎嚢のみ・胎児心拍が見えた)
病院
g
Ⅵ 病気について
①
子宮がん検査を受けられたことがありますか? なし ・ あり (西暦 / S ・H 年 月) が最も最近 ↳ 裏面もあります。
②
③
④
⑤
⑥
⑦
⑧
⑨
⑩
⑪
⑫
⑬
⑭
⑮
⑯
⑰
⑱
今までに右記の病気にかかられたことはありますか?
癌・糖尿病・高血圧・心臓病・腎臓病・甲状腺疾患
・肝臓病(B型肝炎・C型肝炎・その他)・精神疾患
上記②のために現在も飲まれている薬がありますか?
(薬品名: )
はい ・ いいえ いつ頃
②以外に現在治療中の病気は
:西暦 / S ・H 年頃 ( 歳頃)
ありますか?
その病気について飲まれている薬が
病名
:
ある場合はご記入ください。
薬品名
:
はい ・ いいえ いつ頃
手術や入院されたことはありますか?
:西暦 / S ・H 年頃 ( 歳頃)
病名
:
病院名
いつ頃
:西暦 / S ・H 年頃 ( 歳頃)
病名
:
病院名
はい ・ いいえ いつ頃
喘息にかかったことはありますか?
:西暦 / S ・H 年頃 ( 歳頃)
最終発作 :西暦 / S ・H 年頃 ( 歳頃)
はい ・ いいえ いつ頃
内服薬や注射の副作用(アレルギー等)
:西暦 / S ・H 年頃 ( 歳頃)
を起こしたことがありますか?
薬品名
:
症状
:
いつ頃
:西暦 / S ・H 年頃 ( 歳頃)
薬品名
:
症状
:
はい ・ いいえ
薬品以外で右記のアレルギーを起こした
アルコール綿 ・金属 ・ゴム
ことはありますか?
食べ物(ピーナッツ ・大豆 ・ 卵 ・ その他 )
その他の場合( )
いつ頃
:西暦 / S ・H 年頃 ( 歳頃)
症状
:
はい ・ いいえ いつ頃
心臓病・不整脈と言われたことは
:西暦 / S ・H 年頃 ( 歳頃)
ありますか?
治療中(薬品名; )
・現在治療なし
はい ・ いいえ いつ頃
てんかんの発作がでたことが
:西暦 / S ・H 年頃 ( 歳頃)
ありますか?
(薬品名; )
はい ・ いいえ いつ頃
バセドウ病(甲状腺機能亢進症)と
:西暦 / S ・H 年頃 ( 歳頃)
言われたことがありますか?
治療中(薬品名; )
・現在治療なし
はい ・ いいえ いつ頃
橋本病(甲状腺機能低下症)と
:西暦 / S ・H 年頃 ( 歳頃)
言われたことがありますか?
治療中(薬品名; )
・現在治療なし
はい ・ いいえ
歯科などの局所麻酔でトラブルが
いつ頃
:西暦 / S ・H 年頃 ( 歳頃)
起きたことがありましたか?
症状
:
はい ・ いいえ いつ頃
手術時に麻酔のトラブルが
:西暦 / S ・H 年頃 ( 歳頃)
起こったことがありましたか?
症状
:
はい ・ いいえ いつ頃
副腎皮質ホルモン剤(ステロイド)を
:西暦 / S ・H 年頃 ( 歳頃)
長期に使用したことがありますか?
症状
:
はい ・ いいえ
血が止まりにくかったこと、止まりにくい
と言われたことはありますか?
はい ・ いいえ 過緊張・過呼吸・パニック・その他の自律神経系の症状
今まで右記のような症状が起こった
ことがありますか?
その他( )
現在常用しているお薬やサプリメントは
はい ・ いいえ (薬品名 )
あります?
⑲
喫煙していますか?
はい ・ いいえ 本数:約 本/1日 期間( 年間) 同居のご家族で喫煙されている方は
はい ・ いいえ ご主人・両親・その他( )
いますか?
㉒
身内の方で右記の病気になられた方はいますか?
該当される方をご記入ください。
Ⅶ
Ⅷ
Ⅸ
癌( )糖尿病 ( )高血圧 ( )脳梗塞 ( ) 通院時間について
車・電車・徒歩・その他 約 時間 分 お仕事について
□ なし □ あり (常勤・パート:職種 )
受診のきっかけについて
□他院からの紹介 □インターネット □近所だから □友人の紹介
□看板 □電話帳 □新聞・雑誌 □講演会 □その他 (
)
ご記入ありがとうございました。受付にお出しください。
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