目 次 目 次

C O N T E N T S
00
4 年9月号
日本病院会雑誌 病院学 2
目 次
巻頭言: …………………………………………………………………………………… 里村 洋一 3
グラフ:九州厚生年金病院………………………………………………………………………… 4
〔特別講演〕
「医療制度の今後の方向」
…………………………………………………………… 辻 哲夫 1
2
〔事務長セミナー〕
「病院会計準則適用への対応」
……………………………………………………… 石井 孝宜 3
1
〔栄養調理研究会〕
基調講演
「術後病院食の国際比較」
………………………………………………………………丸山 道生 5
6
特別講演
「日本食と健康」
……………………………………………………………………… 伏木 亨 8
1
……………………………………………………………… 98
シンポジウム「病院食の新しい試み」
(1)急性期病院の場合……………………………………………………………… 北尾 邦明 99
(2)ホスピスにおける栄養管理…………………………………………………… 林 美佐子 1
08
(3)福祉施設併用の場合…………………………………………………………… 中西 輝子 1
17
(4)質疑応答……………………………………………………………………………………… 1
24
病院経営管理者養成課程通信教育「通教月報」巻頭言……………………………… 瀬戸山 元一 1
3
0
〔一番町だより〕
平成16年度第3回常任理事会・第2回理事会合同会議 議事抄録
(平成1
6年7月1日)
………13
1
日本病院会雑誌
2004 年 7 月号● 11(1017)
里村 洋一
さとむらよういち
●
(社)
日本病院会
第 30 回日本診療録管
理学会学術大会長
●千葉大学名誉教授
巻
頭
言
医療のアカウンタビリティ
と診療録
―第30回診療録管理学会学術大会を開催するにあたって―
日本病院会の関係者ならば,診療情報管理
私にかわらず説明する責任,いわゆるアカウ
士の資格が日本病院会の長年の活動によって
ンタビリティが求められるようになってきた
支えられてきたことをご存じであろう。その
からである。加えて,診療報酬の包括評価が
資格を取る人たちの数が急増している。診療
始まり,請求の内容がこれまでとは違って,
録の管理に関心が高まっている証拠である。
診療行為の理由や妥当性についての記述が必
わが国の医療事務はレセプト作成に傾注し
要になってきた。請求に関するアカウンタビ
て,本来の医療の記録である診療録をなおざ
リティの変貌である。診療録管理士の増加は,
りにしてきた。さまざまな局面で診療録の重
病院の機敏な反応であると見える。
要性が唱えられたにもかかわらず,医師のメ
モ程度にしか扱われていない。
産業の世界では,計画→実施→記録→評価
→計画修正,というサイクルで品質保証を行
この数年,医療の電子化が推奨され,最終
う。医療では何を評価指標とするかが難しい
的な目標としての診療録の電子化,すなわち
が,少なくとも,記録がなければ評価はでき
電子カルテが注目されるようになってきた。
ない。診療録の記載はまさに医療の質を確保
しかし,十分な動機がなければ,電子カルテ
する前提となるものである。医療人も一般社
も空欄や略号の羅列ばかりになるのではない
会もそのことに気づき始めている。
か。診療録管理が医療事務の第 1 の重点とさ
診療録管理学会は,診療録のあり方に学術
れている米国には,診療報酬の請求に診療録
的な背景をつくることを目的にしているが,
の内容が決定的な要件となっているという事
一方で,診療録管理の重要性を語りかけ,そ
情がある。さらにHIPAAによる電子化情
の管理技術の向上を図り,診療情報管理士の
報提出の強制もある。事情の違うわが国で電
育成を目指してきた。30 周年を迎えるこの大
子カルテが定着するだろうか。
会が,診療録管理にかかわる人々を勇気づけ,
しかし,どうやらその心配を振り払えそう
である。医療の安全とサービス品質の管理が,
医療の量から質への転換を後押しすることを
期待している。
社会問題となり,医療機関が診療の内容を公
日本病院会雑誌
2004 年 9 月号●3(1321)
医
療
の
ア
カ
ウ
ン
タ
ビ
リ
テ
ィ
と
診
療
録
■ 九州厚生年金病院 ■
病院紹介
九州厚生年金病院
当院は昭和 30 年に厚生年金保険加入者の福祉施設として開設され,以来,
北九州の地に根づきほぼ半世紀,“大切な人を安心して任せられる病院”を
目指し努力してきました。当初,整形外科を主体に内科・外科 3 科 90 床
の病院でしたが,地域医療のニーズの変化に対応し現在では 20 科,575
床の基幹病院に成長しました。このたび 20 年来の宿願が実り,厚生年金福
祉施設に対する厳しい逆風の最中にありながら,新しい時代に対応できる素
晴らしい新病院を建設していただきました。これはひとえに地域の皆さまの
温かいご支援の賜と感謝申しあげます。
新病院に移転するにあたり,職員一同,国民の皆さんが拠出された厚生年
金の保険料で建てられた病院であることを肝に銘じ,地域社会に不可欠な病
院とご評価いただけるように尽力したいと決意を新たにいたしております。
病院の全景
4(1322)● 2004 年 9 月号
日本病院会雑誌
心安らぐ医療環境
木と和紙をふんだんに取り入れた院内には,病院という言
葉につきまとう不安なイメージも,とりすましたような冷たさ
もありません。広く明るく,それでいて穏やかな,だれもが
安心して利用できる医療環境を実現することができました。
窓 越 し に 見 え る 庭園が,
患者さんの気持ちをなご
ませてくれます。
明るくて広い吹きぬけ
外 来
院内のいたるところに「患者さまの権利と責任」を掲げ,すべての人
が最適・最良の医療を平等に受けることができると明示しています。診
療の目的,内容,その効果と危険性,回復の見通しなどを理解しやすい
言葉や方法で十分に説明し,さまざまな選択肢のあることを伝え,自
分の意志で医療を選ぶことができるようになっています。呼び出しのプ
ラズマディスプレイには名前でなく,番号が表示され,診察室はすべ
て個室になっているなど,
プライバシーにも細心の注意を払っています。
廊下や各部屋にわかりやすい表示
を掲げています
落ち着いた雰囲気の外来待合室
■ 九州厚生年金病院 ■
自宅にいるよ
うな雰囲気が
確保されてい
る個室。
き
な
窓
か
ら
外
の
景
色
が
楽
し
め
ま
す
。
病 棟
スカイブルーの壁の北病棟と,ライトグリーンの南病棟があります。エレベーターを降
りると,各階にそれぞれの絵画がかかっているので,自分の階を間違うことはありませ
ん。4 階屋上には庭園が設けられているので,散歩をしたり,風を肌に感じることができ
ます。また,すべてのベッドの傍らに窓があるので,豊かな自然を楽しむことができます。
楽しい壁紙,斬新な色使
いなど,思わず笑みがこ
ぼれる小児病棟。
開放的で屋上庭園の緑が見える談話室。
4
人
部
屋
の
人
も
、
ベ
ッ
ド
の
傍
ら
の
大
マルチヘリカルCT装置
最先端の医療設備で最適・最良の医療を提供
高度で多様な医療ニーズに応えるため,最新鋭の医療機械を設置しました。地域の基幹病院として
の使命を果たし,地域住民との信頼関係を築きます。
MRI
(磁気共鳴画像診断)装置
リニアック
バイプレーン脳血管アン
ギオグラフィシステム
救急や災害時
にも万全の医療
9 階には緩和ケア病棟を設置,がん
も
医
療
用
ガ
ス
を
配
管
。
待
合
室
、
会
議
室
な
ど
に
末期の患者さんが納得いく人生を過ご
せるお手伝いをします。救急部門も強
化充実させ,災害時には大勢の患者さ
んに対応できる設備を準備しました。
救
急
用
の
ヘ
リ
ポ
ー
ト
院内レイアウト
救急専用病室10床を新設し, 2次救急患者の受け入れ体制の充実強化を図りました。それに伴い,
手術室を10室に増やすとともに,高度の手術に対応できるよう整備しました。また,地域の高度先進
医療機関としての機能のより一層の充実を図るため,高度医療機器の整備を行いました。
病
棟
レ
イ
ア
ウ
ト
九州厚生年金病院
病
院
紹
介
九
州
厚
生
年
金
病
院
基本理念
地域社会・地域住民に良質な医療を提供し,「大切な人を安心して任せられる
病院」として信頼されるよう努力します。
(1) 信頼で結ばれた「病める人」中心の医療を提供します。
(2) 最適・最良の医療をすべての人に平等に提供します。
(3) 地域の住民・医療機関と緊密に協力し,生涯にわたる継続的な医療を提
供します。
患者の権利と責任
(1) 病気の種類や個人的背景と関係なく平等な医療を受けることができます。
(2) 理解しやすいことばや方法で医療の目的,内容,その効果と危険性,お
よび回復の見通しについて十分な説明を受けることができます。
(3) プライバシーは,保護されます。
(4) 提案された診療計画などを,自らの意思で選択することができます。
(5) 医師や医療従事者と力をあわせ,疾病からの回復と健康維持に努める責
任があります。
病院の概要
●病 院 名 称
九州厚生年金病院
●所 在 地
福岡県北九州市八幡西区岸の浦 1 丁目 8 番 1 号
電話
093 − 641 − 5111
FAX
093 − 642 − 1868
http://www.kjp.or.jp/hp_4/index.htm
●管 理 者
菊池 裕(院長)
●診 療 科 目
20 科
整形外科・外科・内科・小児科・皮膚科・泌尿器科・眼科・産婦人科・耳鼻咽喉科・
放射線科・精神科・麻酔科・循環器科・神経内科・気管食道科・脳神経外科・呼吸器
科・リハビリテーション科・心臓血管外科・小児外科
●病 床 数
一般病床 575 床(ICU 病床 10 床,NICU 病床 9 床含む)
●救急体制関連
救急告示病院
救急患者ベッド 10 床
オーバーナイトベッド 10 床
●建 物 構 造
免震構造採用
●敷 地 面 積
35,270.24 ㎡
●建 築 面 積
8,657.55 ㎡
●延 床 面 積
51,869.02 ㎡
●地域災害体制
待合ゾーン,会議室等へ医療ガス設備設置
10(1328)● 2004 年 9 月号
日本病院会雑誌
特別講演
〈平成1
6年5月・東京都〉
医療制度の今後の方向
厚生労働省保険局長
特
別
講
演
辻 哲夫
官房政策課長,それから大臣官房審議官というこ
とで,ここでは医療保険・健康政策担当というこ
とです。さらに13年には厚生労働省年金局長,そ
医
療
制
度
の
今
後
の
方
向
して,14年8月には大臣官房長,15年8月保険局
長ということで,医療保険・年金を含めて非常に
広いところに関連して広い視野でものを考えてお
られる。こういう先生でございます。お名前はよ
くお分かりいただいていることでございますし時
間がもったいないので,早速ご講演に入っていた
だきたいと思います。
辻先生,どうぞよろしくお願いいたします。
はじめに 講演中の辻哲夫氏
ご紹介いただきました辻でございます。本日は
このような皆さまの貴重なお集まりのもとでお話
山本会長 今日の特別講演は,大変お忙しいな
をさせていただきますことを心から光栄に思いま
か辻哲夫局長にお願いして無理やり来ていただき
すことと同時に,平素からわが国の医療を支えて
ました。先ほど来議論をしていたテーマそのもの
くださっておりますことに,本席を借りまして心
でございますけれども,
「医療制度の今後の方向」
からお礼を申しあげたいと思います。
ということでございます。
社会保障については,年金法案の取り扱い,あ
簡単に辻哲夫先生の略歴をご紹介申しあげます
るいはそれをめぐって若干話のなかでも触れさせ
と,昭和4
6年6月東京大学法学部卒業でございま
ていただきますけれども,年金,医療,介護,全
す。同じく7月に厚生省大臣官房人事課にお入り
体をどうもっていくか。そして1
9年を軸足とする
になりまして,50年には環境庁,そして滋賀県の
消費税問題をどのように処理していくのかという,
厚生部社会福祉課長などを経まして,昭和6
3年6
非常に大変な時期にありますけれども,私は今日
月に社会局老人福祉課長をおやりになっておられ
時間が限られておりますので,医療制度の方向,
ます。さらに保険局国民健康保険課長,それから
特に結論から言いますと病院に期待するものとい
平成6年には厚生省保険局企画課長,さらに大臣
うことを申しあげたいと思います。
───────────────────────────────────────────────
現職 辻 哲夫:厚生労働審議官 12(1330)● 2004 年 9 月号
日本病院会雑誌
話の流れといたしましては,私はどちらかとい
介護保険を導入したという年,あるいはここに出
うと医療保険財政のほうで,お金のやりくりをす
ておりませんけれども,20
0
2年(14年)は一部負
るという仕事のほうが長いわけですけれども,結
担引き上げとマイナス改定を同時にやった年,こ
局,社会の仕組みとしてはどうしても経済・財政
ういう年を除きまして,一言でいえば医療費は毎
の枠組みのなかにあるということから,医療の財
年1兆円伸びている。丸めれば大体3
0兆円のオー
政・経済との関係,これはもう好むと好まざるに
ダーですので,3∼4%で医療費は基本が伸びて
かかわらず議論になるわけで,この方面から見た
いるということでございます。この医療費の伸び
医療の位置づけということをまず申しあげます。
というのは構造的でございます。
そしていちばん大切なことは,これからの医療の
これをどのように考えるかということでござい
あり方をどう展望するか。そして,その財政の枠
ますが,資料2をご覧いただきますと,これは診
特
別
講
演
組みのなかで医療のあり方をどのように求めてい
くか,というような話の道筋でお話をさせていた
診療報酬等の改定率
fXghijk
だきたいと思います。なるべく冗長にならないよ
うに資料を簡単に引用しながらお話しさせていた
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lmo*+
lmo(+
lmo\+
)qr
\q\
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だきたいと思います。
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医療費から見た医療の位置づけ xyzijk"
資料をもってまずご説明いたしますと,まず資
QR,+
料1の国民医療費のところは皆さんがしょっちゅ
QRo+
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v)qS
v)q(
)qS
)qs
う見ている数字でして,ここで見ますと,平成9
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*qr
*q\r v(q\
QRp+
年は患者一部負担を相当高めたという年,1
2年は
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資料2
医療費の動向
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#
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#
#
#
#
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QR" QR" QR" QR" QR" QR" QR" QR"
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PPPQR(\+5de+X _`abc"
資料1
日本病院会雑誌
2004 年 9 月号● 13(1331)
医
療
制
度
の
今
後
の
方
向
特
別
講
演
医
療
制
度
の
今
後
の
方
向
療報酬改定の数字で見た歴史でございます。昭和
です。少し経済の回復の姿が見えようとしてきて
59年は医療費適正化ということを非常に強く叫ん
おりますけれども,マイナスという非常に大変な
だ年でございました。この前はものすごく大幅に
経済になった。これはとりもなおさず診療報酬を
医療費が伸びているなかで医療費の適正化という
支える保険料が伸びない,財政が伸びないという
ようなことが叫ばれて,当時の行財政改革の一環
ことで賄えないということでございます。そのよ
でもあると思いますけれども,マイナス改定され
うなことから今言ったような一連の厳しいことが
て以来,あとは相当改定率が抑えられながらもプ
始まっているわけでございます。
ラス改定であり,1兆円増のペースであったのが,
一方において医療費はご覧いただきますように,
平成9年ごろから,いわゆる財政改革路線のなか
老人医療費の伸びが著しい。これはもちろん老人
で平成9年に薬剤の一部負担やサラリーマン2割
の数が増える。それから老人の医療費は,7
0歳以
といった一連の負担引き上げ,それから1
0年にマ
上の今のデータでいえばそれ以外の世代の大体1
イナス改定,それから1
4年にさらなる一部負担の
人当たり5倍ということですので,老人人口が伸
見直しとマイナス改定ということが続いている。
びることによって医療費が伸びるのは当然でござ
この背景は経済にあるわけでございますけれど
いますが,それにしましても若人を入れました全
も,その次をご覧いただきますと資料3のいちば
体の医療費もやはり伸びているということでござ
ん下の×で結んだ線ですね。これはGDPの伸び
います。この伸びをご覧いただきますと,4から
率でございます。バブルがはじけましたあと非常
6%ぐらいの勢いで伸びていたものが▲で結んだ
に低成長になったとはいえ,プラス1%を前後す
線ですけれども,9年,10年は一部負担の導入,
るという成長率を維持したところが平成9年ぐら
あるいはマイナス改定で伸び率を落としたものの,
いからマイナス基調に落ちてしまったということ
そういうことがなくなれば,また1
1年に3.7%に,
›L=TU
老人医療費の推移と経済の動向
!"
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QR" QR" QR" QR" QR" QR" QR" QR" QR" QR"
–ƒ)***+5 QR()+5"0123—˜•™JK60123L8šF?M
–ƒNO'PPQR(S+5TUVW+X YZ["@PPQR(\+5]^ _`abc"@
ƒPPQR(\+5de+X _`abc"
資料3
14(1332)● 2004 年 9 月号
日本病院会雑誌
12年は介護保険導入ですので別ごとでございます
をしておりますので,1日当たり医療費がこうい
が,13年の制度改正のない年だとまた3.2%とい
うふうに減っています。減っているけれども,や
うことで,いわば巡航速度は大体3∼4%で伸び
はりプラスなんですね。1
4年も1.2%ぐらい外来
る。
は伸びています。1
4年がマイナス0.7%で医療費
一方,経済はこのように低迷しておりますので,
絶対値がマイナスを打ったという理由は,マイナ
これが保険料収入,税収の伸び,特に保険料の伸
ス改定だけでなく,基本的には受診日数が減った。
びということになりますので,このギャップが医
すなわち一部負担を引き上げたほうの影響が大き
療保険財政の赤字になっているということでござ
いからなんです。一部負担を引き上げることによ
います。今後,経済の回復を望んでおりますけれ
って受診日数が減ったからです。その一部負担の
ども,名目でも2%ぐらいいけばいいなというこ
引き上げの影響は1年しか対年伸び率はききませ
と。それから見ますと今後とも残念なことですけ
ん。したがってその影響は1年たって止まれば,
れども,財政的には赤字構造は免れない。これは
また1日当たり医療費の伸びによって医療費が伸
まことに大変なことでございます。私は,結論か
びるという構造になっているということを示して
らいえば保険料負担の引き上げは避けられないと
おります。したがって,何もしないでいると大体
思います。このような医療費の伸びと経済の伸び
3∼4%伸びるというのが,今の外来医療費の構
のギャップが構造化しているわけですから。
造だということが1つ言えます。
しかし現実はそう簡単にはいかないわけですね。
入院はむしろ老人と若人に分けて見ていただき
そこのところを議論しなくてはいけないわけです
たいと思いますけれども,資料5と資料6をご覧
が,資料4をご覧いただきたいと思います。これ
いただきたいと思います。入院のほうは,資料5
はこまかく今日説明する必要はないんですけれど
は一般ということで,高齢者以外,老人医療対応
も,医療費の対前年の伸び率の増加を,いわば要
以外でございますけれども,この濃い色を見てい
素分解したものです。このいちばん色の濃い箱が
ただきますと,1日当たり医療費は相当,伸び率
1人1日当たり医療費。一言でいえば診療報酬の
を低くして,それから構造的に受診日数が減ると
改定に対応する概念でございます。いわば単価で
いう傾向にある。特に次の資料6の老人と比べて
すね。それから,真ん中にある薄い色の部分が対
いただきますと,老人以外の受診日数がどんどん
象者,つまり人口です。それから白い部分が1人
と入院日数を減らしていく傾向にある。資料6の
当たり受診日数です。この3つを掛ければ伸び率
高齢者のほうは,1日当たり医療費も抑えられて
になるわけで,これがどのような形で伸び率に寄
いるということと同時に,受診日数もこういう形
与しているかということを見たものでございます。
で減るのは頭打ちになっている。こんな感じでご
まず入院外。これは若い人,お年寄りを問わず
ざいます。
見ますと,入院外(外来)につきまして非常に際
これを頭に置いて次の議論をしたいと思います
立ったことがいえると思います。要するに1日当
が,これをもういっぺん総括しますと,外来は受
たりの単価が,あとのページを見ると高い理由は
診日数が抑えられない限り1日当たり医療費が3
老人が特に高いということになりますけれども,
∼4%伸びている。ここには資料はございません
平均して大体3∼4%伸びている。実は若人も相
が,特に調剤が伸びています。薬。それから,入
当伸びています。ですから,これは入院外の若人
院については,若人を中心に入院日数を低減傾向
と老人を見ていただいたら分かるのですけれども,
にするという政策あるいは実態があるということ
1日当たりは大体若人のほうもやはり3%は伸び
でございます。それで,老人については単価も抑
ているんですね。一方においてマイナスになった
えられ日数も抑えられているわけですけれども,
要素というのは,平成1
0年と1
4年はマイナス改定
それは介護保険との関係で,今後の展望をどう考
日本病院会雑誌
2004 年 9 月号● 15(1333)
特
別
講
演
医
療
制
度
の
今
後
の
方
向
œ
医療費の増加
とその要因(全体)
医
療
制
度
の
今
後
の
方
向
|
特
別
講
演
注)
1.□で示した数値は,入院・入院外別にみた各年
度の医療費の対前年度伸び率であり,グラフは
その伸び率を要因別に分解したものである。
2.三つの要因の伸び率の積が医療費の伸び率と一
致する。
(和は必ずしも一致しない。
)
3.入院医療費には食事療養に係る分を含み、入院
外医療費には薬局調剤に係る分を含む。
資料:
「最近の医療費の動向」
(厚生労働省保険局調
査課)
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資料4
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医療費の増加
とその要因(一般)
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資料:
「最近の医療費の動向」
(厚生労働省保険局調
査課)
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注)
1.□で示した数値は,入院・入院外別にみた各年
度の医療費の対前年度伸び率であり,グラフは
その伸び率を要因別に分解したものである。
2.三つの要因の伸び率の積が医療費の伸び率と一
致する。
(和は必ずしも一致しない。
)
3.入院医療費には食事療養に係る分を含み、入院
外医療費には薬局調剤に係る分を含む。
4.
「一般」は70歳未満の者(
「高齢者」以外の者)
を対象としたものである。
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QRžž+5
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QRžž+5
資料5
œ
医療費の増加
とその要因(高齢者)
資料:
「最近の医療費の動向」
(厚生労働省保険局調
査課)
|
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QRžž+5
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注)
1.□で示した数値は,入院・入院外別にみた各年
度の医療費の対前年度伸び率であり,グラフは
その伸び率を要因別に分解したものである。
2.三つの要因の伸び率の積が医療費の伸び率と一
致する。
(和は必ずしも一致しない。
)
3.入院医療費には食事療養に係る分を含み、入院
外医療費には薬局調剤に係る分を含む。
4.
「高齢者」は70歳以上の者を対象としたものであ
り,
「老人保健」対象者を含んでいる。
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資料6
16(1334)● 2004 年 9 月号
日本病院会雑誌
えるかということでございます。
ということを含みまして,医療費は3ないし4%
そういったところをもちまして次へ進みたいと
伸びるという計算でこれから伸びていくからです。
思います。資料7でございます。ところで,今言
見ますと,今回の年金改革というのは非常に厳
ったように医療費は政策的な対応をしなければ大
しいものでございます。年金は実は,対国民所得
体3ないしは4%伸びる。これは何らかの対応を
は一時上がるけれども,適正化がきいて,2
02
5年
しなければ今後とも変わらないと思います。そう
まで上がらないのですね。年金というのは,そう
いう意味では,医療という分野の総売上高といい
いう意味では非常に厳しい改革をしており,持続
ましょうか,取扱高が年間,お年寄りという対象
可能性を維持するという大決意でこの改革をやっ
者も増えているわけですけれども,3∼4%伸び
ております。
るという分野でありますので,大変日本経済に大
一方において医療のほうは,今言ったような伸
きな影響を持つということでございます。
び率。何もしないと確実にこうなります。対国民
今回の年金改正を機に出された資料でございま
所得でいきますと大体7%が1
1%に上がるので
すが,資料7でご覧いただきたいのは,社会保障
すね。なかなかこれは大変でございます。それか
給付費という欄でございまして,年金が2
0
0
4年度
ら介護のほうも老人が伸びますので福祉の3カ2
予算ベースで46兆円。これは国民所得に対して1
2
分の1が6%ぐらいに上がる。ということで,こ
カ2分の1%でございます。医療が7%,まだ年
の全体をどう考えるか。今議論になっております
金よりも相当ウエートは小さい。福祉,このなか
のは,年金改革を機に今回の年金改革は非常に不
には介護も入っていますが,3カ2分の1%でご
満があると経済界は特におっしゃっております。
ざいます。それで,今言いましたように医療費の
その不満がある理由というのは,年金改革のこと
シェアが相当伸びます。それは,高齢者が伸びる
だけではなくて,医療・介護について全体像はど
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社会保障の給付と負担の見通し
(平成1
6年5月集計)
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資料7
日本病院会雑誌
2004 年 9 月号● 17(1335)
特
別
講
演
医
療
制
度
の
今
後
の
方
向
特
別
講
演
医
療
制
度
の
今
後
の
方
向
うなのか,これを明らかにしてくれていない。そ
成り立たない。
ういうことで不満があるというのがまた非常に大
やはり企業は,アジア経済の追い上げで苦しい
きな声になっております。
ですけれども,国際分業・比較優位という競争力
年金の改革は基礎年金の国庫負担を2分の1に
のある企業となって,国民のために一定の社会保
するということが前提の改革でございますが,2
険料の負担をするという方向でご負担をいただく
分の1の財源問題は一言でいえば平成19年度をめ
ということが必要だと私どもは強く主張していま
どとする税制改革で対応を決める。そして2分の
す。もちろん年金もそれを前提にして引き上げを
1にするということを附則に書いて,そして年金
入れているし,医療もそのような議論になる。し
改革の法案を今通していただこうと私どもはして
かし,だからといって,そう簡単に負担の引き上
いるわけです。そうなりますと,19年にいわば年
げは当然とはいえないですね。内容によってであ
金改革の2分の1国庫負担のための財源問題を扱
ります。私がしみじみ思うことは,負担というの
うことが予定化されます。そのときには,当然医
は納得だと思います。本当にそうですね。我々は
療・介護のあり方はどうなんだということがセッ
いろいろなものを消費者として買ったりするとき
トでなければならないということで,1
7年に介護
でも,中身が良ければ負担します。悪ければ納得
保険の改革,遅くとも1
8年までに医療の改革とい
できない。それと同じでありますから,医療も中
うことが織り込まれております。そういう意味で
身はどうか。あるいは介護もそうです。これがこ
は17年,18年と大変な時期を迎えるわけでござい
れから問われていくということを申しあげたいわ
ますが,今回の年金の関係で超党派でいろんなお
けでございます。
話がされるなかで,もちろん年金のあり方が大き
な議論ですけれども,医療・介護のことも議論さ
わが国の医療提供体制の評価 れるということで,これから大きな議論になりま
そして,資料8をご覧いただきたいと思います。
す。ここでご覧いただきますように,医療はこん
医療提供体制についてどう評価するかということ
なにもウエートが大きくなっていいのかというよ
でございますが,日本の医療については,今まで
うな議論。これは介護についてもそうでありまし
両極の議論がございます。WHOでは日本の医療,
ょうが,これから好むと好まざるとにかかわらず,
ヘルスケアということで,幅の広い医療の概念だ
大変議論になります。
と思いますけれども,予防を含めた死亡率とかい
ただ基本は,私はこれはどこでも言ってきてお
ろんな指標で見てとにかく世界トップだというこ
りますけれども,負担増は避けられないと思いま
とで,私どもは今まで国民皆保険のもとで日本の
す。したがって保険料を上げることは避けられな
医療は欧米と比べて遜色はないといつも胸を張っ
い。しかし,やはり限度があるわけですね。この
てまいりました。一方において,近年言われるこ
場合「国民の幸せのために」というのが私どもの
とは,最近は大きな国際会議はないかもしれませ
スタンスですから,だれにくみするというもので
んけれども,世界から要人が日本に来ますときに,
はありませんけれども,経済界との関係では私ど
救急医療体制は自国のものを持ってくるというよ
もがよく比較する類似の社会保険を持った国であ
うなことがささやかれたことがあります。日本の
るドイツ,フランスとの関係では,ドイツ,フラ
医療の質というものについて国際標準と比べてど
ンスの負担は極めて高い。労使合わせて今の日本
うなのか,というような議論もある。あるいは,
の倍近い負担を社会保険でやっております。そう
最近医療事故などに端を発して,さまざまな議論
いうことで,日本の社会保険料の負担は比較的に
があるなかで日本の医療の質というものもさまざ
みて低いのです。そういうなかで,全く上げられ
まな議論があります。
ないようなことを言われたら,これはもう日本は
そのなかで数字だけで資料8をご覧いただきま
18(1336)● 2004 年 9 月号
日本病院会雑誌
すと,人口千人当たりの病床数,病床百床あたり
医療提供体制の各国比較
1998)
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の医師数,病床百床当たりの看護職員数,平均在
院日数。これはしょっちゅう出る数字で,もちろ
んこのなかにはアメリカ・ナーシング・ホームは
入っていないとか,精神病院の病床はどうだとか
いろいろ議論がありますけれども,そういうもの
を全部精査して整理しても,明確に日本のベッド
数,あるいは在院日数は長い。それから,相対的
に単位ベッド数の医療従事者が少ない。そういう
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意味でここをどう考えるのか。
資料8
外来のほうも,老人は特に多いですけれども,
これは確か全年齢の年当たりの受診頻度のはずで
自らを律し,自らが国民に寄与するように努力し
すけれども,受診頻度はダントツに高い。それか
ていくために,本当にいわば厳しい指摘を受け止
ら,ここには載っておりませんけれども,入院医
めて頑張っていかなくてはいけません。それと同
療費と外来医療費のシェアというのは,諸外国は
じように,負担を求める以上,必ず質,内容,サ
入院のほうが高く,外来は少ない。それに対して
ービスというものについての国民の目は厳しくな
日本は外来のほうが入院よりもシェアが高いとい
ってまいります。それに応えていかなければなら
うことで,国際標準から見れば随分違う形をとっ
ない。こういう状況にあるわけでございます。
ているわけです。これについて,私は医療の質に
そこで,今までの施策の評価は難しいのですが,
ついて軽々に語れる立場ではありませんけれども,
結果からみて指摘されるのは,1つは老人医療費
平たくいえば医療の内容というものが相対的にみ
の無料化ですね。これによって老人が医療にかか
て薄くなっているのではないか。ということで事
りやすくなったことはすばらしいことですけれど
故も伴いやすいだろうし,在院日数が長いという
も,必要以上に受診頻度が上がってしまった。そ
ことは治療の効率や効果をどう見るのかという話。
れからベッドが増えてしまった。これは歴史的事
あるいは外来についても,頻度ばかり高いという
実でございます。これをどのように直していくの
ことが本当に医療のあり方から見て好ましいこと
か。国民の幸せに合ったような形に直していくの
かということでございます。
か,ということがあります。
そのようなことから,やはり医療の質というも
もう1つは薬価差の問題であったと私は思いま
のをこれから問うていくということと,ご負担と
す。薬価差益というものが相当魅力があるために,
いうものをこれからまた国民に求めていくという
薬価差の大きな薬が頻度が高く投与されるという
ことと一体の問題として考えていかなければなら
こと。これは日本の医療にとって私は必ずしも今
ない。また医療界,あるいは私ども制度を担当す
まで自慢できたことではないと思います。この2
る者としても,
「医療の質というものをこう考え
つのことについては,1つは,本音で申しあげま
ます。そのうえで必要なご負担もお願いします」
すけれども,私ども政策担当者として適切な患者
という言い方をしなければ,なかなかこれからは
負担を求めることが必要だと考えてまいりました。
負担の問題は俎上にのらないということでござい
昭和48年の老人医療費無料化から1割負担にした
ます。現にこれは私どもにとって本当に問われて
平成14年までおおむね3
0年の歴史を経てここまで
いることでありますけれども,年金ひとつをとり
まいりました。それから薬価差というものも,薬
ましても負担を上げると言ったら非常に厳しいチ
価差に魅力をなくしよう。それは私どもは単なる
ェックが役所に入っております。それは,我々は
医療費適正化ではなくて,医療の質を考えること
日本病院会雑誌
2004 年 9 月号● 19(1337)
特
別
講
演
医
療
制
度
の
今
後
の
方
向
だと考えてまいりました。このような過去の歴史
については相当整理が進んだと思います。一方に
特
別
講
演
医
療
制
度
の
今
後
の
方
向
生涯を通じた保健・医療・介護のあり方 おいて,介護保険の導入ということをやったわけ
そのような背景のもとで,あとでまた触れます
でございます。要するに後期高齢期を中心とする
けれども,医療制度改革の基本方針が閣議決定さ
高齢期のサービスにつきましては,医療と介護と
れました。医療保険制度を75歳で制度として切っ
いうものの概念を分けて,ケアというものの位置
てみる。何も個人として治療のあり方が7
5歳で変
づけをしていくことによって,言ってみればお年
わるわけではありません。制度としては7
5歳とい
寄りにふさわしいケアというものを実現すると同
うものでひとつ線を引いてみようという考え方で
時に医療の機能を純化させていく。このような方
ございます。
向性を平成12年を機にとったわけでございます。
その背景を資料9でご覧いただきたいと思いま
そういう形で一応道具立てとしてはそろったわけ
す。これは審議会に出した資料ですけれども,前
ですが,医療と介護の区分について現場できれい
期高齢期を65から7
4,後期高齢期を7
5以上という
にいっているか。そして,その対応として国民の
のは大体国際的な見方です。これとても相対的な
高齢期の過ごし方,自分たちが求める生活の質と
ものでありますけれども,一般的には後期高齢期
いうものが見えているか,という問題をさらに明
になると少し人間の生理が変わるということで,
確化していく必要があります。そのような意味で,
一言でいえば生理的能力の低下ということが集団
もう一度サービスの中身のあり方,そして我々患
としては見られ始めるということでございます。
者でもある1人ひとりが何を求めるのかというこ
今の受療構造をデータで分析してみますと,言
との議論が今必要であると思います。
ってみれば75歳を契機として老衰などによる死亡
は増えてきている。いちばん上の段です。それか
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高齢者の特性について
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資料9
20(1338)● 2004 年 9 月号
日本病院会雑誌
ら高齢による衰弱などを原因とした要介護状態へ
期は不摂生と一刀両断に言っていいかどうか分か
の移行が見られる。それから,疾病・受療構造を
りませんが,忙しいというなかで,肥満,高血圧,
見ますと壮年期,最近は2
0代,3
0代ぐらいから原
高脂血,高血糖。ベースには1つの共通する生活
因が発生しているといわれますけれども,一言で
像があると言われておりますけれども,この数値
いえば生活習慣病の外来受療率がどんどんと増え
が上がっていって,いわば薬剤投与が必要である
ていっている。そして後期高齢期になったら,そ
ような生活習慣病という状態になる。そして,そ
の外来受療率が入院に転換し,入院受療率及び入
れが持続し重症化し,ここにあるような,先生方
院受療日数が増えている。それから,在宅での死
相手にまことに恐縮でございますけれども,急性
亡も増加しているということで,7
5歳で相当個人
期の入院治療を必要とするような医療像をあらわ
としての生理的な状況の変化が見られるというこ
す。それから合併症。特に怖い糖尿病の合併症が
とでございます。
ございます。その次に生理的能力の低下というも
そこで,この変化というものを念頭において資
のを加味する形で要介護状態に入っていくという
料10で見ていただきますと,大体我々が医者へ通
ことで,急性期の医療以降入院期間がどんどん増
っているというと,何で通っているのかといった
えていくということで,特に入院日数イコールベ
ら生活習慣病が多いですね。血圧,血糖値,高脂
ッド数イコール医療費の高さという形になってい
血というようなことです。死因から見たらがんと
るということでございます。
いうものがございますけれども,最も医師に通う
日本はいわゆる健康時の健康診断データを持っ
というのは生活習慣病が今の病気の大きな基本的
ている世界有数というより,トップの国だという
な姿だと考えていいと思います。それをこういう
話を私は聞いたことがございます。非常に日本経
ふうにポンチ絵にしてみたということです。若年
済がいいときに健診事業が育って,ものすごく健
高齢期の医療を踏まえた若年期からの保健事業の必要性
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資料1
0
日本病院会雑誌
2004 年 9 月号● 21(1339)
特
別
講
演
医
療
制
度
の
今
後
の
方
向
特
別
講
演
医
療
制
度
の
今
後
の
方
向
診をやったのですね。したがって生活習慣病の境
治療といわれる医療の姿というものがもう一度問
界領域の人々を日本は相当とらえているわけです。
い直される。そして介護予防という概念も問い直
とらえているけれども,境界領域からこのポンチ
される。1次予防,それから2次予防と治療,そ
絵の2つ目の箱へ行かない努力をしなければ,と
して介護予防,介護。このあたりの姿が明確にあ
らえていることには意味がない。薬剤投与を必要
らわれ,切れ目なく連携しているかということが
とする者を見つけたところでとどまっているとい
問われるということでございます。
うことで,1つ目の箱から2つ目の箱へ行かない
それで次の資料1
1をご覧いただきたいと思いま
というところを戦略的に取り組んだかといえば,
す。これは介護保険改革をこれから行ううえでの
まだできていないということがひとつ言えると思
重要な基礎資料でございます。結論から言います
います。2つ目の箱に行かなければ3つ目の箱に
と,上の2行を見ていただきたいのですが,軽度
行かない。3つ目の箱に行かなければ4つ目の箱
の要介護高齢者の多くは高血圧性疾患,関節症,
に行かない。そして,箱が右へ行けば行くほど
骨密度ということで,それから重い要介護3以上
QOL(生活の質)は下がり,私どもは決して幸せ
は脳梗塞,痴呆。結論は,1つは生活習慣病対策
とは言えない状態に近づいていく。したがって,
を早期からやらなければ介護の予防はできないと
この箱をできる限り左側でとどめるという政策が
いうことでございます。もう1つは筋リハ,特に
どれだけとられたかということが問われると思い
女性が多いそうですけれども,関節症,骨の障害
ます。
というものに対して早い時点でのリハビリテーシ
そういう意味では1つ目から2つ目へを防ぐ1
ョンを予防給付としてやる必要がある。これが相
次予防というものを本当にやらなくてはいけない。
当明確化してまいりました。それにいたしまして
今回の「健康日本21」はそれを強調したものでござ
も生活習慣病対策というものは極めて重要だとい
いますが,それがどれだけやられているかという
うことを私どもは強く自覚してまいっております。
ことを,もう一度問い直す必要があると思います。
そして,それを行うと同時に,一方において医
もう1つは2次予防,そして急性期や回復期の
療像というものもより明確にしなくてはいけない
わけですが,生活習慣病対
策に関して言いますと,資
料1
2をご覧いただきたいと
要介護状態の原因となる疾病
01=DßÀ
š›501Š‹ŒÛ|@ŠBúß@‚[email protected]
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š01\è鑏@
JK MN"@ìí6Û?M
思います。これは私どもの
作成したモデルでございま
す。これを真っ向から否定
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015)
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ていただければいいと思い
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ŠBúß úm‚ƒ„
*Pìí
ŠBúß
されたことはないのですけ
JK
ŠBúß
ŠBúß
ŠBúß
の年齢別の上がり方,下の
実線が言ってみれば血糖値
úm‚ƒ„ úm‚ƒ„
*Pìí
*Pìí
ますが,生活習慣病のリス
ŠBúß
クを示す指数でございます。
ŠBúß
NO'…e†‡ˆ‰Š‹Œ=Ž0123‘6’Òš[email protected]“×”¯•–—9:;f˜É…=
01=™"/:߅.Sš;M
資料1
1
22(1340)● 2004 年 9 月号
れども,上の実線が医療費
日本病院会雑誌
基本的にはこの指数が上が
るとともに要医療になり,
そして急性期の治療が必要
になり,医療費が増えてい
くわけでございまして,こ
の下の実線が上がらないよ
若年期からの健康増進を通じた
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老人医療費の適正化
(イメージ)
うにすればよいわけですね。
この数値を若いときから下
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ßÀ¶ºŸ
0œ Ñ"
げておけば良い。それを下
げることができるというこ
とは,生活習慣を変えると
+Ú
いうことですが,その生活
特
別
講
演
習慣の変化は構造化され長
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GAÚ
続きすると聞いております。
そのように構造化して,こ
öA£¤
ö A¥4
#%÷o
#%÷
の下の実線が下の点線へ落
¡ G Œ 2 3
ちれば当然のこととして医
療費の線は,上の点線のよ
#
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%
2
3
+‹
うに高齢期の医療費を含め
資料1
2
て相当落ちるはずでござい
ます。
したがって私どもは現役
若年期からの保健事業と高齢者医療
„+Ù./2#de=Š‹Œ
のときからの1次予防,生
活習慣の構造変化というも
のに本気で取り組まなけれ
ばいけないと確信するよう
になっております。そうい
うなかで必要な医療という
ものを求めていくというの
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が,私どもは今後の姿では
ないかと考えるわけでござ
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01¨3dº
資料13をご覧いただきま
して,そのように考えます
資料1
3
と,基本的には75歳で一応
後期高齢者医療ということで区切り,それを地域
して,もちろん医療機関との提携のもとで2次予
でやっていこう。一方,7
5歳まではいわば予防の
防も行う,という形をイメージしていく。後期高
対象として捉えるような年齢として,これからの
齢期はもちろん治療は必要でありますけれども,
医療像というものを考えるべきではないか。とい
ケアとの分担・連携というもの,介護との分担・
うことで,連続的に7
4歳までは予防の対象として
連携というものを相当クリアにしていくというこ
捉えていく。したがって従来の医療保険の枠組み
とでございます。そういう形で,予防,治療,そ
のなかに加入者を残し,そこは保険者と地域が予
れからケアの3つのものを整理していく形と,医
防に取り組む。生活習慣病の1次予防を行う。そ
療保険の姿というものを対応させていくような改
日本病院会雑誌
2004 年 9 月号● 23(1341)
医
療
制
度
の
今
後
の
方
向
特
別
講
演
医
療
制
度
の
今
後
の
方
向
革を考えたいということでございます。
ィの明確な,あるいは機能別の在院日数のなかで
資料14をご覧いただきたいと思いますが,その
必要なことが行われるという医療像,そしてそれ
なかでももちろん重要なのは,予防とケアの間に
が介護と分担されるという医療像が1つのポイン
ある医療というものの姿であると思います。今後
トとなります。
の医療のキーワードは何か。1つの重要なキーワ
もう1つは療養,そして在宅という姿ですね。
ードは「機能分化」だと思います。ここにありま
次に申しあげますが,このいちばん下の点線で囲
すように今の診療報酬体系や今までの医療制度改
んだ部分の在宅,ここへのシフトを重視するとい
革は,それを常に念頭においてきたと言っていい
う方向。こういう方向のメッセージを送り続けて
と思います。特に歴史を見ますと,平成1
2年の診
いるわけでございます。もちろん単に家族が苦労
療報酬改定のあたりから相当明快な姿をとってき
するという在宅でなく自宅でない在宅を含め,在
ているように思いますけれども,今回位置づけが
宅というのはあとでもう一度説明しますが,生活
はっきりしてきたDPC,あるいは従来から,まだ
のなかで生きるという意味です。
病院数は少のうございますけれども,診療報酬体
そんななかで結局私が調べた限りでは,疾病ご
系で平均在院日数を思い切って落とすと同時に,
とに1つの姿があるわけですから,急性期の治療
一般外来を相当抑えるという病院像を積極的に評
を行ったときに,連携パスというんですか,入院
価してきました。そういうもので急性期というも
の期間中だけではなくて,退院後の流れというも
のを明確にしていく。併せて回復期,あるいは今
のも想定できるわけで,退院後の流れを想定した
回位置づけた亜急性といったような,入院機能の
病病連携,病診連携があらかじめ地域でどれだけ
分化の姿が今見えてきているのだと思います。そ
語られるか。そして,どれだけその連携システム
のような形で,いわばより専門性の高いクオリテ
が浮かび上がるか。そのなかで患者はそれをどの
医療機関の機能分化と連携
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資料1
4
24(1342)● 2004 年 9 月号
日本病院会雑誌
ように選択していくか,ということが私は非常に
いうものがございまして,自分のことは自分です
大きな課題になってきていると思います。そして,
るということが基本です。自分のことを自分でし
そのような連携を統制の世界ではなく,病院と病
ない限り筋力は落ちていくわけです。したがって,
院が自らの考えで,自ら国民のために図っていく
どんなにお世話をしても力は落ちるわけです。だ
べきだと私は思います。
から自分のことは自分でする。痴呆にしても周り
そのような意味で病院機能というものを,例え
から拘束すればするほど状態が悪くなる。だから
ば回復期のリハといっても急性期の治療と回復期
自分のことを自分でするのが良い。
は分けたほうが結果として質は高くなるというこ
それはどうしたらいいか。それはその人の生活
とのように聞いておりますし,そのような機能分
を取り戻すことです。例えばデイサービス。介
化というものを国民自身が理解していく必要があ
護・福祉サービスのヒット商品だと言われました
ると思いますけれども,連携パスというのだそう
けれども,バスでデイサービスセンターへ出かけ
ですけれども,本当に医療機関間で地域で話し合
るんですね。友達に会える。町が見える。そうし
っていただく必要があると思います。そして基本
て老人の心が動いていくんです。そして体も動く
的に私どもはこの在宅医療というものを重視した
んです。それから,痴呆のお年寄りも宅老所とか
いわけでございます。
グループホームが良いといわれていますけれども,
それで資料15をご覧いただきたいと思います。
あの魅力は,日常性のなかにいる,知っている人
介護保険の今の検討中の議論を整理した項目です
や環境と出会うということです。だから,お年寄
が,ここでのキーワードですが,2つ目の丸の
りの昔の生活プログラムが蘇るのですね。自分の
「給付の重点化・効率化」は軽度者への予防給付
最も持っている潜在的な生活を呼び覚ますから,
ですね。これは一言でいえば筋力リハというんで
その人の力が発揮されるのです。
しょうか,そういう軽度の状態で要介護度を重度
したがって,私はケアの本質は社会性にあると。
化しないためのリハビリテーションを徹底した予
社会のなかで自分の持っていた生活感というもの
防給付である,というふうな姿。それから,在宅
を引き出していくということですから,ケアの本
サービスの充実。3つ目の
丸の「新たなサービス体系
の確立」で,生活圏域単位
のサービスの基盤整備,多
様な「住まい方」の確保,
このあたりがキーワードで
ございます。
私は行政官として,老人
福祉課長をやらせていただ
いたり,県で福祉を担当し
たり,いろいろやってみた
経験から,いわゆるケアの
本質というのは,本人の社
会性を引き出すことである
と確信するようになりまし
介護保険部会第1
1回資料(H16.3.24)
0123K©y((ÙË "
<:!‘ßàáÏ â"(案)
これまでの議論の整理
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た。もう少し言いますと,
「寝たきり防止10カ条」と
資料1
5
日本病院会雑誌
2004 年 9 月号● 25(1343)
特
別
講
演
医
療
制
度
の
今
後
の
方
向
質は地域にあるわけです。しかし自宅では難しい
場合がある。したがって最近は,自宅ではない在
宅という概念ができていますけれども,それはグ
特
別
講
演
医
療
制
度
の
今
後
の
方
向
分化が見えてくると私は思います。
地域での取り組みの必要性 ループホームであったり,例えば病院の周辺に家
そういうなかで医療保険改革の基本方針ですが,
族とともにアパートに住んで,生活のなかに医療
資料1
6をご覧いただきたいと思います。1つは今
が入っていくという姿をつくっていくということ
まで言いましたように後期高齢期で制度を分ける
だと私は思います。生活という本人の主体性のな
ということと同時に,もう1つ重要なことは都道
かへ医療が入っていく。急性期の治療,医療的な
府県単位を軸とした保険者の再編・統合という考
専門性というものの支配する入院の世界と,生活
え方が出ております。都道府県単位で保険者を考
へ医療が入っていくという在宅の世界を分けるこ
える。国保でいえば都道府県単位を目指して,い
とが,私は生理的能力の低下した人の後期高齢期
わば規模というものを都道府県単位に近づくよう
の医療のあり方ではないかと思います。そのよう
に広域化していく。政府管掌健康保険でいえば都
なことが今までの1
0年ばかりの後期高齢期のケア
道府県単位で保険料を決めるようにする。全国一
の実践によって確認されてきたように思います。
本ではない。今は全国どこでも保険料率は一本で
そういうなかで基本的には,療養期の医療のあり
す。都道府県単位に保険料率を考えましょうとい
方としても,私は今言ったような自宅ではない在
う方向です。
宅を含めて地域へ,あるいは生活への出前的な医
このように,地域単位ということがもう1つの
療システムというものを本格的に構築していくこ
テーマになっております。県単位の医療費を少し
とがこれからのテーマだと思います。そのような
整理してご覧いただきますと(資料17)
,老人医療
意味で考えていけば,入院機能というものの機能
費は,全国平均7
5万円程度でございますけれども,
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「基本方針」の具体的な内容
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新たな高齢者医療制度の創設,保険者の再編・統合
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資料1
6
26(1344)● 2004 年 9 月号
日本病院会雑誌
ここで左の軸をご覧いただいたら分かりますよう
医療費と地域の医療費格差には相関が明確にござ
に,プラスマイナスおのおの,プラスが1
7∼1
8万,
いますので,病院のあり方を考える,すなわち病
マイナスが15万でしょうか。相当大きな格差があ
院機能のあり方を考えるということが,実は医療
るんですね。この格差の要因を見ますと,白っぽ
費面から見た地域での取り組みのポイントになる
い網のかかった部分が入院医療費,網かけのやや
ということでございます。したがって,地域ごと
濃い部分が入院外・調剤でございます。医療費の
に今言った病院機能の機能分化を行い,それぞれ
高いところ・低いところの要因は,1つは入院で
が連携効率化して,入院日数を正しく減らして患
ある。これはベッド数あるいは在院日数といって
者の生活の質が向上するようにする必要がある。
いいと思います。平均在院日数が多いからベッド
昔は長く入院したいという人がいっぱいいるとよ
数が多いわけで,これが1つの要因。
く言われましたけれども,今はそういう人はあま
一方において,外来が例えば大阪が高い。それ
りいないのではないでしょうか。正しく入院期間
から広島が高いという特徴が見られますけれども,
を短縮すると同時に,それぞれの医療機能は自分
医療費の低いところは相当外来も低いという傾向
の機能をベストに発揮して在宅すなわち地域へ戻
も見られます。これは地域の住民のいわば健康や
していくという姿が,地域ごとに模索されるとい
ビヘイビア,こういうものとも相当関係があるの
うことが問われている。
ではないか。長野は有名な「ピンピンコロリ」と
もう1つ明確に言えることは,これ以上くどく
いわれるように健康度が高い。すなわち地域の力
言いませんが,外来に関しては地域の生活習慣病
にも関係しています。こういうものを地域ごとに
対策を中心とする予防対応をきちっとしていくこ
どのように分析するのかということでございます。
とでございます。これらのことを分析して,地域
このようななかで明確に言えることは,入院の
単位で取り組む姿を明らかにしたい。
1人当たり老人医療費の診療種別内訳
(全国平均との差)
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資料1
7
日本病院会雑誌
2004 年 9 月号● 27(1345)
特
別
講
演
医
療
制
度
の
今
後
の
方
向
特
別
講
演
医
療
制
度
の
今
後
の
方
向
それが次の資料1
8でございまして,A県,B県,
るのですから,そういう方向にし,そのことを行
C県,D県。いずれにしても大変県によって大き
ったうえで,地域ごとの医療費が違いますことに
な個性がございまして,この医療費の分析をしま
ついては,地域ごとに,医療費水準に連動した保
すと,やはり地域単位に全国共通でいえることは
険料にするべきだということでございます。県単
医療機能の連携・分化だと思います。病院機能の
位の保険料としていく。
コンセプト,概念を明らかにしていく。そして,
したがって,そのような努力の結果,地域によ
その連携を明らかにしていく。それから介護との
っては,むしろ保険料は下がっていいのだと思い
連携というものを地域ごとに自宅でない在宅を含
ます。そのような形で,医療保険制度と国民の生
めて在宅へ向けて,どうもっていくかをやる。さ
活の質を連動させて,それぞれ予防,治療,ケア
らには地域ごとの予防というものに本格的に取り
というものを地域で概念を明らかにしていく。こ
組む。ということで,医療費の構造分析をすると
ういうようなことが私どもの改革構想でございま
同時に地域ごとに医療計画,ここには書いてあり
す。
ませんけれども,基本方針には書いてあります,
医療計画,介護支援事業計画,健康増進計画とい
病院への期待 うものを地域ごとに,地域の住民のQOL(生活の
最後に,私は本当に病院というものに期待をし
質)をよくするために整合的なものとなるよう見
たいということを申しあげたいと思います。医療
直すと同時に,それに沿って各医療機能あるいは
は我々一般行政官から見ても難しい仕事です。難
各介護機能,各予防機能が働くことによって,医
しいというのは変な言い方ですけれども,これは
療費が伸びるのを少しでも適正化する。それは,
情報の非対照性といわれるように,一般市民には
人のQOLが上がって医療費の伸びが適正化され
医療の評価は難しいということです。これはご案
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保険者の再編・統合と地域における取組
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資料1
8
28(1346)● 2004 年 9 月号
日本病院会雑誌
内のとおりです。
います。そして,その上に医師や医療関係者の教
もう1つ,その裏腹として私はしみじみ思うの
育システムをのせていくことだと思います。
ですけれども,人にメスで傷をつける。あるいは
そのように考えますと,1つ言えることは,よ
誤解しないで聞いていただきたいのですが,
「診
く入門書に載っていますけれども,いわば伝染性
療に必要なので服を脱ぎなさい」と言ったら,み
疾患から生活習慣病に病気の構造が変わった。そ
んなは脱ぐ。これは大変な職業ですよね。この医
ういう変化のなかで結局患者の責任というものが
療というものの本質を考えるときに,結論は患者
非常に重くなって,医師と患者の対話というんで
と医師の信頼関係なくして絶対に成り立たない。
しょうか,この間合いというものが非常に大切に
信頼関係なき医療はないと私は思います。
なってきたということであります。それはとりも
これをさらに角度を変えてみれば,質のない医
なおさず患者と医師の間に十分な接点のある濃度
療もない。本当に医療には尊厳が必要です。した
の高い医療にしていかなければいかんということ
がって,それを求めるような制度でなければなら
だと思いますね。これを飲んだら絶対治る。伝染
ない,ということを申しあげたいと思います。そ
性疾患だったら,そうかもしれません。しかし,
のためにはお金も必要だ。しかし,私はその前に
これからは医療の内容というのは患者との対話と
必要なのは「あり方論」だと思います。お金をか
いうものが非常に重要になってきている。これが
けるということは私どもは別に逃げようとはして
1つ。もう1つは医療機能が高度化している。恐
いない。しかし,その際にあり方論をきちっと論
るべく高度化しているなかで,好むと好まざると
ずるということが今必要となっています。医療の
にかかわらず高いレベルのものを医療は求められ
あり方というものを医療人と国民が求める,そし
ているし,追求している。したがって,医療機能
てその姿が分かるような現場をつくることだと思
の分化が必要だということだと私は思います。
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新医師臨床研修制度のねらい
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資料1
9
日本病院会雑誌
2004 年 9 月号● 29(1347)
特
別
講
演
医
療
制
度
の
今
後
の
方
向
特
別
講
演
医
療
制
度
の
今
後
の
方
向
そのように考えると,今日の医療改革のあるべ
が明快になり,レベルが上がるということは非常
き論というのは,私は行政的には病院から始まる
に重要だと思います。
と思います。私の個人的見解も交えた話ですので,
そのようなことから,病院が改革を進めるうえ
そこを差し引いてこの講演をお許しいただきたい
で重要な役割を担っており,特に今まで申してき
と思います。病院改革が私は医療改革の橋頭堡で
ましたように,病院の機能の明確化というものが
あると最近は確信するようになりました。したが
非常に大事だという確信を持つようになりました。
って,急性期という最も明快な医療の姿を明らか
そしてそのために大切なことは何かというと,こ
にすることから順番に医療機能というものは,病
れは皆さん方もそう思われると思いますけれども,
院間の病病連携,病院と診療所の病診連携を図る
院長ですね。病院の院長の理念だと私は思います。
なかで明らかにされていくということ。これまで
院長が何を目指すか。院長が何を決心するか。そ
述べましたように,患者の生活というのがこれか
して,その決心が持続するかということによって
ら基本になっていくわけです。患者にも責任があ
変わっていくと私は思うようになりました。
る。したがって,生活を支える地域の概念は極め
そういう意味で政策も遅れないで一貫して方向
て重要であります。私は開業医を中心とする地域
性を求めるべきだと思うのですけれども,私が歴
医療というものは非常に大切だと思います。その
史を見る限りでは,診療報酬にしても,患者負担
ような地域と入院部門の分化・連携というものを
にしても,病診の関係にしても相当に一貫してメ
どう明らかにしていくのか。
ッセージを送り始めていると思います。そういう
これは個人的見解ですからご容赦願いたいので
意味で本当に大事な時期に差しかかっていると思
すが,基本的には病院はやはり本当に一般の外来
いますので,何とぞ皆さまのお力を頂戴するよう
よりも地域の開業医からの紹介による専門外来あ
にお願い申しあげて,私の話を終わらせていただ
るいは入院に必要な外来に特化していくというの
きたいと思います。どうもご清聴ありがとうござ
がどうも究極の機能ではないか。そして私は,病
いました。
院サイドからも地域の医療を信頼する,地域の医
療を育てるという考え方が要るのではないかと思
山本会長 辻先生,どうもお忙しいところ,あ
うようになってまいりました。それを病院に期待
りがとうございました。今の最後の言葉にござい
しています。
ましたけれども,
「病院のあり方論は病院から」と
さらに,もう1つ,最も大切なことは,良い医
いう話。これはまさに私ども日本病院会あるいは
師に育ってほしい。本当に私は医師というものを
病院団体がこれから目指すべきところで今日も議
尊敬しております。医師というものがどのような
論があったところでございます。
方であるかということは大切だと思っております。
まだまだ聞きたいことがもちろんたくさんござ
したがって,今回の臨床研修改革は,相当な思い
いますけれども,時間の関係もございます。今日
で取り組んできております(資料1
9)
。当たり前
は辻先生,大変本音も交えてピシッとしたお話を
のことですけれども,そのためには良い現場がい
していただきまして,これからの方向もかなり明
るんですね。全人的観点に立った医療は,患者と
確になってきたかなというふうなことでございま
向き合う現場で育てられるということだと私ども
す。私どももそれに応えてしっかりと取り組んで
は思います。したがって,今回の臨床研修は相当
いきたいということ,これをしっかりと受け止め
そういう形をとってきている。そしてそのことが
るという姿勢も今日はいただきましたので,大変
私は大学の卒前の教育にも影響を与えてほしいと
良かったなと思っております。
思います。そのように考えると,やはり現場の第
辻先生,今日は本当にお忙しいところをありが
一線の医療機関の機能が純化するというか,概念
とうございました。
30(1348)● 2004 年 9 月号
日本病院会雑誌
事務長セミナー 〈平成1
6年3月・東京都〉
病院会計準則適用への対応
石井 孝宜
石井公認会計士事務所
座長 テーマは「病院会計準則適用への対応」
それでは先生,よろしくお願いいたします。
ということで,石井孝宜先生は昨年度も会計準則
の改正に中心的にかかわってこられましたので,
ご講演をお願いしております。
1.病院会計準則改正の遅れ 本来ですと,今年に入って会計準則の改正案が
おはようございます。昨年に引き続きいただい
示されると聞いておりましたが,いまだに公表さ
たテーマが病院会計準則適用への対応というもの
れておりません。いずれにしても,いろいろ課題
でございますが,今,私の個人の紹介の部分以外
が多いなかでこの病院会計準則への対応というの
は,大変申しわけありませんが,ある部分歯切れ
は避けて通れない,非常に大きなテーマでござい
の悪い紹介をしていただきました。
ます。ここであらためて理解を深めて,どう対応
本来,予定でいきますと今日のテーマも「病院
していくかということを真剣に考える必要があろ
会計準則および医療法人会計基準の改正につい
うかと思います。
て」といった,非常にはっきりしたテーマになる
講演に先立ちまして,石井先生の略歴を簡単に
はずだったのですが,残念ながら現状でその状況
ご紹介をさせていただきます。先生は昭和5
2年に
に至っていないという環境下におりまして,もう
明治大学政経学部を卒業され,昭和5
6年に公認会
すでに本日,3月11日でありますので,あと20日
計士になられております。平成8年に石井公認会
ほどで年度末を迎えまして新しい年度に移行しま
計士事務所を開設され,現在に至っております。
す。
そのほか,文京大学大学院の経営学研究科の客員
当初のイメージとしては,資料1「検討中の研
教授でもございます。
究事業について」をご覧いただきたいのですが,
公職も数多く持っておられまして,全部紹介し
「見直しと適用スケジュール(厚生労働省当初予
きれませんが,厚生労働省独立行政法人評価委員
定)
」と書いてあります。
会の委員,厚生労働省これからの医業経営の在り
これをご覧いただきますと,病院会計準則に関
方に関する検討会の委員,そのほか四病院団体協
しては平成1
6年の1月に,つまり実はもう過ぎて
議会・病院会計準則研究委員会の委員長もされて
いるわけですが,病院会計準則の通知の改正を行
おります。さらに,日病の医療制度委員会の委員
って,病院関係者の自主的活用を促す。これが当
でもございます。
初の厚生労働省の予定でございます。
著書には『医療・介護施設のための経営分析の
医療法人会計基準というものに関しては,同じ
入門』
,
『医療法人の会計と税務』がございます。
く平成16年の1月に制定する。そして,基本的に
──────────────────────
は1
7年度以降届け出る決算から適用する,という
座長:
(社)
日本病院会 病院経営管理研究会委員 かたちで当初,厚生労働省は予定していました。
高尾 博 いちばん下のところに枠囲みで「現状」という
日本病院会雑誌
2004 年 9 月号● 31(1349)
事
務
長
セ
ミ
ナ
ー
病
院
会
計
準
則
適
用
へ
の
対
応
記載をしてありますが,病院会計準則に関しては
関連当事者はどんな関連当事者がいるんだ,と
昨年の4月に研究班の研究報告が出て,これは現
いうことに関しては,もうこれはさまざまな関連
状でも研究報告のかたちで厚生労働省のホームペ
当事者がいらっしゃると申しあげるしかないと思
ージに掲載されています。本来であれば,それを
うわけですが,関連当事者的なイメージで少し戻
受けたかたちで今度はパブリックコメントが出な
ってお話をしようということで,資料2を見てく
ければいけないんですが,現時点においてはまだ
ださい。
病院会計準則に関する改正案のパブリックコメン
昨年の3月に私が担当させていただいた会計の
トは出ていません。
見直しに関する講義と,できる限り重複しないよ
また,医療法人会計基準というものを全く新た
うに今日の講義の配布資料を作らせていただいた
につくるという議論に関しても,研究報告自体が
んですが,この資料2のイメージだけは重複して
未公表というかたちになっております。それから,
います。
実は病院会計準則の適用ガイドラインというもの
ご覧いただきますと,日本病院会の,四病協の
をつくるということになっているんですが,これ
病院会計準則研究委員会というのがいちばん上に
事
務
長
セ
ミ
ナ
ー
に関しても研究報告が未公表です。
ありますが,ここが13年の3月に中間報告を出し
なぜこういうかたちで,当初の予定に比べて明
まして,たまたまこれの委員長を私がやっており
らかな遅れが出ているのかというと,会計の実務
ました。病院団体としても,流れとしてはやはり,
家にもかかわらずこんな抽象的な表現を使うわけ
当事者として,病院の会計というのは少し見直さ
病
院
会
計
準
則
適
用
へ
の
対
応
ですが,
「関連当事者間の調整作業中」ということ
ざるをえないだろうという認知をしたわけです。
になっています。
それに対して実は,右側のあたりに厚生労働省
の「これからの医業経営の
在り方に関する検討会」と
いうのが,これは昨年の3
[検討中の研究事業について]
月に最終報告を出して検討
会としては終わっておりま
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すが,ここが先ほど申しあ
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9
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厚労省も対応した。
げたタイムスケジュールに
対応するような報告を出し
たわけです。それに対して
流れとしては,
「最初の
背景」と書いてありますが,
経済財政諮問会議ほか,外
!"#$%&'()*+,-."/0123
から経営の透明性や病院の
効率性や企業の参入といっ
%&012345678_`-.ab
た議論が出されまして,そ
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'()*+`-.
れに対してどのように医療
%cdefd7&
'()*+`-.
界は対応すべきかというこ
ggg'[email protected]
とで,
「これからの医業経
営の在り方に関する検討
資料1
32(1350)● 2004 年 9 月号
日本病院会雑誌
会」というのをつくったわ
456789:$;<=>"[email protected]
C
[病院会計準則の改正を巡る関連イメージ]
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u v 資料2
けです。主にこの検討会は民間病院のそれを検討
なんで有名かというと,どうしてあんなに設備が
するためのものでありました。
立派なのか分からないといって有名だったりする
2.国立病院・療養所,国立大学病院の法人化 わけですが,これも今年の4月1日から独立行政
法人に移行してしまいます。
それとは全く別に,左上のほうですが,行財政
本来会計の実務家で会計基準の変更に関する議
改革という非常に大きな流れがございまして,国
論をたくさんしなければいけないのに,今お話し
立病院・療養所はご存じのとおり,この(平成1
6
申しあげたような流れで,できないという情勢が
年)4月から独立行政法人へ移行いたします。
ありますので,周辺の話をいたします。
実は,ここにはもう1つのものを書いてありま
国立病院・療養所,150ほどが独法に移行しま
せんが,全国に35くらいあるんでしょうか,労災
す。単一独法であります。年間の売上高が6,
0
00
病院というのがあります。旧労働省系の病院です。
億を超えるであろうといわれている単一の,日本
全国にあります。横浜労災なんて非常に有名です。
最大の独立行政法人がこの4月1日で誕生します。
日本病院会雑誌
2004 年 9 月号● 33(1351)
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病
院
会
計
準
則
適
用
へ
の
対
応
労災病院も,30いくつかの病院を束ねて単一法
この間まで社会福祉医療事業団という名前でした。
人で発足をして,これも売上高は2,
0
0
0億円を軽
実はこれは,1
0月1日で独立行政法人福祉医療機
く超えると思います。国立大学病院に関しては,
構という,金融機関とはちょっと思えない名前の
国立大学法人というのがやはりこの4月から生ま
エージェントに変わりました。私は主にそれを担
れます。こちらの方は,各大学単位での独立行政
当している評価委員なんですが,ちょっと蛇足で
法人化,つまり国立大学法人化移行ですから,東
この行財政改革と独立行政法人,あるいは国立大
大は東大,北大は北大,というような格好で,1
学法人のイメージの議論をしたいと思います。
つ1つで移行します。大学のなかの医学部,ない
ご存じのとおり,国立大学法人は非公務員型の
しは大学そのものの附属病院というかたちで移行
独法です。身分は公務員ではないんです。国立病
します。
院は公務員型独法といって,職員の身分が異なり
ちょっと異なる整理をしますと,国が開設して
ます。ただ,なぜこんな独立行政法人というイメ
いる病院というのが,よく厚生労働白書などのい
ージのものを今日本が導入しているかというと,
ろいろな資料に,開設主体別で病院の数などが出
次のようなことが原因です。
るケースがあります。現在,病院の数は9,
2
0
0を
国の会計というのは歳入歳出です。歳入歳出の
切ってしまいました。いちばん多いときに1万96
背景になるのは,単年度予算主義です。そして,
ありましたが,9
00くらい病院が減って,約10%
損益計算書ではなくて,歳入歳出という,お金の
近くこの12,3年で病院はなくなっています。今
出と入りしか認識をしないんです。ですから,よ
残っている9,
100を開設主体別に分類していくと,
くいわれるように,お金の出入りさえ合っていれ
いちばん上に「国」という開設主体があります。
ば赤字じゃないという概念がそこから出てきたり
国のなかには「厚生労働省」とか「文部科学省」
する。そういう批判があったわけです。
とか「その他」とか書いてありますが,厚生労働
これは実は,今日お話をするテーマの会計とい
省や文部科学省がやっている病院の大部分が,こ
うものととてもリンクするわけです。会計が認識
こでいう独立行政法人に移行します。つまり,従
すべき数値の有りようというのはどこにあるのか。
来特別会計や外郭ではっきりと国というくくりで
つまり,経営の実態を認識するための会計はどう
表示をされていた開設主体はなくなって,独立行
あるべきか。お金が単に入って出ていくのを認識
政法人という異なるエージェントがやりますよと
するだけで会計といえるのだろうか。
いうふうに,この4月から移行します。そういう
つまり,個人でいえば5
00万の給料があったけ
意味においては,非常に大きな変化だと思います。
れども,リストラになって給料が3
50万になって
何がどんなふうに大きな変化かということをち
しまった。従来は50
0万の収入があって50
0万の
ょっと,会計の話ができないのでこんな話をして
支出があって,家計としては成り立っていた。と
申しわけないんですが,お話しします。先ほどご
ころが,3
50万の収入になってしまったので,普
紹介いただきましたように,たまたま私,厚生労
通は35
0万に支出を落とさなきゃいけないのかも
働省の独立行政法人の評価委員をやっています。
しれないけれども,1
50万,サラ金からお金を借
国立病院ですとか労災病院の担当ではなくて,
りた。
民間の病院であればよくご存じだと思いますが,
1
50万サラ金からお金を借りると,3
5
0万の下
従来は社会福祉医療事業団といっていました。医
がった収入と足すと5
00万になって,とりあえず
療と福祉関係の事業に,国の財政投融資資金を主
単年度においては5
00万の支出予算が成立します。
に使って,総額で3兆円貸し出しているという金
国の会計,歳入歳出,地方自治体の会計,いわゆ
融機関があります。
る公会計,官庁会計では,このケースは赤字とは
最初は医療金融公庫といっていたんです。つい
いいません。我々の常識からすると,どう考えて
34(1352)● 2004 年 9 月号
日本病院会雑誌
も赤字だと思うんですが。
厚生労働省だけでなく,国立病院だけでなく,財
これが正しい経営実態を表示する会計かという
務省にも経済産業省にも文科省にも独立行政法人
と,そうではない。だれでも理解できるわけです。
ができてきますから,約1
00ほどの独法ができる
しかしながら,国も自治体も今までずっとそれを
ことになります。この独法はみんな同じような考
やってきたわけです。そのなかで特に,事業性の
え方でいくわけで,経営評価をきちんとするとい
高いような分野に関してはやはり何らかの違う会
う話になるわけです。
計手法が必要なのではないか,というのがありま
これがある程度行われ始めると,経営の合理性
した。
や効率性議論というのは,従来国が直営でやって
独立行政法人になると,独立行政法人会計基準
いた部分についてもかかわってくるわけです。
を適用して,企業会計と全く同じ手法で処理をす
1つのケースで申しあげると,次のような話に
ることになります。会計自体が目的ではなくて,
なります。独立行政法人は,極論すると,従来,
あくまでも手段なんですね。目的は何なのかとい
役所だったわけです。その役所が新たな法人格を
うと,経営をきちっと認識して健全化する,ある
持って,組織として再構築されます。当然ですが,
いは評価を明確にするということだと思います。
法人ですから,そこには理事長以下役員がいらっ
なぜ経営を明確化しなければいけないかというの
しゃいます。
は,もうあまり議論をまたない話です。明確化せ
この法人の役員に対して退職金を支給するとい
ざるをえない時代が今です。
うことになるわけです。その退職金の支給率には
独立行政法人の意味はそこにあります。従来,
計算根拠があるわけですが,今小泉政権の内閣府
単年度の,歳入歳出型の会計体系であったものが,
や行革担当大臣のほうから,内閣の閣議決定とし
独法に移行すると企業会計型の会計に移行し,か
て出ている最終的な独立行政法人の役員の退職金
つ,独立行政法人は単年度で評価をするのではな
の計算式は,業績評価倍率を導入するということ
くて,中期経営計画という言い方をしますが,中
になりました。
期目標設定をして,最長5年です。3年から5年,
ある一定の算式に基づいて,従来ですとその算
企業でいうところの中期経営目標の設定をして,
式で終わりなんです。つまり,年数がくれば当然
3年とか5年の期間でもって経営評価をするとい
にもらえるというスタンスだったわけです。とこ
う考え方をとり入れたのが独立行政法人です。
ろが今回,内閣で閣議決定をした独立行政法人の
ですから,今年の4月1日から国立病院が独法
役員退職金に関する算式は,掛ける業績評価倍率
に移行しましたが,3年∼5年後に再評価を受け
というのが入りまして,この業績評価倍率はなん
るわけなんです。3年∼5年間で,設定した目標
と「0.
0から2.
0」と書いてあるんです。
を達成できたかどうかで評価するわけです。です
つまり,最悪ゼロになります。基準値掛ける,
から,独法に移行した最初の中期の経営計画期間
最低の場合ゼロなんです。最大値で2.
0なんです。
は最初の準備期間というか,最初の評価期間です
実はこの最大値の2.
0でさえ,従前の規定よりも
から,ある意味,何となくだましだましができま
ずっと少ないんです。非常にはっきりしたことは,
す。
0.
0という概念を入れてしまった,つまり,役員の
ところが,中期経営計画の終了期にかかってく
経営責任を明確化したということです。
ると,それをきちっと評価をして,なおかつその
中期の経営計画が終わって,評価を受けて,経
次の,第2期の中期経営計画の策定に使うわけで
費の削減を何%やりますという具体的な数値がも
す。つまり企業のそれと同じような経営評価シス
う出てますから,まさに従来最もお役人が得意と
テムがそこではじめて導入されるわけです。
していた定性的表現はだめ,ということになりま
現実に全国で,この4月1日を基準にすると,
す。こうこうだからこういうふうにしてこういう
日本病院会雑誌
2004 年 9 月号● 35(1353)
事
務
長
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病
院
会
計
準
則
適
用
へ
の
対
応
ふうになるように努力をする,ではだめなんだと。
場合していないんですね。社会福祉法人に公もあ
具体的に,1年間で3%経費を削減するんだと。
れば民もある。済生会は社会福祉法人恩賜財団済
したがって,3年間で9%。すみません,この
生会で,法人格は単なる社会福祉法人であるけれ
3%というのはたとえ話ですから。実際には
ども,医療法上は公的病院というくくりを明確に
2.
86%くらいなんですが,本当にそういう具体数
受けているわけです。
値が出ています。
話を戻して,この公的病院のなかには国もある
ということは,中期経営計画が終わったあとの
し自治体もあるし日赤・済生会・厚生連とか,あ
評価で,この目標を達成できなかった場合は業績
るいは最近とても問題になっている社会保険中央
評価倍率は,申しわけないけれども2.
0は冗談じ
病院とか,国家公務員共済組合連合会の開設して
ゃない,1.
0もだめ。下手をすると,つまり経費
いる病院などもあります。
削減の例えば3年間の目標率が5%だったとした
その中身が,4項目論点がある(資料2)
。医
ときに,2%しか達成していなければ,業績評価
療提供体制における公的病院等のあり方。実は,
倍率というのはその割合しか認めないという議論
独立行政法人の上の議論でもよく出てくるんです
事
務
長
セ
ミ
ナ
ー
だって出てくるわけです。
が,こういうことをいいます。パブリックな事業
こういう変化が起きています。それをやるとき
体が民を圧迫するのは絶対によくない。民業圧迫
に,当然ですが病院の経営自体を認識するために,
は公の役割ではない。補完をすることが役割であ
会計というのをやはり見直さなきゃいけないのか
る,と。こういう観点から実は郵政公社ができた
病
院
会
計
準
則
適
用
へ
の
対
応
なという議論は当然出てくるわけです。
り,いろいろな変革が起きるわけです。
3.公的病院の在り方に関する小委員会の論点 つまり,本来民がやれることは民が全部やるべ
きなんだと。官がやらなきゃいけないことは官が
もう1つ,いちばん下のところに,量的にはい
やるんだけれども,それはあくまでも民の補完な
ちばん大きくしたんですが,自民党で平成14年の
んだというのが今の行政のスタンスです。あるい
11月20日に「公的病院のあり方に関する小委員
は先進国,自由主義社会におけるスタンスです。
会」を開催して,論点を4つ挙げました。本日出
なぜそんな発想が出るかというと,たぶんいわゆ
席されている皆さん,日病というのは日本で唯一,
る政府の規模の問題が出てくるんでしょう。
オフィシャルな団体のなかで公的も民間も入って
ということで,医療提供体制における公的病院
いるというイメージの団体でありまして,今日こ
等のあり方議論というのはさまざま行われていま
こにお見えいただいている方たちは公も民もいら
す。
っしゃるわけです。
それから,会計基準の在り方と経営の効率性の
例えば,医療法でいうところのいわゆる公的と
推進が必要である,ともはっきり言っているわけ
いうくくりのなかに入っているのはどういうとこ
です。また,各設置主体別の論点というのも明確
ろかといいますと,参加者名簿を見ると,北海道
にしなければいけない。したがって,日赤や済生
社会事業協会というのがあります。これは開設主
会についても公的病院なんだけれどどうするんだ,
体は社会福祉法人ですが,北海道社会事業協会は
という議論になるわけです。
たしか,その他の公的のはずです。日赤・済生
ご存じのとおり,大学病院も含めた公的病院全
会・厚生連・北社協などというのが,その他公的
体に対して,年間で設備資金ではないいわゆる経
でありますよね。
常的な支出の支弁のために医療費とは別に1兆
それに対して,例えば同じ社会福祉法人でも今
2,
0
00億円ほどが投入されています。
限定をして明示をしなかったところは民間であり
私は6年間都立病院で内部研修の講師をしてい
ます。法人格でもって公とか私の区分は,医療の
ますが,東京都立病院は現在,1
5病院を直営して
36(1354)● 2004 年 9 月号
日本病院会雑誌
います。つい先日行ってきた都立墨東病院は,
れ悪く話を申しあげたように,いまだに公表され
7
50ベッドの救急救命の広域基幹といわれている
ていない。数値になっていたはずのものが出てい
都立病院ですが,売上高が年間1
5
0億円で,一般会
ないのはどうしてかというと,ここのあるべき論
計繰入金が毎年60億円あります。設備資金ではあ
と結果の間に,
「関連当事者間の調整作業が必要
りません。つまり,2
1
0億円なければ経営が回ら
だ」ということになります。
ないということです。
当然ですが,影響が大きければ大きいほど,そ
都立病院全体では,ちょうど売上が1,
0
0
0億に
の調整作業は複雑で多岐にわたり時間がかかる。
達しました。この1,
0
0
0億円の売上に対して毎年
何だか自分の責任を回避する発言をしているよう
43
0億円,一般会計から繰り入れをしています。
なんですが,そんなことはなくて,私は単なる実
売上高が1,
000億円で補助金が4
3
0億なんだという
務家で,なおかつ研究者でありまして,研究者の
認識を持って,補助金は特別な利益だというふう
スタンスからするとある程度方向はもうとてもは
に認識した瞬間に,都立病院の人件費率は7
0%を
っきりしているだろうというスタンスではあるん
はるかに超えます。
ですが,現実の社会は理屈だけでは通らない要素
それに対して,いや,その補助金は売上と同じ
もある。そこにやはり時間軸というものも必要に
性格なんだという認識を持ったとします。そうす
なるのかなと。
ると,売上は1,
00
0億円ではなくて1,
43
0億円なん
ただ,基本的方向は変わらざるをえないだろう
です。そうすると実は,人件費率が5
2%になりま
と思います。なぜ変わらざるをえないかという1
す。どちらが正しい経営数値なんだろうか。
つの指針が,今申しあげたことなんです。4
30億
5
2%が正しいのか,7
3%が正しいのか。
円の東京都立病院の一般会計繰入金は,皆さんは
補助金的なものを売上に立てている病院という
売上だと思いますか,それとも特別利益だと思い
のは,公的病院のなかにたくさんあるはずなんで
ますか,という話なんです。
す。日赤も済生会も,救急の補助金は売上に立て
公的病院のあり方小委員会のなかに「会計基準
ているのかもしれない。民間病院ですら,それは
の在り方と経営の効率性の推進」と書いて,その
いってみればまさしく,東京都であれば救急の輪
下の○のところに「民間病院との経営比較を可能
番制の病院システムがあって補助金をもらうんで
とすることが不可欠」とあります。つまり,比較
すが,あれはベッド確保のためのものなんだから,
可能性なんです。
それは特別利益ではなく雑収入でもなくて売上だ
今,医療界は,大きく変化しています。
という認識をするわけです。その認識をした瞬間
Evidence Based Medicineという言葉をよく使
に,東京都もすべての4
3
0億円について同じ認識
いますが,根拠に基づく医療だということなんで
をすると,実は東京都は人件費率は5
2%で,とて
すね。根拠に基づいた医療をするということは,
も適正な経営をしているということになります。
実はその根拠の価値基準を判断するためのスタン
会計の数値,あるいは経営実態を表示する数字
ダードが要るわけです。
は,どのような評価基準によって行うべきかとい
スタンダードという言葉を日本語に直すと標準
うことのスタンダードをつくらないと,価値基準
という言葉で,標準化という言葉につながります
が明確になりません。そのために実は会計基準の
が,会計こそが実はその標準を持たなければいけ
見直しが必要なんです。だから,会計基準の見直
ません。もともと相対的数値ですから,4
30億円
しが必要だということに関しては,だれにどうい
は売上なのか,特別利益なのかということに関す
う話をしても不必要だとおっしゃる方はいないん
るスタンダードを表示してあげないと,民間病院
です。
との経営比較を可能とすることは不可能になるん
にもかかわらず,現時点において,先ほど歯切
です。ですから,理屈としてはどう考えても見直
日本病院会雑誌
2004 年 9 月号● 37(1355)
事
務
長
セ
ミ
ナ
ー
病
院
会
計
準
則
適
用
へ
の
対
応
しています。
しは必要なんだろうと思います。
4.病院会計準則と開設主体別会計基準 すみません,ちょっと皮肉が入りますが,日赤
と済生会と全社連,あと厚生連とこうあるわけで
資料3に,
「病院会計準則と開設主体別会計基
すが,私がホームページを全部見ましたら,開示
準/理解のための概略イメージ」というのを出し
をしていないところが1つだけありました。どこ
ました。この図から,医療法人会計基準の必要性
か言いません。今日もそこからの人がお見えにな
が説明できます。
っているかもしれません。
先ほど申しあげましたように,病院の会計準則
自らの開設主体が掲載している,特にパブリッ
というのは施設の基準であります。A病院,B病
クセクターの場合は必ずホームページがあります
院,C病院という施設です。都立墨東病院,都立
から,見て,いったいどの程度の開示をしている
府中病院,済生会中央病院,日赤医療センター,
のか自分でも認識をしてみていただきたいと思い
これが1つ1つの病院施設です。自民党もいって
ます。その際には,スタンダードの必要性は比較
いる比較可能性というのは,施設としての比較可
ということなので,必ず,自分のところを見たあ
事
務
長
セ
ミ
ナ
ー
能性です。
とにほかのところも見てください。すぐ見られま
もうちょっと議論を分かりやすくするために,
すから。
ポイントを変えます。例えば,ホームページにア
日赤に話を戻します。日本赤十字社はさまざま
クセスをします。日本赤十字社というホームペー
な事業をやっていますが,そのなかの医療施設事
病
院
会
計
準
則
適
用
へ
の
対
応
ジにアクセスをして,財務データという部分を見
業は売上高が全体で7,
0
0
0億円あります。つまり,
ていくと,日本赤十字社が自らの財務情報を開示
国立病院・療養所が独法に移行する規模よりも,
[病院会計準則と開設主体別会計基準/理解のための概略イメージ]
#q¿BYÁRÐ
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NOPQR
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資料3
38(1356)● 2004 年 9 月号
日本病院会雑誌
もしかすると売上は大きいかもしれない。詳細な
医療法人に関しては現在のところありません。
中身が分からないので,ホームページに掲載され
したがって,病院会計準則の見直しをやっても,
ていた数字だけを言います。
医療法人会計基準をつくらないと,医療法人全体
そうしますと,日赤は7,
0
0
0億円の売上がある
の経営を明示するためのスタンダードはないとい
んです。10
0近い病院を運営しています。済生会
うことになります。今,ない状態で動いています。
が4千数百億円くらいだと思います。開示のレベ
なぜないのかという理由はよく分からないんです
ルはまちまちなんです。済生会は福祉事業も医療
が,とりあえず今までなかった。
事業もさまざまな事業をされています。分かれて
理由は,実をいうと研究をしていくと出てくる
出ています。済生会のすごいところは,円単位で
んですが,医療法人会計基準の議論をするのは少
開示しています。中身が適切かどうかは別として,
し遅れてはいるんですが,実は15年くらい前をイ
円の単位でもって開示されています。医療施設事
メージすると,必要なかったんです。なぜか。制
業の部分だけを見ると,やはり売上が4千数百億
度として老人保健施設がありません。第2種社会
円だったかと思います。
福祉事業を医療法人がやるなんていうこともない
社会福祉法人恩賜財団済生会は,どういう会計
んです。介護保険がなかったわけです。あるいは,
基準でやっているかというと,法人全体としては
特別医療法人制度があって収益事業を行ってもよ
資料3の真ん中4つ目,社会福祉法人会計基準と
いといった制度もないんです。
いうのでやっています。その下に学校法人会計基
つまり,1
5年前の医療法人をめぐる環境は,病
準,慶應大学は学校法人会計基準でやっています。
院か診療所しかほとんど運営していないという状
全国社会保険協会連合会,社会保険中央病院と社
態なんです。病院会計準則があればイコール医療
会保険病院を開設する団体でありますが,そこは
法人会計基準に引き直しをダイレクトにできたと
民法上の公益法人なので,公益法人会計基準でや
いう議論があるわけです。
っています。
しかしながら今はそうではなくて,3病院で2
独立行政法人会計基準というのができて,国の
老健で,訪問看護ステーションを4つ持って,ホ
国立病院機構がこれに準拠します。東大の医学部
ームヘルプもやって,グループホームまで開設し
附属病院を開設している東京大学自体は国立大学
ているなんていう医療法人ができてきています。
法人会計基準で会計をやります。これは開設主体,
別にそれは悪いことではない。パブリックセクタ
つまりその開設の全体の認識のための会計の基準
ーでさえそういう経営をしているわけで,それは
になります。
時代の要請です。
医療法人というのは,皆さんもご存じのとおり,
ただ,そうなってきたときにトータルで経営実
現在病院と診療所と老人保健施設を主たる目的と
態を認識するスタンダードが存在しないというの
して,それ以外に付帯事業を認められて,第2種
は決していいことではない。したがって,もう1
社会福祉事業を行ってよくて,というかたちにな
つの系統として病院会計準則の見直しをしたあと
って,全国の訪問看護ステーションの約6
0%は医
に医療法人会計基準もつくらなければ,というこ
療法人が運営しています。
とであります。
実は,医療法人会計基準というのは世の中に存
それが資料3のいちばん上にある病院会計準則
在しません。病院会計準則はあります。訪問看護
関係。準則の見直し,そして施設の会計基準です。
ステーションの会計経理準則もあるんです。老人
日赤の7,
00
0億円の売上高の損益計算書がありま
保健施設の会計経理準則もあるんですが,社会福
す。済生会の医療部門の4,
0
00億円の損益計算書
祉法人会計基準や学校法人会計基準や国の独法の
があります。ある医療法人の損益計算書を持って
会計基準のような,開設主体ごとの会計基準は,
きます。それを比較しても,実はあまり意味がな
日本病院会雑誌
2004 年 9 月号● 39(1357)
事
務
長
セ
ミ
ナ
ー
病
院
会
計
準
則
適
用
へ
の
対
応
いんです。なぜか。
の病院は最初に機能評価を受けた病院じゃないん
医療法人は,さっき申しあげたようにいろいろ
ですか,と。当たりだったのが怖かったんですね。
な事業をやっている。済生会のほうは医療事業だ
最初に出たデータは実は情報の提供が継続する
けを出してきました,日赤も医療事業だけを出し
と時系列分析の対象になります。ICUの患者さん
てきました,という話になると,比較しようとし
の体温を30分おきにとるのと同じで,毎年そのデ
たときに比較のレベルが全然違うわけです。今こ
ータが公表されるようになると,A病院はいまひ
の国のなかで非常に問題になっているのは,3
0兆
とつだったけど上がっていく,B病院は1番だっ
円の医療費,ますます増えて,下手すると2
02
5年
たのに下がっていく,ということが比較可能にな
にはどうなるのという議論。
るんです。
あるいは,すでに5兆円になって,要介護と要
つまり,標準化による他との比較だけではなく
支援が全体の46.
9%にも及ぶという5兆円の介護
て,自らの時系列比較も行うことになります。し
市場はまだこれから増えていくという現実がある。
たがって,情報分析は3次元化します。その3次
国内の自動車産業はたった4
0兆円ちょっとしかな
元化した情報分析は,今ならだれでも持っている
事
務
長
セ
ミ
ナ
ー
いので,医療と介護事業のほうが巨大な市場じゃ
ハードディスクが4
0ギガも50ギガもあるパソコン
ないか,というような問題もあって,そういうな
で,だれでもできてしまうんです。そのことが背
かで,そろそろこういうことをきちっと整理して
景にあるということは理解をすべきであろうと思
いかないと見えない。つまり不透明だ。透明にし
います。
病
院
会
計
準
則
適
用
へ
の
対
応
て,比較可能性の担保をして,そしてより効率的
したがって,今の時代は,会計なんか知らない
で経済性のきちんと評価できるシステムにしてく
よとは言っていられないのです。そしてとてつも
ださいということです。
なく大変な責任を負わされたりするんです。その
そうやって考えると実は,会計という問題は標
責任を負わされて,時代のなかで変化が起きて,
準化と直結します。医療界が今直面している医療
ご存じのとおり,去年の秋くらいですか,ある日,
の安全性にしても,EBMにしても,機能評価に
ある瞬間,この銀行は債務超過だと言われて潰れ
しても,DPCもそうかもしれませんが,そういう
たりするわけです。
もの全部が標準化。標準化は何のためにするか。
なぜかというと,繰延税金資産に資産価値がな
比較する。比較する前の段階で何をするのかとい
いという,会計学をやった人間でもよく分からな
うと,公表するということです。
いようなことを言われて,瞬間的に債務超過にな
情報を公開して外へ出すためには,基準がなけ
って実をいうと潰れてしまった銀行がある。しか
れば公開できません。なぜか。データが1人歩き
もそこはりそな方式ではないので,救済しないと
しますので。
言われたわけです。会計にはそういった意味での
大学院の会計の授業で言うんですが,この2,
効果もあるんです。
3年の間でいい病院のリストといった雑誌がたく
具体的な改正案の話ができないので,散文的な
さんいろいろなところから出るようになって,昔
話になって申しわけありません。基本をマスター
のように広告費を払うと載せてくれる時代ではな
していただくしかない。20年も病院とつきあって
く,手術件数などいろいろな開示データを集計す
いますので,意外と話の幅は広いので,どんなテ
るようになってきて,それが継続し始めました。
ーマでも無理やり話はしていくぞという感じはあ
いちばん最初は,私の記憶だと『AERA』が機
るんですが。
能評価をベースにした順位を出したわけです。大
その無理やりで議論をすると,基本的な問題の
学院の授業のときにその資料を使ったら,ある看
認識をするということで見ていただきたいんです
護師がとても鋭い指摘をして,先生,上位の5つ
が,昨日,DPC,Diagnosis Procedure Combina-
40(1358)● 2004 年 9 月号
日本病院会雑誌
tionの講義をお受けになったはずです(松田晋哉
群分類別原価が天から降りてくるなんていうこと
産業医科大学公衆衛生学教授の講演。本誌2
0
0
4
は絶対ないんです。そのためには必ず,患者別原
年7月号参照)
。その中に,会計士がニコニコす
価を集計しなきゃいけないんです。
るような言葉が散りばめられています。
その患者別原価を集計するためには,どうして
まず,原価分析と書いてあります(7月号,3
1
も部門別原価を集計します。どういうことかとい
ページ参照)
。さらに,基本的考え方として「患者
うと,ある特定の患者さんに対して薬を使った,
別原価を推定する」
,
「部門別原価計算の枠組みを
レントゲンの器械を使った,MRI,CTを使った。
活用する」
,
「診断群分類別原価は,患者別原価を
それから,入院部門に入院している。そこで人件
積み上げる」
。
「原価計算の原則」の案を作る,今
費が発生した。それだけではなく事務長もいるし
もうバージョンいくつか出てますね。
「原価計算
理事長もいるし医事課もあるんだよ,というよう
の手順」はこんなもの,とこういろいろ出ている
な話になるわけです。
んです(7月号,3
1ページ「スライド2
9」参照)
。
原価をずっと一定の基準に従って集計してきて,
原価って何だか分かりますか,という話です。
配賦をして部門別の原価を明確にするわけです。
会計学者はここでもって武者ぶるいをするわけで
入院部門の原価,医事課の原価,検査センターの
す。
「費用と原価は違う」とか,そういう話になる
原価とやるわけです。そこを患者さんが通過して
んですが,そういうこまかい話は置いといて,原
いきます。通過していったときに,またある一定
価計算をする,そのためには原価計算の原則がい
の基準に従って原価を配賦していくわけです。そ
ると書いてあるんですが,原価計算の原則の最も
してやっと患者別原価が出てくるんです。
ベースにある,つまりパソコンでいうOSとアプ
原価を計算するためのいちばんベースにある,
リケーションのうちの,OSが病院会計準則なの
集計するための,つまり会計のデータを整理して
です。
集約していくための基準というのが,実は病院会
そのOSの上に乗っかって原価計算基準ができ
計準則です。病院会計準則は,したがってOSで
て,その原価計算の原則に従って病院におけるコ
す。DPCを実施するアプリケーションはこれな
ストを,ここに書いてあるように,部門別に,患
のかもしれません。
者別に,診断群分類別に集計するという作業にな
こういう理解をしていただかなければいけない
ります。
んですが,ということは,自動的に何が起きるか
部門で原価を集計しなさい,その次に,患者別
というと,病院会計準則がきちんとしていなけれ
原価を集計しなさい,そして最後に診断群分類で,
ば原価集計はめちゃくちゃになる可能性があると
DPCの元になるところの原価を集計しなさいと,
いうことです。
こういう話になっています。実際には,私がAと
誤差という問題はあるんですよ。もうすでにそ
いう病気にかかって,その原価が集計されるとい
ういう作業を一所懸命しています。しているので,
うとこの原価が出てくるわけですが,この原価を
実はこのグループのなかで病院原価計算マニュア
たぶんできればこうやって,何1
0
0人分か集めて
ル,バージョン1はもうできているんです。しか
いって,平均値なのか標準値なのかよく分からな
もそれは,今の病院会計準則を前提にしてやって
いんですが,標準化をした数字がAという病気に
いるわけです。しかし,そこにちゃんと「これか
対するところの標準的なコストだよと,こういう
ら見直しされる新しい病院会計準則に準拠すべき
話になるわけです。
だ」というようなことが書いてあります。
これをするためには,まさにそこに,松田先生
今年度の日病の事務長セミナーは,実はDPC
の資料に書いてあるように,患者別原価が認識で
は病院会計と極めてつながりが強いということを
きなければ計算できないんです。ある日突然診断
理解してもらうためのものであるわけです。
日本病院会雑誌
2004 年 9 月号● 41(1359)
事
務
長
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ナ
ー
病
院
会
計
準
則
適
用
へ
の
対
応
もう1つ,資料を見ていただきます。6
1ページ
です。会計は知っていますか皆さん,と。
「会計
です。これは最近とても流行っているバランス
だけは苦手だ」ということは「経営が苦手だ」に
ト・スコアカードという,人件費の多いサービス
同義である,なんていう三段論法が出てきたりす
を中心とするところの経営体の評価手法として最
るわけです。こういうことがいろいろあるので,
も優れているかもしれないといわれている評価シ
どうも改正が少し遅れているかなというふうに思
ステムです( 淑郎日本大学商学部教授の講演。
ったりもしています。
本誌2004年8月号参照)
。
このバランスト・スコアカードの評価のシステ
5.理解すべき税法基準の不合理性 ムというのは,4つの視点で評価をするんだとい
資料4の「理解すべき税法基準の不合理性」
。
うことになりますが,そのうちの1つに財務の視
ここがなかなか難しくなるわけですが,文字どお
点というのがあります(本誌8月号2
8ページ,ス
り理解していただきたい。病院の開設主体にはさ
ライド25参照)
。そこに,経済的な結果などとい
まざまなものがあります。
うことが書いてあるんですが,財務の視点という
国直営,このうちの大部分が独立行政法人に移
事
務
長
セ
ミ
ナ
ー
ものを評価するための手法のOSも病院会計準則
行して企業会計型の独法会計基準でやるわけです
です。それがなければいけないわけです。
が,国直営は一部残ります。例えばどういうもの
ということで,DPCにしても,バランスト・ス
が残るかというと,国立病院のなかでもナショナ
コアカードによる評価をするにしても,会計の基
ル・メディカルセンターは残るわけです。旧国立
病
院
会
計
準
則
適
用
へ
の
対
応
本数値がきちっとした客観性のもとで,しかも客
第一とか循環器病センターは国直営で残ります。
観的でなおかつそこに明確な基準を適用して出し
そうでないところは大部分独法化します。
たものでなければ他との比較ができない。
その次の,公,私という意味でのセクターの順
バランスト・スコアカードの前に,よく「シッ
番でいくと,次に自治体病院があります。全国に
クスシグマ」とか「ベンチマーキング」とかいう
自治体病院は約1,
0
0
0あります。この1,
00
0の病院
言葉を使いましたが,ベンチマ
ーキングはまさしく,他との比
較を基準にした経営評価シス
テムです。エクセレントな事
[理解すべき税法基準の不合理性]
Ñ(â\ãPRÎä o
業体と自らを比較することに
V78WXYZ[\]^$_^`a$bc
よって自らの問題を抽出する。
ãPRVå=Åæjç×è_éêÅ>
バランスト・スコアカード
ãPRëìíYCîï
もまさしく財務の視点を4つ
のなかの1つに入れた以上,そ
のよって立つべき標準的財務
の視点はどこなのかという議
論に入っていくわけですから,
どうしても基準がいるわけで
す。
このように考えていくと,会
計を知らないでマネジメント
ðæjç×è
®\Åñò,óô)ã]<=õ
'SDE'U)G^d;<
efghidG$jkl)mnopqjk
rsthidG$jkl)mnopqjk
uvwxthidG$hy$hz{l)mnopq
FU|}TU|~
TSDE'F)G^d;<€/‚
evwxthidG$jk
vwxthidG=jk&ƒ$jk„$vwxth
i…$i†‡ˆ%‰F)mŠ‹]ŒŽ‘
’“”%‰'U)mn•–—˜3
をするなんて,というソニーの
著名な経営者の本になるわけ
42(1360)● 2004 年 9 月号
資料4
日本病院会雑誌
というのはこれから,もしかすると地方公営企業
とか,いろいろな議論があるわけです。その議論
法全適,ないしは地方独立行政法人制度,地方独
をきちっと評価をするために,病院というもの全
法はもう成立して,会計基準もついこの間できま
体で準則をつくらなければいけないという,施設
したので,そういうものに移行する可能性がある。
の会計基準の必要性がでるわけです。
経営の再評価が起きる。日赤,済生会,厚生連も
かたや,国や自治体や,あるいは独法は税金が
ある。そしてさまざまな国家公務員共済組合や全
かかりません。日本病院会の常務理事で,川合弘
社連などがある。この辺りまでがいわゆる公のく
毅先生という方がいらっしゃって,大変面白い方
くりです。
で,
「石井さん,病院は3つに区別すべきだ」と主
民のくくりになると,大部分,病院の約6
0%が
張されます。国立だの自治体なんて言わなくてい
医療法人立病院です。それ以外に普通の社会福祉
い,3つだと。
「税立・税あり・税なし病院」と
法人,公益法人,学校法人,いろいろあります。
言うんです。
病院の開設主体は本当に多岐にわたっています。
要するに税金で建って,補助金もらってやって
医療の基本理念は同じなんですが,それぞれの開
るところ。もうかっても税金がかからない日赤・
設主体によって,それに対するところのそれぞれ
済生会。それから,税金を払いながらだれも助け
の開設主体ごとの理念があります。
てくれない民間病院。そういう言い方をするわけ
都立病院の話をしますと,都立墨東病院に行く
です。実をいうと9,
1
0
0程度ある病院のなかで固
と壁のところに大きく,
「患者の権利章典都立病
定資産税を全く払う義務のない法人と,はっきり
院版」がかかっています。そこには「私たち都立
と払わなければいけない法人があります。実は,
病院はすべての患者さんを全く分け隔てなく」
,
同じ医療法人のなかでも東京都は固定資産の減免
つまりお金を持っているかどうか,病気がどんな
をしているけれども,大阪にいくと減免されてな
病気か,そんなこと全部関係なしに「1
0
0%受け
いなんていう問題もあります。
入れます」と書いてあります。
あるいは,利益が出て所得というものが計算さ
ところが民間病院に行くと,
「保険証がないと
れて,これは税法でもってがちがちに規定をつく
自費ですよ」ということになります。
「自費だと
っていますから,課税所得が発生した場合にはそ
3倍以上かかります,お金がありますか」と言っ
の3
0%は税金として払えとか,同じ医療法人のな
て,お金を持っていませんと言ったら民間病院は
かでも特定医療法人は2
2%でいい,とかいう違い
「すみません」となります。申しわけないけれど,
もあります。
そこにバス停があるから,バスで3つ行くと都立
このあとの講師の小山秀夫先生がよく議論され
墨東病院があるからそこへ行ってください,とい
ていますが,本当に自治体病院の人件費率は高い
うわけです。
のか,うそだ,という話があるわけです。なぜか。
つまり,医療に対する基本理念のベーシックは
民間は平均的な在職期間は5年未満じゃないかと。
同じでも,それぞれの開設主体によってちょっと
自治体は何年いると思ってるんだ,とこういう話
ずつ,やはり現実的な運用理念は違ったりするわ
があるわけで,かたや年功序列の賃金体系で終身
けです。しかし,同じ病院という施設を運営して
雇用でどんどん給料が上がっていく,そこで人件
いるわけです。同じ3
0兆円の中から医療費をもら
費率が6
5%。民間で50%。
「どっちが偉いんだ,
っているんです。
公的だ」という議論だってあるのかもしれない。
そこで,実はこの3
0兆円は本当は2兆円くらい
つまり,経営数値を比較するときにいろいろな
無駄があるんじゃないかとか,1兆5,
0
0
0億は明
問題が入るんです。そんなに簡単には比較できな
らかに無駄だろうとか,人によってはいやいや冗
いという要素もあります。そんなに簡単ではない
談じゃない,5兆円くらいは無駄遣いをしている
ので,会計士がこんなにいろんな場面に出ていく
日本病院会雑誌
2004 年 9 月号● 43(1361)
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病
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会
計
準
則
適
用
へ
の
対
応
のかもしれないんですが,それはともかくとして,
タを見たとしても,精神科の病院は人件費率
いろいろな側面で違いがあります。
5
9.
5%くらいですから,最も巨大なコストが人件
そのなかで,民間に限定をして話をしたいのが
費となります。
この資料4です。理解すべき税法基準の不合理性
その人件費に関して,例えば一般的な従来の感
というところです。医療法人は税金を取られるん
性でいえば,人を雇えば何年かして退職するとき
です。日赤や済生会や,公的病院の大部分は,利
には退職金を払わなきゃいけないと思ったとしま
益が出ても税金はいっさい取られてないんです。
す。思ったものが現実化して,退職金規定になっ
例えば,50も60もの病院を開設している公的な
ているわけです。その退職金規定というものが存
開設主体があって,普通の企業の感性だと,松下
在している以上,辞めたときにはどうしても払わ
あるいはソニーという会社と同じように従業員は
なきゃいけないんです。
同じ給与体系だと思うじゃないですか。同じ会計
法律上も労務債といって,従業者の権利という
基準でやっていると思うわけです。
のは守ってあげなきゃいけないので,普通の債権
ところが,調査をしていくと医療界はそうでも
よりも公的効力が強いわけです。会計はそれにリ
事
務
長
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ミ
ナ
ー
ないらしくて,同じ開設主体なのに費用の計上の
ンクして認識しようとするんです。何を認識しよ
仕方や収益の認識の仕方が違って,それぞれの独
うとするかというと,退職金というのは退職した
自な処理基準のようなものを持っていて,全く異
ときに費用として発生しているんだろうか,とい
なる種類の基準でもってそれを全体に集計して,
う話なんです。
病
院
会
計
準
則
適
用
へ
の
対
応
ああだこうだ言っていたりするという状態があっ
国がやっている歳入歳出という概念でいくと,
たりする。
お金が出ていったときに処理すればいいんです。
元の話に戻って,民間は利益が出れば税金を納
ところが,事業年度ごとの経営成績・運営状況を
めなきゃいけない。利益があるかどうかという判
正しく評価しようとしたときには,そうはいきま
断をするときには,税法というのを適用します。
せん。費用は,発生した年度で認識しなければ適
法人税法。これは税金ですから,税というのは皆
正な期間損益は,計算されないことになります。
さんもよくご存じのように,国が持っている強制
あるいは,賞与の話をします。6月に支払う賞
的な権限の1つで,
「税務署」とこういう字を書き
与について考えます。3月末で決算期が到来する
ますが,保健所の所とは違いますよね。
とします。前年の1
2月に賞与を払っていますから,
この税務署の「署」の上の部分は「四」ではな
例えば12月と1,2,3,4,5の6カ月間を対
くて「目」なんです。税務署,労働基準監督署,
象にして夏の分の賞与を払うわけです。そこに評
警察署,消防署。昔でいうと火付盗賊改,お代官
価,査定が入ったりするわけです。査定という言
さま機能なんですね,徴税権というのは。ただ,
葉は良くないので,最近「考課」という言葉にな
徴税するときにいわゆる平等性がなければいけな
ったりするんですが。
いので,税法はがちがちの基準を作っているわけ
6カ月間で発生している賞与です。でも決算は
です。
3月です。そうすると,12,1,2,3の4カ月
その法人税の基準のなかで,平成10年に引当金
分は今期の費用で,4月・5月分の賞与が来期の
制度というのを実質的に全廃してしまった。その
費用となるはずです。お金が出ていくのは来期な
ため,残念ながら,税法基準の会計というのは不
んですが。ということは,12,1,2,3という
合理ですよ,というのが資料4の説明です。
4カ月分は賞与というものを引き当てなければい
医療施設は,国民医療費の統計を見ても,5
0%
けない。同じように,退職給与も引き当てなけれ
人件費といっています。病院はもしかするともう
ばいけない。
5
0%をはるかに超えてきている。民間統計デー
また立派な病院を建築したけれど,単年度の損
44(1362)● 2004 年 9 月号
日本病院会雑誌
で落とすわけにいかない。税法では実は,鉄筋コ
刀両断でさっぱりしてるんです。不適切な認識方
ンクリートの病院の耐用年数は3
9年と決まってま
法であるものを適切な認識方法に変えるのが間違
すから,3
9年で費用按分する。経営成績,運営状
えているという議論は,理論的には成立しないと。
況を正しくつかむために作業をいろいろするわけ
その結果,経営状態が悪化したという表現も不適
です。それによって,期間の適正なコストを出す
切だ。もともと悪かったのがそのまま見えるよう
わけです。
になっただけでしょう。それをもって悪化したと
「そんなことどうでもいいんだよ」とか言ってら
いうのも不適切だね,と言うんです。世の中はそ
れないぞ,と思っているのはどうしてかといいま
んな簡単に割り切れないので,いろいろな議論が
すと,この数字が元になって診療報酬改定が行わ
起きてくるのは事実なんです。
れるんです。どうでもいいやと思ったら,支払い
ただ,実態はどうなんだろうか。実態はどうや
側は何を言うかというと,では退職金の積み立て
ってつかむのか。その実態コストを認識しないと,
しないで,賞与の引き当てもしないで,減価償却
DPCの適正コストは認識できなくなるんです。
もしないで,診療報酬を決めましょう。
あるいはバランスト・スコアカードで4つの視点
国民経済のなかで,あるいは財政のなかで,ど
でどんなに評価をしても,財務の視点が不適切だ
うやってその期間の診療報酬を適正に負担すべき
ったら,病院機能評価でもいっているように,病
かという議論をするときに必要なんです。分かっ
院の機能評価も本来は経済性評価があるわけです
ていただけますか。民間の医療法人においては,
から,つまり経済性評価の視点の合理性・客観性
法人税とのおつきあいをしている関係で,法人税
がないという話になります。
というものの規定に引っぱられているんですが,
実は会計は診療報酬とそういうかたちのつなが
そういう引当金の概念を減価償却以外,賞与引当
り,リンク,関連が非常に強くあるということを,
金とか退職給与引当金,人件費率が極めて多い病
そろそろ医療界が認識するんだろうと思います。
院にとって大切な引当金の制度を,資料4で見て
いただいて分かるように,税法が全廃してしまっ
6.病院における新会計基準 たんです。
スライド7が病院における新会計基準の,唯一
その経緯を話すとまた何1
0分もかかるのでやめ
出ている研究報告を整理したメモをパワーポイン
ます。この全廃してしまったにもかかわらず,税
トのかたちで作ったものです。
法の考え方をベースにして決算を医療法人で組ん
病院会計準則はもともと企業会計原則型だった
でいるところが今でもたくさんあるんですが,適
んです。つまり,国の歳入歳出なんていう概念で
正なコスト計算はできていないということになる。
はなくて,昭和40年から,もともと損益計算書と
経営の実態はつかめていないということになりま
貸借対照表を作っているはずなんです。したがっ
す。
て,見直しの内容をみても何が変わったのかよく
最初の話でいえば,5
0
0万の給料があってリス
分かりません。
トラされて350万になって,1
5
0万サラ金を借り
自治体病院でも地方公営企業法を適用されてい
て収支50
0万で合わせているというようなことは,
れば損益計算書を作っているんです。もうすでに。
だれが見ても不健全だと思う。それと同じような
ですから,変化というのはかたちで見るとあまり
ことなんです。退職にかかわるところのコストを
よく見えないんです。例えば資料5を見ると,貸
認識してない。たぶんそれがいちばん大きいと思
借対照表というのがあります。表題で,左上のと
います。ということは,経営の実態をきちんと認
ころに厚生労働省の研究班の,平成15年4月1
0日
識していない。
の研究報告よりということで,バランスシートが
ですから会計学の専門家や研究者は,とても一
右左で出ています。
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病
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スライド1
スライド2
病院会計の現状
事
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病院・医療法人会計見直しの必要性
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46(1364)● 2004 年 9 月号
日本病院会雑誌
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スライド7
日本病院会雑誌
2004 年 9 月号● 47(1365)
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今現実に,病院会計準則が改正前の状態で存在
引当金とか減価償却とか,会計上の処理をいろ
していて,その貸借対照表とこれを比較したとき
いろしていくと,損益計算書にいろいろな仕込み
に,専門家でないとどこが変わったのか分かりづ
をしていくことになります。いろいろな仕込みを
らいんです。つまり,もともと企業会計を前提に
し過ぎている要素があるのでもう1つ,本当の現
していますから,そういう意味での調整は何年か
金の動きだけ見ようということです。
前にあった社会福祉法人会計基準のあの晴天の霹
いちばん典型的なケースは,自転車操業型経営
靂のような,天動説が地動説になってしまったよ
です。一般の企業でもそうですが,急成長してい
うな変化とは違います。
ってある瞬間にパーンとはじけることがあります
基本的な財務諸表の体系に大きな変化があった
が,それはなぜか。損益計算書を見てると成長し
のは,1つだけです。キャッシュフロー計算書と
てるんですが,財政状態はどんどんおかしくなっ
いう概念が入った。キャッシュフロー計算書とい
ているというケースがある。
う概念はどのようになるかというと,例えば資料
昔の,大阪商人の大福帳の言い方で「勘定合っ
6に出ています。
て銭足らず」なんていうのがある。そのような問
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資料5
48(1366)● 2004 年 9 月号
日本病院会雑誌
題を,やはりはっきりしなきゃいけないというこ
わりません。複数年度にわたっていきます。
とで,損益計算書は勘定,キャッシュフロー計算
3年間も4年間も,損益計算書はプラスだけど
書は銭の出入りをはっきりさせる。2つ必要とい
もキャッシュフローはずっとマイナス,という経
うことで,キャッシュフロー計算書を入れました。
営をすることは可能です。逆に,わざとそれを仕
これは企業会計の流れに沿ったものです。
込むという企業もあります。そのようなことを見
ですから,明らかに変化をした財務諸表という
えやすくするように,キャッシュフローという概
のは,キャッシュフロー計算書が新しくテーマと
念を入れました。
して提案されたということです。
そして,どんな変化があるのか。それをまとめ
損益計算書ではなんとかプラスが出ていても,
たものが資料7の「主な新財務表・新基準につい
キャッシュフロー計算書を見ると銀行から借金を
て」です。財務表は,キャッシュフロー計算書で
し続けて資金収支を合わせているなんていうこと
す。3つ大きく柱をつけました。変化の最も大き
が分かってしまいます。先ほどから申しあげてい
いといわれているポイントですが,1つは退職給
るんですが,情報開示は単年度の数値だけでは終
付会計の導入です。先ほど言った退職給与引当金
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資料6
日本病院会雑誌
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2004 年 9 月号● 49(1367)
というものが,今は退職給付引当金という概念に
消費税等が発生してしまう」と書いてあります。
変わっています。
多額の控除対象外消費税等は何なのか。これは
言葉としてはそこにいろいろ長々書いてありま
民も官も一緒です。公も私も一緒,民間だけの議
すが,読み始めるとこれだけで何時間かいるよう
論ではありません。パブリックセクターの病院も,
な気がします。このポイントを簡単にまた文章化
この控除対象外消費税問題というのはあります。
してまとめたのが,資料8です。
「退職給付会計
控除対象外消費税が,今日ここにお見えになっ
について」
。そこに基本的なイメージを,図解し
ている方のなかで,正直分からないと思われたら
ながら説明をしてみました。興味のない人が聞く
理解をしてください。これを知らなかったら,病
とほとんど,3分くらいで寝てしまうような話に
院の事務管理部門のマネジメントをする責任者と
なります。ただ,中身はとても難しい話です。結
しての適性は9
9%ありません。ということでこ
論としては,研究班としては退職給付会計という
の消費税に関しては少し長めの文章を書きました
ものについて検討して,導入を決めました。
が,ちょっと読んでみてください。
資料7に戻っていただいて,税効果会計という
次に,これは医療法人だけにまつわることです
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問題に関しても検討して,導入せざるをえないと
けれども,資料9の中ほどに「医療法人における
いう結論になりました。税効果会計というのが,
事業報告書の必要性」というのが出ています。
先ほどの足利銀行のケースで申しあげた繰延税金
財務諸表,つまり損益計算書,貸借対照表,キ
資産というものを,発生させるもとになる考え方
ャッシュフロー計算書だけではなくて,そろそろ
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「税効果会計」と言った瞬間に,普通の人た
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作っているということもありまして,事業報告書
か。
「節税かな」と思うんですが全然そんなもの
を作るべきではないだろうか。アニュアルレポー
ではありません。
トというやつですね。この1年間を見据えた結果,
税制と会計上の利益の乖離を調整するための純
こんなことがありました,こんな状態でしたとい
粋に会計的な手法で,その処理を行うことによっ
う文章コメント,非財務情報メモというのをある
て実は巨額の資産が発生してしまうという矛盾が
程度作るべきではないだろうかという議論も出て
あります。その巨額の資産が,大手銀行の評価を
いる。こんな状態になっています。
左右し繰延税金資産依存率の高い経営が,経済誌
これから何カ月かのうちにきちんとしたかたち
でよくでています。例えば「大丈夫かUFJ」とい
で改正案や医療法人会計基準というものが日の目
うふうに。
を見ることを,4年間も改正に従事しているので
UFJは繰延税金資産という財産が自己資本に占
心から願っております。時間がまいりましたので,
める割合がいちばん高いんです。数千億から兆の
講義を終わらせていただきます。どうもありがと
単位だと思います。これがある日,経営がおかし
うございました。
くなった瞬間に財産じゃないという評価をするの
で,いろんな議論があります。
座長 非常に分かりやすく説明いただき,会計
それ以外に,資料9へいくと,消費税に関する
基準をDPC,BSCと関連づけて,OSとしての会
議論です。言葉として1つだけ申しあげますが,
計基準の意味が本当によく分かりました。もう少
資料9の2つ目の段落に,
「社会保険診療報酬等
しお聞きしたいのですが,時間がなくて残念です。
が非課税である病院においては多額の控除対象外
どうもありがとうございました。
50(1368)● 2004 年 9 月号
日本病院会雑誌
[主な新財務表・新基準について]
①「退職給付会計」について (資料8参照)
③「税効果会計」について 税効果会計とは、所得を課税標準として計算される
法人税等(法人税、法人地方税、法人事業税)を他の
②「キャッシュ・フロー計算書」について 費用と同じと考え発生主義で認識する処理方法。通常
「会計上の利益=損益計算書の税引前当期純利益」と
会計上の利益概念は会計基準によりその数値が異な
「法人税法上の利益=課税所得」が一致しないために
る、また判断の要素が大きいため恣意性を完全に排除
税金の期間帰属のズレを調整する必要が生じて税効果
することが困難である等の欠点が指摘されている。こ
会計が行われる。税効果会計により調整された法人税
のため、数字的な比較可能性を完全に担保することが
等は「繰延税金資産・負債」に計上される。
できないという面がある。
資金(現金及び現金同等物)はこれらの影響を受け
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ないため一会計期間の財政状態の変動を把握する有用
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な会計情報となり近年その重要性が評価され、基本財
務諸表の1つとして加えられた。
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資料7
[退職給付会計について]
退職給付会計は,従来の「退職給与引当金」会計と
全く異なる会計処理方式であり,
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職給付(一時金及び年金)を一定の割引率等(予定昇
給率,予定退職率,期待運用収益率など)により現在
[退職給付会計の特徴]
i.退職給付会計は,退職給付に関する包括的
な会計基準であり,社内積立(現行の退職
価値に割り引いた退職給付債務を基に退職給付引当金
給与引当金)であるか外部積立(企業年金
を計上する”会計処理。
制度等)であるかを問わず退職給付に関わ
その特徴は右の2点。
る費用,負債及び年金資産等を包括的に把
握する会計である。
[退職給付債務]
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i.退職給付会計は,退職給付債務=負債の時価
主義会計である。退職給付債務及び年金資
退職給付債務とは,退職一時金制度及び企業年金等
産を時価評価し正味の負債を貸借対照表に
の退職年金制度の1つあるいは両方を有している経営
計上するとともに期間損益を適正に計上す
主体が将来支払うべき退職給付のうち現在までに発生
ることを目途としている。
していると認められる金額を,一定の割引率により現
在価値に割り引いた金額を指す。
「将来支払うべき退職給付」とは,退職時に見込ま
換算するための割引率などについて一定の仮定をおき,
れる退職給付見込額を指し,その計算は,長期にわた
その仮定に基づいて実施されます。
る従業員の退職や死亡の発生割合,給与の上昇の程度,
以上の予測計算の基礎となる仮定の率を計算基礎率
年金資産の運用利率あるいは将来の事象を現在価値に
(保険数理上の仮定)といい,通常,割引率,期待運
資料8
日本病院会雑誌
2004 年 9 月号● 51(1369)
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[現実の割引率と期待運用収益率] 割 引 率
期待運用収益率
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1.5∼5.0%
2.5∼3.0%
0∼6.0%
三井住友銀行
松下電工
右記の上場会社の平成1
3年度有価証券報告書からそ
(主として3.0%)(主として5.0%)
れぞれの会社が採用している割引率と期待運用収益率
花 王
主として2.5%
主として4.0%
を記載します。結果的には,各社でバラつきがあるこ
田辺製薬
3.0%
3.5%
とがわかります。
三 共
2.5%
2.5∼3.5%
[退職給付会計の基本的理解のために]
退職給付債務と退職給付引当金のイメージ
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資料8
(続き)
52(1370)● 2004 年 9 月号
日本病院会雑誌
[個別検討事項等に関する解説]
【四病協・病院会計準則研究委員会「中間報告」より抜粋】
◎消費税等に対する考え方 現行の消費税等においては非課税収入に対応する仕
入れに係る消費税等は控除できない。したがって、企
なものと考えられるため控除対象外消費税等相当額を
損益計算書関係の注記としている。
○退職給付会計
業会計では消費税等は預かりと仮払いであり、この差
病院会計準則においても、従来から企業会計と同様
額を納付することが通常的な状況であるため税抜処理
に退職給与引当金の計上を規定している。企業会計に
が前提となっている。それに対し、非課税収入を多く
おいては、平成1
0年6月に企業年金制度の資産運用利
有する非営利法人の会計においては税込処理が原則で
回りの低下等を背景とし、国際会計基準との調和を図
ある。税込処理では、消費税等が含まれている収入及
ることを目的とした「退職給付会計基準」の公表を受
び支出はすべて消費税等込みとなり、当該科目で処理
け、全面的に退職給付債務に係る会計処理の見直しが
し納付額を租税公課に計上することになる。
なされている。もとよりわが国の医療機関においても
社会保険診療報酬等が非課税である病院においては
退職一時金制度及び退職年金制度は既に広く定着して
多額の控除対象外消費税等が発生してしまう。このた
おり、その大部分が確定給付型制度を採用しているこ
め税込処理も合理的な方法と考えられる。ただし、法
とから、企業会計と同様に退職給付債務の認識につい
的に税抜処理が強制されている場合もあり、控除対象
ての会計上の問題が生ずる。すなわち、退職一時金、
外消費税等は材料費等の一部ではなく明確にすべきだ
退職年金は医療機関の従業員の労働提供に対する対価
との考え方もある。よって、税抜処理を行うことも当
としての債務と認識されることになり、これにより積
然に認容されるべきものであり、この場合に病院の負
立不足分に対応する退職給付引当金の計上が必要とな
担に属する控除対象外消費税等のうち固定資産取得に
る。まして医療機関は非営利組織としてより積極的に
係るものを計上する科目として医業外費用に資産に係
財務の安定性を求められることからして、退職給付会
る控除対象外消費税等を、経常的費用に係るものを計
計を導入することに異論はないと考える。
上する科目として医業費用に控除対象外消費税等を設
ただし、企業会計の場合と同様に、大規模医療機関
けるものである。資産に係るものを医業費用ではなく
においては積立不足額が多額になることも予想され、
医業外費用とするのは税込経理における医業費用に明
導入時の処理については別途検討が必要である。委員
確に対応したものではないからである。また、資産に
会においては、この所謂、負債サイドでの時価会計の
係る控除対象外消費税等のうち建物等の取得額に対応
導入に対し、資産サイドでの時価会計が全面的に認め
する金額の大きなものは当該年度のみの費用とするの
られていない現状においては、積極的導入は時期尚早
ではなく繰延消費税等に計上して5年で償却すること
との意見もあった。企業会計で認められた土地再評価
も実務上行われている(法人税上ではこの考え方を採
法の適用等の必要となる資本安定化対策と併せて実施
用している)
。ただし、すべて一括して費用計上する
しなければ、却って表面的な財政状態の悪化を会計上
ことも理論的に間違いとなるものではない。
表すことになり、会計情報として適切なものとはいえ
このように消費税等の処理においては会計処理方法
ないとの主張である。
の選択適用が認められるため、税抜処理と税込処理の
また、退職給付会計導入による事務処理負担の増加
どちらを採用しているか、また、税抜処理の場合の資
に関して、一定規模以上の比較的大規模な医療機関に
産に係る控除対象外消費税等の会計処理方法(発生年
ついて退職給付会計の全面導入をし、一方、小規模な
度に一括費用処理しているか又は数年にわたる費用処
医療機関については簡便法の適用ないしは適用除外等
理をしているか)を会計方針として注記することとし
の特例措置が必要との意見もあった。
ている。なお、税込処理をしている場合には、控除対
象外消費税等がどの程度発生しているかは損益計算書
に表示されないことになるが、会計情報としては重要
◎事業報告書の必要性について 当委員会及び分科会では、財務諸表以外に企業会計
資料9
日本病院会雑誌
2004 年 9 月号● 53(1371)
事
務
長
セ
ミ
ナ
ー
病
院
会
計
準
則
適
用
へ
の
対
応
でいう営業報告書に該当する非会計情報も含む事業報
告書の必要性に関する議論もなされたが、最終的な結
Ⅰ 法人の概況
1.設立年月日
論には至らず、当試案では取り上げていない。
2.医療法人の種類
3.社員及び持分の状況(社団の場合)
【厚労省研究班・平成15年4月1
0日「研究報告」より
抜粋】
(1)総社員数及び出資総額
(2)主な社員
(3)当年度における社員の異動
◎医療法人における事業報告書の必要性 4.役員等に関する事項
(1)理事及び監事
(2)評議員
(1)事業報告書の役割と必要性
5.職員の状況
医療法人会計基準の制定において想定される会計情
6.施設の状況
報の利用者・利害関係者は、金融機関、出資者、債権
7.付帯業務の状況
者、寄付者にとどまらず、国・地方自治体、納税者と
8.主要な借入先
事
務
長
セ
ミ
ナ
ー
しての国民、従業員、経営者、納入業者、さらには患
9.決算日後に生じた法人の状況に関する重要な事
情報の作成目的・利用目的も同様に様々なものが想定
1.事業の経過及び成果
病
院
会
計
準
則
適
用
へ
の
対
応
される。法人全体の運営状況、支払能力、透明性、経
2.設備投資の状況
営資源の状況、将来性、安定性、安全性、設備の状況、
3.資金調達の状況
経営の近代化・効率化、ガバナンスの状況、さらには
4.法人の対処すべき課題
提供できる医療サービスの内容の理解にまで及ぶこと
5.運営状況及び財産状況の推移
実
者等医療サービス利用者(潜在的患者を含む)などか
なり広範囲になると考えられる。
会計情報の利用者をこのように広く捉えると、会計
Ⅱ 事業の状況
になると思われる。
ここに事業報告書とは、財務諸表からは得られない
医療法人の状況及び医療法人の事業の経過等に関する
情報を提供する書類であり、財務諸表とともに提供さ
れることにより情報の利用者がその目的を合理的に達
成できるものと考えられる。
利害関係者と利用目的が広範囲になればなるほどそ
の重要性は増大し、医療法人の理解のためには不可欠
の書類といえる。
(2)事業報告書の規範性について
……… 略 ………
(3)事業報告書の記載事項の検討
「公益法人における事業報告書の記載例について」
(平成13年4月16日日本公認会計士協会)及び「経団
連・経済法規委員会の営業報告書のひな型」を参考に
医療法人における事業報告書の記載事項を検討した。
その結果、医療法人の事業報告書に記載すべき事項と
して下記の内容が想定されるとの結論に至った。
資料9
(続き)
54(1372)● 2004 年 9 月号
日本病院会雑誌
栄養調理研究会
〈平成1
5年10月・京都府〉
基調講演
術後病院食の国際比較
東京都立大久保病院外科医長
丸山 道生
座長 先生は世界の術後食について,その国々
ればならなくなります。アル中の人,ホームレス
の食文化との関わりについても述べられておりま
や風俗関係の方も非常にたくさんいる場所です。
すが,今日は,ぜひ食文化ということも含めまし
そういうなかで,この大久保病院の裏手という
て,世界の多くの国では術後食としてどのような
のは,チャイナタウンもしくはコレアンタウンと
食事が提供されているのか,その辺のお話をいた
いわれているところになっていて,ほとんど日本
だけるのではないかと思います。
語が聞かれない状態でハングル語があふれており
それでは丸山先生,よろしくお願いいたします。
ます。そういうところに行って,こういう国の人
たちは術後,何を食べているのかなということを
栄
養
調
理
研
究
会
丸山 松崎先生,どうもご紹介ありがとうござ
考えるわけです。また,そういうところに行くと
いました。またこの栄養調理研究会のスタッフの
簡単にフィールドワークが我々のところでできま
方々にも厚くお礼申しあげます。このような機会
す。わざわざ韓国に行かなくてもいろいろ聞くこ
を与えていただき,私の今までの「世界の術後食
とができるので,研究には適した場所であるとい
もしくは病院食」の発表をさせていただくことを
えると思います。
非常にありがたいと思っています。早速,講演に
術
後
病
院
食
の
国
際
比
較
移らせていただきたいと思います。
1.日本の術後病院食 今日はここに書いてある術後食を中心にお話し
スライド1に書いてあるのは病人食で,病人の
したいと思っています。国際比較ということで私
とる食事です。文化と栄養的な要素の2つから成
はいろいろな国を回り,お手元の本にも大体まと
り立っていて,米を主食とするわが国においては,
めが載っておりますが,その時期から研究が進み
重湯,三分,五分,七分,全粥となっており,我々
情報が倍増しておりますので,それも含めてお話
は常識だと思っていますが,ほかの国がどうなっ
ししたいと思います。
ているかということは,今までほとんど分かって
都立大久保病院といいますのは,歌舞伎町の真
いませんでした。
ん中にある病院なのです。コマ劇場は皆さんご存
あとでお話ししますが,私はこの研究を始めよ
じかもしれませんが,その裏手にありますので,
うと思っていろいろ調べてみましたけれど,全く
コマ劇場を渡ると我々の病院があります。ですか
データがなかったんです。学会に行ったり,手術
ら,歌舞伎町の雑踏のなかにある病院で,金曜日
に行ったりという,そのときどき,ほかの病院や
などの夕方になりますと人をかき分けて歩かなけ
国を訪ねて少しデータを集めましたところ非常に
──────────────────────
であります。
座長:本研究会委員長
関東学院大学人間環境学部 助教授
さて,日本の術後の食事ですが,スライド2は
松崎 政三 56(1374)● 2004 年 9 月号
面白い。それを少し深くやっていったということ
胃全摘の場合を見ておりますけれども,重湯,三
日本病院会雑誌
分,五分,七分,全粥ということで,今はもっと
早くなっているかもしれませんが,1週間くらい
から6食上がりというかたちで上がっていくのが
一般でありました。
また大腸の術後などでは,やはり4,5日後も
しくは6日目くらいから流動,三分,五分,七分,
全粥というふうに1日1ステップ,これを3食上
がりと呼んでおりますけれど,そういうような状
態でありました(スライド3)
。
Z[AB9yz
!"#$%&'()*
+,-./012 3.34/56
789:;<=)->%[email protected]
EFGHI4JI4KI4L4MN3.O'
PIQ34GRSTUVWXYUZ[ N3\]
9ABYG\]
:;<=)^_),,./01`aba`caba387d
ef34step upABYF8.$%X
g.X\]
ABhi1jUklY
mnXYZ[9opq$%rpq/s(t
uvwxyz<{|XY-
スライド1
こういうものが基本的な日本の今までの術後食
のパターンであるわけです。お粥の濃さによって
Postoperative step-up diet system
after total gastrectomy in Japan
ゼロから全粥まであるということです。
ところが,私の研究などもありまして,術後に
kcal
10-kayu
7-kayu
1800
本当にこれでいいんだろうかということが,だん
1600
だん問題になってきております。これがこれから
1200
のテーマになるわけですけれども,例えばある病
5-kayu
3-kayu
1400
0-kayu
1000
800
600
400
院では胃全摘をしたあとに,もう4日目から五分
200
0
1
粥を出して,また2日空けて,もう全粥にしてし
まう,それで退院させてしまおうということを試
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12 13 14 15 16 17
POD
Total Gastrectomy
スライド2
みているところもあります。また4日目から流動,
五分,全粥と上げるところもあります(スライド
4)
。
Postoperative step-up diet system
after distal gasyrectomy & colectomy in Japan
必ずしも全員が全員,これについてこられるわ
0-kayu
けではないと思っておりますけれども,ある一部
3-kayu
5-kayu
7-kayu
10-kayu
1800
1600
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
の患者さんもしくは5割くらいの患者さんは,こ
れでも胃全摘のあとに十分対応できるということ
なのです。
1
日本の場合は,ゆっくりかなり順序立てて上げ
2
3
4
5
operation
6
7
8
9
10 11 12
POD
ていくというのが今までの常識になっております
スライド3
けれども,それが果たしていいのかどうか,それ
ぞれの病院で新しい術後食の考え方を試していた
だきたいですし,皆さんにもそれに着眼していた
2000
10-kayu
5-kayu
1500
1000
だき,これからお話しすることを参考にして,ご
自分の病院なりで検討していただきたいと思いま
500
0
1
2
3
4
5
6
7
POD
す。
2000
今後の課題ではありますけれど,私自身は今の
日本のたくさんあるステップアップシステムは日
本人にとって悪くはないのではないかと思ってお
ります。しかし,今の早期退院とか医療状況を考
えますと,こういうパターンで済めば,それなり
日本病院会雑誌
10-kayu
5-kayu
1500
New trial
in postoperative
diets
in Japan
After gastrectomy
0-kayu
1000
500
0
1
2
3
4
5
6
栄
養
調
理
研
究
会
7
POD
スライド4
2004 年 9 月号● 57(1375)
術
後
病
院
食
の
国
際
比
較
が,建物ごとになっています。ここでは胃がんが
の経済効果が生まれてくるということです。
多い,すなわち大気中のばい煙を吸うと,それが
胃がんの原因になるというふうに思っているので
2.研究のきっかけとイギリスの術後病院食 栄
養
調
理
研
究
会
術
後
病
院
食
の
国
際
比
較
す。日本では焦げた魚や塩だと思っていたわけで
さて,私がこの研究をしようと思ったはじめは,
すけれど,どうもイギリスではチャコールを吸う
イギリスに行ったときでした。イギリスのストー
というのがいけない,デンマークなどでも胃がん
ク・オン・トレントというのは中部イングランド
というのは炭鉱夫の職業病になっておりますから,
にあたります。イギリスの真ん中でマンチェスタ
何か関係があることは間違いないかもしれません。
ーとかリバプール,バーミンガムの間にあるとこ
この地区は異常に胃がんが多いのです。
ろが,ストーク・オン・トレントです。イギリス
そういうことで,行ってみまして手術をし,次
の場合,オン・トレントといいますと,このトレ
の日回診にもついて一緒に患者さんを診て回るわ
ント川の横にあるストークという町ということに
けですけれども,
「この人は膵がんの患者さんで
なるわけです。
手術直後なのですが,食事が今日から始まりま
ここはチャイナの町です。チャイナというのは
す」と言われて見てみましたら,コーヒーとバタ
陶器や磁器,そういうものを大量に生産している
ーとパンとを出してあるのです。患者さんはバタ
場所なのです。駅前にはウェッジウッドの銅像な
ーをつけたトーストをがばがばと食べている,そ
どが建っていますし,ウェッジウッドやロイヤル
れが第1食目なのです(スライド5)
。
ドルトンというような会社の工場がたくさんあり
私は非常にびっくりしました。膵臓なんかでバ
ます。
ターなど食べさせるのは日本ではあまりしません
そこは,昔はばい煙がものすごくあって大気汚
ので,イギリスというのは何を考えているのかな
染がすごかった。不思議なのですが胃がんが多い
と思いました。
のです。日本の胃がんの手術はけっこういいもの
ただ,そのときはあまり気にならず,あとで考
ですから,呼ばれることがあり,私も時々行って
えて非常におかしいんじゃないかと思いました。
手術をしたり手伝ったりしているのです。
日本に帰ってきて,どういうふうに術後の食事が
手術,これはサージェリー,何といいますかガ
なっているんだろうというようなことを考えて,
ストロエンテロロジーとかいろいろあるわけです
この研究が始まったということであります。
確かにイギリス,この病院では術後
North Staffordshire Hospital, Keele University
のステップアップシステムがないので
す。結局手術後,食べたいもので,特
に柔らかいもの,あとでお見せします
Postoperative Diets
けれど,
「eat well」というEWマーク
がついているものであれば,何を食べ
てもいいということになっているので
す。ですから,食事の第1食目につい
ても,バター,サンドイッチ,パン,
コーヒーなどはいっさいOKなのです。
日本ではちょっと考えられないのです。
ステップアップもありません。ですか
ら,柔らかいものを食べたら,次は普
スライド5
58(1376)● 2004 年 9 月号
日本病院会雑誌
通の食事でいいでしょうというかたち
で,頭の中では術後と普通というだけということ
「食べやすい」ということです。ほかにローカロ
になります。
リーとかローファットとかいろいろついています
日本に帰ってきて,またイギリスで手術をする
けれど,術後の人はこの「eat well」から,自分
機会があって同じ病院に行きました。そのときに
「どうしても見せてください」
「何でお前,医者
なのに,そんなに食事に関心あるの?」と,逆に
Postoperative diets in England
白い目で見られましたけれども,
「どうしてもち
ょっと見てみたいんだ」ということで,栄養士さ
んを紹介してもらって見てみました。
どうしても第1食目というのを見てみたいから
「典型的なものを作ってください」と言うと,第
1食目はこういうものなのです。術後の第1食目,
Creamed potato, gravy
Rice pudding
Tea, milk, sugar
向こうのいちばん典型的なものは,クリームポテ
トとグレービー,ライスプディング,これはライ
スのプディングになっていますが,こ
スライド6
の中に米が入っていて甘いのです。あ
とティー,ミルク,シュガーというこ
とになっています。それが第1食目で
す(スライド6)
。日本の流動食で重
栄
養
調
理
研
究
会
湯を食べているのとはちょっと違って
いて,イギリスではあまりこういうふ
うなことを気にしていないようなので
す。
写真のように,こうやって食べて研
究しているわけです。簡単な研究です
し,あまり科学的ではないのですが,
この食べるというところが非常にみそ
スライド7
なのです。
スライド7はイギリスのケータリン
グシステムのものです。どの病院も大
体このケータリングシステムから取っ
ているのです。病院に料理の厨房はな
いので,運んできてケータリングで食
べるのだと思います。
スライド8のようにチョイスができ
るようになっているのですが,こまか
くて見にくいかもしれませんが,月曜
日,火曜日とかになっていて,そこに
EWマークというのがついているので
す。これは「eat well」ということで
スライド8
日本病院会雑誌
2004 年 9 月号● 59(1377)
術
後
病
院
食
の
国
際
比
較
で選ぶか,看護師さんが選んでくれるか,あるい
いますから,非常に脂肪が少ない食事だと感じら
は栄養士さんが選んでくれるかということで食事
れるようです。
が出てきます。そのためにバターだとかトースト
スライド9で見てみると,朝はコーンフレーク
が第1食目からいいということになるので,イギ
と普通のミルクとシュガー,おやつにはティー,
リスではあまり術後というのは気にしていません
ミルク,シュガーで,お昼には先ほどあったクリ
し,早めから普通のものを食べたほうが元気にな
ームポテト,グレービー,ライスプディングとフ
るという考え方をしているわけです。
ルーツスカッシュ,それからまたおやつにティー,
スライド9がサンプルになるわけですが,第1
ミルク,シュガーがあって,その次に夕飯はスタ
食目からエネルギーは1,3
0
4kcalで,プロテインが
ッフォードシャー・ブロスです。
49g,カーボハイドレイトが2
0
3g,ファットが3
7
ここの地区はスタッフォードシャーという,シ
gで全体の26%を占めていますから,日本の普通
ャーというのはオックスフォードシャーとかいい
の食事よりも脂肪のパーセントは初めから高いと
ますから地区というか区になるわけで,このスタ
いう状況になっているということです。イギリス
ッフォードという場所なので,スタッフォード地
では大体普通の食事で4
0%以上脂肪から摂って
区のbroth,すなわちスープです。あとからたく
さんブロスという言葉が出てきますけ
Postoperative diets in England
れども,ブロスというのはいわゆるコ
Example 1
Cornflakes, whole milk, sugar
Tea, milk, sugar
栄
養
調
理
研
究
会
術
後
病
院
食
の
国
際
比
較
Tea, milk, sugar
Cream potato, gravy
Rice pudding
Fruit squash (fruit flavoured drink)
Tea, milk, sugar
Energy
1304 kcal
Protein
% Energy
Carbohydrate
% Energy
Fat
% Energy
49.46g
15%
203.82g
59%
37.49g
26%
ンソメみたいなスープです。
あとハムサンドイッチを1日目から
食べてしまうのですね。それからヨー
グルト,ミルクというふうなものにな
っています。
もう1つのスライド10の場合でも,
Staffordshire broth (soup)
Ham sandwich
Yoghurt
Tea, milk, sugar
ほとんど同じなんです。トースト,バ
ター,ジャムとなります。第1食目は
Horlicks made with whole milk
あとクリームポテト,カスタードなど
があったり,ポテトスープがあったり,
スライド9
ターキーサンドイッチがあったりとい
うことで,似たようなものですが,こ
れがサンプルの2番目ということです。
Postoperative diets in England
Example 2
Toast, butter, jam
Tea, milk, sugar
Coffee, milk, sugar
Creamed potato, gravy
Custard
Tea, milk, sugar
Fruit squash
この場合もエネルギーとしてファット
Energy
987 kcal
Protein
% Energy
Carbohydrate
% Energy
Fat
% Energy
29.64g
12%
155.69g
59%
31.60g
29%
は29%ということで,脂肪が第1食目
から非常に含まれているという食事に
なっています。
昔はイギリスでもステップアップが
あったのかもしれませんが,いろいろ
Leek and potato soup
Turkey sandwich
Strawberry mousse
Tea, milk, sugar
聞いてみますと,食文化がだいぶ落ち
ていて,近代になればなるほど,こま
Coffee made with whole milk,
sugar
かいことをしなくなったような感じで
す。
スライド1
0
60(1378)● 2004 年 9 月号
日本病院会雑誌
例えばイギリスで熱のある子どもや
弱った子どもにお母さんが何を食べさせるかとい
スライド11をご覧ください。
うと,今常識的な食事はなくなってしまったとい
clear liquid dietは,このサンディエゴの病院で
います。日本でも昔は葛湯を飲ませましたが,そ
は1,0
00kcal,例えばここで出ているのはグレープ
ういうことは今ではなくなっています。それがも
ジュースとレソースという経腸栄養剤,ゼラチン
っとイギリスでは簡素化されている状況になるの
とチキンブロスとホットティーで1つの食事にな
で,病院でもこのようになっているのではないか
っています。ここで見ていただくと,いちばん一
と思っております。
般的なのは欧米ではビーフブロスかチキンブロス
3.アメリカの術後病院食 といわれているコンソメ系の肉汁のスープという
ことになります。これが第1食目になります。
非常にいろいろな文化があるので,まず西洋の
右側は,full liquid dietです。2,00
0kcalといっぺ
ほうの術後の食事がどういうふうになっているか
んに上がってくるということなのです。ここで見
です。
ていただくと,ジュースとエッグノッグと,クリ
カリフォルニアで,メキシコとの境にサンディ
ームは小麦のクリーム煮みたいものですね。それ
エゴという町があります。もともとこの町は軍隊
からミルクとコーヒー,こんなふうになっていま
の町,海軍の町でした。
『トップガン』なんかもこ
す。
の町です。私はここで2年間ほど外科で留学して
第3段階はsoft diet(スライド1
2)
。これだとほ
いたわけですが,そのときは食文化とか術後の食
とんど普通の食事に近くなっていてオートミール,
事などというのは全然見なかったのです。帰って
スクランブルエッグ,ハッシュブラウンなどがつ
きてみて,アメリカで術後何を出していたのかと
いてきます。
いうのは,全然分かりませんでした。
術後食ということでいちばん典型的なのは,ど
案外常識的なこと,例えば患者さんが手術のと
ちらかというと胃がんの食事とか胃の術後で上部
きにパンツをはいて手術室に入ってきたかとか,
消化管の手術後というのが一般的に日本人の頭に
そういうことも覚えていないのです。留学から帰
はあるわけですが,欧米では胃がんとか胃潰瘍の
ってきて,
「どうでした,T字帯はいていまし
手術は非常に少ないのです。基本的にはステップ
た?」なんて聞かれると,
「あれっ,そんなものつ
アップに関しても関心は薄いということがありま
けていたかな……」
。食事も同じようなことでよ
すので,
「どうですか?」と聞いてみると,
「1ス
く分かりませんでした。ですから,ま
た何か向こうの病院に呼ばれたときに,
「見せてください」と言って見せても
Clear liquid diet
1000kcal
Full liquid diet
2000kcal
らったわけです。
アメリカの術後食というのは,アメ
リカの栄養士会がしっかり決めている
ので,全国でかなり均一です。ですか
ら,例えばニューメキシコ州ではこう
だけれどもニューヨークでは違うとか,
そんなことはないのです。ほとんど均
一です。4段階のステップアプローチ
で,clear liquid diet,full liquid diet,
Grape Juice
Resouse Fruit (supplement)
180kcal
Gelatin
0g fat
Chikin Broth
9g protein
Hot tea
Juice
Egg Nog
Cream of Wheat
Milk, Whole or juice
Coffee
No Milk, No Creamer
No Pepper, No Margarine
No Ketchup
No Pepper
No Margarine
soft diet,regular dietの4段階になり
スライド11
ます。
日本病院会雑誌
2004 年 9 月号● 61(1379)
栄
養
調
理
研
究
会
術
後
病
院
食
の
国
際
比
較
テップ1日くらいで上げていく」という感じなの
ら,病院の中もコカコーラであふれているわけで
です。ステップアップに関しては医者に任されて
す。術後もコカコーラを飲むということになりま
おりますけれど,4つの段階で,大体softくらい
す。
まで胃の術後の人は食べて退院するという感じに
スライド1
3で見るとびっくりすると思いますけ
なると思います。
れども,clear liquid dietの段階で,お皿の上にジ
アトランタにあるエモリー・ホスピタル,ここ
ンジャエールが載ってくるのです。これがアメリ
は非常にNSTなどの活動で有名なところなので
カの食事らしいですけれど,びっくりしてしまい
す。ですから,今でも日本の先生が1人行って勉
ますね。これを初めて見たとき,何を考えている
強なさっていますし,また栄養士の先生,日本の
んだろう,お皿にわざわざ載せなくてもいいかな
宮沢さんなども,ここに行って勉強していたわけ
と思ったのですけれど,缶カラをお皿の上に載せ
です。
て1つの食事として扱っているという,この辺が
アトランタはコカコーラの本拠地でありますか
非常に面白いです。
スライド1
4をご覧ください。アメリ
カのclear liquid dietというのは非常
に厳しい第1食目の食事です。イギリ
スではとても考えられない。ミルクと
かミルクプロダクトはだめです。これ
は非常に厳しくなっています。日本で
はミルクなんか飲ませますけれど,欧
栄
養
調
理
研
究
会
米人はミルクがだめというのは乳糖不
耐症の人がいるからだといっているの
です。日本人のほうがもっと多いので
すが,日本ではミルクを出していると
術
後
病
院
食
の
国
際
比
較
いう,非常に逆説的な部分があります。
肉とか肉に類似したものはだめだし,
スライド1
2
ブレッドとかシリアルもだめだし,野
菜,ベジタブルもだめということです。
Emory Hospital, Atlanta
いいものは,フルーツはアップルとか
クランベリーのジュース,あとスープ
はファットフリーのブロス,いわゆる
チキンブロスとかビーフブロスのなる
べく脂肪を落としたものということで
す。デザートはアイスはいいでしょう
となっているのです。脂肪は全くだめ
ということで,何を食べていいかとい
うと主食的な考え方ではブロスしかな
いわけです。コンソメ系,ブイヨン系
Clear Liquid Diet
Full Liquid Diet
スライド1
3
62(1380)● 2004 年 9 月号
日本病院会雑誌
のものということになります。
これだけ食べるものが厳しいですけ
れど,飲み物はコーラとかジンジャエ
ールなど炭酸が入っているものも初めから飲んで
ァーストは,クランベリージュースとゼラチンと
いいということになっている。またコーヒーやお
シュガー。それからランチはブロス,やはりブロ
茶もいいということになっているわけです。この
スの文化ということでブイヨン・ブロスになりま
辺が非常にアンバランスです。
す。それからアップルジュースとソーダ,アイス
アメリカの場合,特にサプリメントとして術後
とティー,コーヒー。ディナーでもブロスが出て
にレソースとか,タンパクを非常に含んでいてか
きてオレンジジュース,ゼラチン。基本的にはブ
つファットがないという術後用の経腸栄養剤がい
ロスと何かジュース系のものということになるわ
ろいろあるのです。日本ではありませんけれど,
けです。
こういうものを非常に頻繁に利用しているという
胃の切除後ということを考えたら,消化管の切
ことがあります。この辺は参考になるのかもしれ
除後には大体6回食になっていて,間にはゼラチ
ません。
ンのデザート,いわゆるアイスキャンディ,フロ
こういう非常に厳しい食事です。ところがfull
ーズンポップ,それからアイスキャンディ的なも
liquid dietという第2段階に上がると,もうミル
のがつくということになっていて,これでは9
3
3
クやミルクプロダクトも大体のものがOKですし,
kcalというものが摂れているのです。案外カロリ
肉もOKになるし,ブレッドやシリアルもOKに
ー数はあるのです。
なるということで急にぽんと2,0
0
0kcalくらいま
full liquid dietの第2段階になりますと,オレ
で上がってきて,ほとんど大体のものがよくなっ
ンジジュース,クリームオブウイート,ミルクは
ているということなのです。
コーヒー,シュガー。ランチになりますとアップ
ですから,アメリカの場合は,イギリスの術後
ルジュースとチキンスープ,シャーベット,ミル
の食事の第1食目の前にclear liquid dietという
クコーヒー。ディナーになると,やはりクランベ
ものをつけたというようなイメージです。
リージュースとポテトスープ,プディングなどが
clear liquid dietのサンプルのメニューという
ついてくる。これも6回食になっていて,間には
ものを見てみると,これはAramarkというとこ
ジュース的なものがついてくるということになり
ろの委託会社のサンプルです。アメリカには
ます。ここで2,000kcalということになります。
Morson,Aramark,Marriottなど,8社か1
0社
今お話ししたように,アメリカのclear liquid
くらいの大きな委託会社があって,そこがアメリ
dietというのは非常に厳しい食事で,ファットも
カの全国の病院にほとんど納めています。
だめ,肉もだめ,野菜もだめ,飲めるのは本当に
栄養士さんも,ほとんどそこから
行くのです。栄養相談などもします
Postoperative diets in United States
Clear Liquid Diet
し,術後の患者を見に行って経腸栄
養剤を処方したり,医者と一緒にい
たりするのも,聞いてみると委託の
人だったりするんです。そういうふ
うな感じで,かなり委託が進んでい
ると思います。
栄養士会のマニュアルと,委託の
会社が大きいのがいくつかしかない
ということで,全国が非常に均一化
Milk and Milk Products
None
Meat and Alternates
None
Bread and Cereal
None
Vegetable
None
Fruit
Apple, cranapple,
cranberry, and grape juice
Soup
Fat free Broth,
Bouillon(regular or salt free)
Dessert Fruit fravoed ices, popsicles,
flavored gelatin
Fat
None
Beverage Carbonated beverages
(gingerale or cola type)
regular or decaffeinated
coffee, tea
synthetic beverages
(Gatorade or Kool-ade)
Miscellaneous Hard candy
Sugar, Dextrose, Lemon juice, Salt
Supplements Glucose Products
(Polycose)
Complete nutrient products
(Resource, Tolorex, Citrotein)
されています。
スライド14
これを見てみますと,ブレックフ
日本病院会雑誌
2004 年 9 月号● 63(1381)
栄
養
調
理
研
究
会
術
後
病
院
食
の
国
際
比
較
栄
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調
理
研
究
会
術
後
病
院
食
の
国
際
比
較
限られたもの,特にブロスくらいしかないという
が,このコスタリカはジャングルがあるというこ
ことですが,本当にそんなに厳しい食事が必要な
とで,ジャングルのエコツアーなどで非常に今有
のかと見直されている時期になっています。例え
名になっている永世中立国なのです。軍隊を持っ
ば産婦人科の人もこれに従っていたわけですし,
ていない,ニカラグアの南にあってパナマの北に
大腸の術後でも,これに従ってやっていました。
ある国ですけれど,そんな危ないところで軍隊が
上部消化管はそれほどないのに,けっこう厳しい
ない国で観光でお金をもうけようとしているので,
ことをきちんとやっていたわけです。ところが,
コーヒー園なども非常に広くきれいになっていま
やはりさすがに婦人科や大腸の手術だとこんなに
す。
厳しくしなくてもいいのではということが起こっ
ここでは不思議に「カリブ海各国のがん学会」
て き ま し た。ス ラ イ ド1
5で 見 て い た だ く と,
というのがあるのです。なぜか分からないけれど,
「The clear liquid diet is no longer a necessity
私も胃がんの話をしてくださいと呼ばれたのです。
in the routine postoperative management of
そのときにちゃっかり病院を訪ねて術後食を見て
surgical patients.」
。普通の手術をした患者さん
きたわけです。
に本当にルーチンにclear liquid diet,そんな厳し
そこでは,どういうものを食べているかという
い食事が必要なんですかという問いかけがいろい
と,メキシコに近いようなイメージは確かなので
ろなところから出てきて,みんなもそう思ってい
す。典型的な朝ご飯の「カジョ・ビント」といわ
るようなのです。
れているもので,ライスと小豆のようなものをピ
でも,一応そのようなマニュアルができている
ラフみたいにしたものとスクランブルエッグ,こ
のようなものを食べているそうです。あとはいわ
ゆるトウモロコシの粉を平たく焼いたトルティア
Necessity of Clear Liquid Diets in U.S.A.
みたいなものも食べています。
コスタリカの術後食は,リキダ,パピラ,ブラ
The clear liquid diet is no longer a necessity in the routine
Postoperative management of surgical patients
K. M. Jeffery, et al
Department of Surgery, Medical College of Georgia
The Eisenhower Army Medical Center
Augusta, Georgia
The American Surgeon, Vol. 62 : 167-170, 1996
ンダ,コリエンテという4段階になっています
(スライド1
6)
。基本的にはアメリカ大陸は4段
階です。全部調べているわけではないけれど,ほ
とんど全部の国で4段階と考えてたぶん間違いな
いようです。
ディエタリキダというのは流動食の段階で,こ
スライド1
5
れはブロスです。チキンブロスが出ていましたけ
れども,非常においしいブロスです。アメリカの
ので,なかなか超えられない状態なのですが,た
ブロスはほとんど塩気がなくておいしくないけれ
ぶん早いうちにこの clear liquid dietというのは,
ど,さすがにこの中南米,ラテン系の国に行くと
また変化してくるだろうと思っています。
ちゃんと塩気もきいていておいしく食べられます。
4.コスタリカの術後病院食 2段階目はパピラという柔らかいものなのです
が,ブロスの中にちょっとだけパスタが入ってく
アメリカ大陸を上から下に見ていきますと,サ
るのです。それが,次の段階になってくるとパス
ンホセというところがあります。サンホセはコス
タがもう少し入ってくる。ですから,日本の重湯
タリカ,皆さんもサッカーチームのコスタリカは
からこう上がってくるようなイメージでブロスの
よくご存じだと思いますし,
『ジュラシックパー
中にパスタの量がふえていくというイメージがラ
ク』などはココス島というところで撮ったのです
テン系の国にはどうもあるようです。だけれども,
64(1382)● 2004 年 9 月号
日本病院会雑誌
主食には違うものがまたついているわ
Postoperative diets in Costa Rica
けです。ここではサツマイモもマッシ
Liquida
ュと,野菜を柔らかく煮たものになり
Papilla
ます。こちらはお米が出てきまして,
肉を野菜と煮たものということになっ
て,最終的にはお肉とライスになって
くるということが分かるわけです。
Blanda
私が世話になった先生で,コスタリ
Corriente
カのサンホセのいちばん大きなガルデ
ィア病院の病理の先生がいます。実は
この先生は病理の先生でありながら日
本大使だったんです。日本の六本木に
住んでいたことがあるんだけれども,
スライド16
日本語が全然しゃべれませんでした。
奥さんもいたんですが,日本語が全然しゃべれま
あたりで,このマンサニージャティーが飲まれて
せん。実はこの先生たちは,愛知がんセンターに
いるようです。マンサニージャって何だろうなと,
留学していたことがあり,コスタリカは小さな国
分からず日本に帰ってきたんですけれど,カモミ
ですから人数が少ないので,
「日本に留学してい
ールのことだったのです。中南米のカモミールは
たんだ,じゃあ次大使やってみない?」というイ
消化管運動を亢進させる良い作用があるようなの
メージのようなのですが,すごくいろいろなこと
で,術後の麻痺性のイレウス状態を早めに改善す
を1人の人がやっているのです。
ると考えられているわけです。
この人の奥さまは日本人なんです。この日本人
この文化は地中海沿岸のイタリアなどにもある
の奥さまは向こうに嫁いで行かれて胃がんになっ
ようで,イタリアやたぶん地中海の国,それから
てしまったのです。早期だったので助かったので
また中近東の中東なんかでもけっこうこういうの
すが,それで「術後の食事どうですか?」と聞い
を使っているようなのです。確かに地中海沿岸の
てみたのです。
国々からラテン系の国々がやっていたことを,ラ
そうしますと,
「コスタリカでは必ず術後には
テンアメリカの国がまねしているというか,文化
マンサニージャティーを飲ませます,私も飲みま
が入ってきてこういうことをやっているんだろう
した」ということでした。それは本当の花を摘ん
と考えられました。
できて,乾かして花を煎じると,すごく消化管運
日本でも使ってみたいですね。我々も術後,な
動が良くなってガスが出るし,日本でいうコンニ
かなか排ガスが進まない患者さんに,例えばガム
ャクを食べるようなものなのです。コンニャクは
をかませるなどと昔やったことがありますが,な
男の人が食べると砂を出すというのを皆さん聞い
かなかうまく出ない。このようなハーブティーな
たことがあると思いますけれども,それと同じイ
どを使ってみるというのは,1つの新しい試みで
メージで,このマンサニージャティーを飲むと大
はないかと思っています。
ま ひ
便が出るというイメージがあるようなのです。
確かに病院に行ってみると,もちろん煎じては
5.ブラジルの術後病院食 いませんけれど,必ず第1食目の前の水だけの段
もっと南に下って,今度はブラジルに行ってみ
階で,ティーバッグのマンサニージャティーを飲
ます。ブラジルは私の友だちがいて,
「胃がんが
ませています。どうもラテンアメリカ,特に中米
多くて困っているから一緒に手術してくれない
日本病院会雑誌
2004 年 9 月号● 65(1383)
栄
養
調
理
研
究
会
術
後
病
院
食
の
国
際
比
較
栄
養
調
理
研
究
会
術
後
病
院
食
の
国
際
比
較
か」というので行ったのです。去年,フォルタレ
に寝ている人もいるんです。これは前もお話しし
ザという町に行きました。サンパウロ,リオデジ
たのですが,ちょうどこのとき病院で褥瘡チーム
ャネイロというイメージがブラジルにはあるかも
をつくったばかりで,ああ,これはいい,褥瘡に
しれませんが,ブラジルは非常に広い国です。そ
はハンモックだと思ったのです。病院に帰って,
のいちばん北の方にあるのがフォルタレザ,ほと
「これから褥瘡チームはハンモックの研究をして
んど赤道直下の町です。
ハンモック療法をしましょう」と言ったら一笑に
非常にきれいな場所で,私はびっくりいたしま
付されましたが,それをいろいろな人に言ってい
した。皆さんリオやサンパウロから帰ってくると,
ると,本気になってくれる人が出てくるのです。
「あんまりきれいじゃないし,怖そうだ」という
もう少しでその研究が始まります。本当にいいか
イメージをブラジルにもって帰ってくるのですけ
どうか分かりませんが,ハンモックを褥瘡に応用
れど,ここは本当に南国の素晴らしいところです。
しようというのは,ここから発想したのです。
外科のドクターなんて,素晴らしい家に住んでい
ブラジルは南国ではありますが,特に赤道直下
ます。
のところはたくさんのフルーツがなります。カシ
私がアメリカ留学したとき,一緒に勉強してい
ューナッツというのは皆さんご存じかもしれませ
たブラジル人なんですけれども,その当時はお金
んけれど,カシューはナッツの部分だけではなく
がなく,私のほうがまだ少しお金を持っていたん
て本当は実があるんです。カシューはすごくビタ
です。ところが,今度行ってみますと,プール,
ミンCが豊富なんです。それを術後にけっこうよ
ジャグジーがあって,大きな家があり,大きな庭
く使っていて,それを採ってジュースにする,残
がついているという,素晴らしい生活をしていて,
った部分はカシューナッツとして日本に輸出する
私は歌舞伎町に帰ると思うと,何か嫌気が差して
という感じなのです。
しまいました。
スライド1
7はフォルタレザのブラジルの食事で
さて,そこはハンモックの産地なのです。ハン
す。いくつかの病院を見回りましたけれど,やは
モックがどこのお家にもかかっていますし,驚く
り基本的には4段階です。4段階なんだけれども,
なかれ病室にもハンモックがあります。ですから
第1段階のliquid dietをリキダヘストリカとリキ
ベッドに寝ている患者さんもいれば,ハンモック
ダコンプレータの2つに分けています。いわゆる
リエタリキダという第1段階を2つに
分けているのです。リキダヘストリカ
Postoperative Diets
in Hospital Regional Unimed, Fortaleza
Liquida restrica
Liquida completa
Pastosa
は制限されたリキッド食で,リキダコ
ンプレータはちゃんとしたリキッド食
です。
以下パストーザ,ブランダ,ジェラ
ールということで,4段階だけれども,
第1段階を2つに分けているというこ
Branda
とで,結局5段階になっています。
Geral
ここの病院は私立の病院で,お金持
ちが集まる病院で見せてもらったので,
きれいに盛りつけしていますけれども,
いわゆるチャリティ病院に行きますと,
こんなきれいではありません。ここで
スライド1
7
66(1384)● 2004 年 9 月号
日本病院会雑誌
見てみますと,このような食事になっ
ております(スライド1
8)
。
亢進作用があるものを使っています。
もともと1番,第1食目のリエタリキダヘスト
先ほど言ったアクアデココというのは第2段階
リカといわれているものは,3
1
7kcal,リピッドは
のリエタリキダコンプレータでも出てきているわ
5.27%と非常に少ないです。どういうものを飲ん
けです(スライド1
9)
。このアクアデココという
でいるか,食べているかということになりますと,
のはナトリウムとシュガーの割合が良くて,非常
スライド18を見ていただくと分かりますが,9回
に水分の吸収が良いと思われます。日本で造って
食になっているのです。9回食で,大体1
5
0㏄ か
いる,例えばソリタT−3顆粒や,新しく大塚製
ら200㏄ あたりが6時半,8時,9時半,1
1時半,
薬から出たOS−1といわれているような経口保
14時と,こういうふうにこまかく出てきます。こ
水塩というか,経口から飲んで保水する輸液みた
れだけ飲めるかなと思うのですが,これはいくつ
いなものがありますが,それに非常に近いナトリ
かのパターンのうちの1つ2つ3つをもってきて
ウムとのバランスなのです。ですから術後には非
あるわけです。なかにアクアデココというココナ
常に吸収が良いのではないかと思います。僕はア
ッツ水があります。
よく皆さん海外旅行で南国に行かれ
ると,ココナッツをスパッと割って飲
Postoperative Diets in Brazil
Dieta liquida restrita
みますよね。ココナッツの水は非常に
Calorias 317.47Kcal,
Proteinas 3.36g (4.23%),
Carboidratos 71.81g (90.50%),
Lipideos 1.86g (5.27%)
術後食にはいいのです。
あと,スライド18の写真に出ている
のはエルバドーザというアニスという
もののハーブティーなのです。もう1
つ出ているのがブロスになります。
このようなものが出てきております
けれど,メニューとしてはいわゆるエ
ルバドーザ,アニスのハーブティー,
アクアデココといわれているココナッ
(Hospital Regional Unimed)
Refeiçào
Horário
Cardapio
Quantidate
Desjejum
Lanche 1
Lanche 2
Almoço
Lanche 3
Lanche 4
Jantar
Ceia 1
Ceia 2
06:30
08:00
09:30
11:30
14:00
15:30
17:30
20:00
22:00
Chá erva doce
Água de coco
Soco de pêra
Caldo de legumes coado
Chá cidreira
Suco de maçà
Caldo de legumes coado
Suco de pêra
Água de coco
ツの水,ズッコデペラと呼ばれている
スライド18
ような洋ナシのジュース,そのような
ものがずっと続いています。代表的な
ものは,アクアデココといわれている
150ml
150ml
250ml
250ml
150ml
250ml
250ml
250ml
150ml
Postoperative Diets in Brazil
(Hospital Regional Unimed)
Dieta liquida completa
ココナッツ水,ヤシの実ジュースとい
Calorias 965.64Kcal,
Proteinas 28.11g (11.64%),
Carboidratos 155.59g (64.45%),
Lipideos 25.65g (23.91%)
いましょうか,そういうものがいちば
ん一般的で,あとはハーブティーにな
ります。
Refeiçào
Horário
Cardapio
Quantidate
やはりここでもハーブティーで,こ
Desjejum
Lanche 1
Lanche 2
Almoço
06:30
08:00
09:30
11:30
Lanche 3
Jantar
15:00
17:30
Ceia 1
Ceia 2
20:00
22:00
Mingau de mucilon fino
Água de coco
Soco de acerola
Caldo de carne
Suco de goiaba
Vitamina de graviola
Caldo de carne
Suco de acerola
Água de coco
Suco de acerola
250ml
250ml
250ml
250ml
150ml
250ml
250ml
150ml
250ml
250ml
れはエルバドーザといわれているお茶
で,これはアニシスといわれているも
のですが,そのほかにも先ほどのカモ
ミーレというカモミールのものや,ハ
ッカ系のハーブティーが使われている
スライド19
ようです。どれをとっても消化管運動
日本病院会雑誌
2004 年 9 月号● 67(1385)
栄
養
調
理
研
究
会
術
後
病
院
食
の
国
際
比
較
クアデココに「自然にできた飲む点滴」と名づけ
(スライド20)
,このブランダと呼ばれているも
たのですが,そのようになっております。
のが常食の前のソフト食になるわけです。常食と
スライド1
9に出てくる第2段階は9
65kcal,プロ
ソフト食はどこが違うかというと,中南米は豆を
テインが28g,リピッドに関しては2
3.9%ですか
非常によく食べますけれど,豆は消化に悪くガス
ら,だいぶリピッドに関しては増えてきます。こ
の発生も多いので,術後には良くないと考えてい
この段階でも,やはりアクアデココとかブロス系
るようです。ですから,ブランダとジェラールは
のもの,あとはアセロラを使ったアセロラドリン
豆類を入れるか入れないかの違いがいちばん大き
クや,グァバのジュースを使っているということ
いというふうに話していました。
があります。ですから南の国では非常に恵まれて
6.ヨーロッパの術後病院食 いてアセロラ,グァバ,洋ナシ,リンゴ,カシュ
ーの実,ジャックフルーツとかいろいろなフルー
欧米を見ていきますと,やはりliquid dietは,
ツ系のジュース,あとはココナッツのジュース,
ブロスの文化といわれているようなブイヨン・ブ
それにブロス,ハーブティーというものが中心と
ロスで,中南米,北アメリカはミートカルチャー
なります。
ということになります。これはヨーロッパもそう
あとはだんだんと状態として,パストーザ,ブ
で,大きく分けて,肉汁文化圏というところがあ
ランダ,ジェラールと上がっていきますけれども
るだろうということです。
西洋の流動食というのは,ヨーロッ
Postoperative Diets in Brazil
栄
養
調
理
研
究
会
(Hospital Regional Unimed)
だろうというふうに考えられます。
After the liquid diets
Calorias
Proteinas
Carboidratos
Lipideos
Pastosa
2007.81Kcal
69.45g (13.84%)
272.97g (54.38%)
54.38g (24.38%)
パ,アメリカ大陸は肉汁の文化圏なん
ドイツなどは,やはりブロス,それ
Branda
Geral
2360.87Kcal
81.78g (14.18%)
344.43g (59.72%)
66.89g (26.10%)
2471.41Kcal
106.90g (17.30%)
356.43g (57.69%)
68.68g (25.01%)
術
後
病
院
食
の
国
際
比
較
からまたブロスの中にパスタがたくさ
ん入ってきて,ジャガイモが出てきて
ハンバーグになるミュンヘンの術後食
になるわけですが,やはりブロスが中
心になってパスタも入ってくる,こう
いうあたりなのです。
スライド2
2の右側にあるのはイタリ
アのトスカーナ地方シエナの病院です
スライド20
が,この地方の1つの小さな村のお城
では,お城の中に籠城するときに牛や
Postoperative Diets in American New World
UNITED STATES
Clear liquid diet
(1000kcal)
SAN JOSE,
COSTA RICA
Dieta liquida
(400-500kcal)
Full liquid diet
(1400-2000kcal)
Dieta papilla
(1200-1500kcal)
Soft diet
(2400kcal)
Dieta blanda
(1900-2300kcal)
Regular diet
(2500kcal)
Dieta Corriennte
(1900-2300kcal)
馬や羊を入れるところがあるのです。人間が極限
状態に達したときには,とにかくいちばん大切な
FORTALEZA,
BRAZIL
Dieta liquida restrita
(320-500kcal)
Dieta liquida completa
(1000-1500kcal)
Dieta pastosa
(2000kcal)
食べ物を保管するということになるわけですが,
特に籠城などをするときには,西洋の場合は羊や
牛や馬,羊や牛や豚ということになるわけなので
す。そういうところから肉汁に頼っているんだろ
Dieta branda
(2000-2300kcal)
Dieta libre (Geral)
(2500kcal)
うと考えます。
イタリアはさすがに食文化の国だけあって,ち
ょっとひねられているんです。スライド22の左上
スライド2
1
68(1386)● 2004 年 9 月号
はイタリアのセントアンドリア病院という,ちょ
日本病院会雑誌
っと郊外にある新しい病院です。ここもやはりケ
さっています。
ータリングシステムで厨房はありませんでした。
やはり南のヨーロッパの文化というのは,もと
イタリアの場合は,大体3段階から4段階のイ
もとはどちらかというと穀物文化ですから,ブロ
メージになりますが,postoperative dietのなか
スがあとから入ったのかもしれませんけれど,肉
の1番のものは,ビスケット。乾パンみたいなや
汁文化とブロスの文化と非常によく交じり合って
つです。それからパスティーナといわれているパ
いるというイタリア,さすがに食の文化の国です。
スタの小さなものが含まれています(スライド
あとでお話ししますが,中国も同じことがいえ
2
3)
。ビスケット,パスティーナというものが中
ます。日本を見てみますと,日本も重湯でこまか
心になります。ですから,イタリアではもともと
くなっているお米が,少しずつ水の量が減って米
術後の1番の食事ではパスティーナといわれてい
の形が出てくるという,これらとイタリアの術後
るパスタの本当にこまかいもの,それをスープの
の食事は類似しているのではないかというイメー
中に入れたパスティーナという食事が中心という
ジがあります。
ふうに考えられます。
特に私が気になったのは,俗的なイメージです
それからディエタセミリキダ。その次の段階に
がピザは出るのか,エスプレッソは飲んでいいの
なりますと,やはりビスケットやパス
ティーナ,それからセモリーノと呼ば
れているようなセモリナ粉をお湯で溶
Italy
OSPEDALE
SANT’ANDREA
POLICLINICO
“LA SCOTTE”
Rome
いて食べるようなものがあります。
Siena, Toscany
どういうふうになっているかという
栄
養
調
理
研
究
会
と,セミリキダの段階で術後の食事を
見てみると,いちばん典型的なものは,
ここに出ているパスティーナというも
のになります。これはブロスの中に小
さなパスタが浮いているのです。その
辺のスーパーに行けば必ず売っていて,
特に離乳食として売っているのですけ
れど,本当にこまかくて,米みたいに
スライド22
見えるものから,もっとこまかい髪の
毛みたいなもの,そういうものを作っ
ています(スライド2
4)
。
Dieta Post-operatoria
}~€{
‚ƒ„…
‰Š
‹…
969 kcal
16g†7‡ˆ
25g (23%)
181g (70%)
Œ
Ž
‘;’“”
•‹

30g
1
–
ƒ;<—{˜
™{š
›œ{›ž
40g
200g
10g
3!v
Ž
‘;’“”
•‹

30g
1
ƒ;<—{˜
™{š
›œ{›ž
40g
200g
10g
ですから,基本的にはイタリアの食
事は,セモリーノというセモリナ粉を
溶いたもの,次の段階としてブロスの
中に小さなパスタが浮いている,パス
ティーナという状態になって,それが
ブロスの中にもう少し大きなパスタが
浮いたという,パスタ・イン・ブロス
Ÿ
というものになって,それで普通のパ
スタになるというイメージなので,こ
St.Andrea Hospital, Rome
Dieta Semiliquida
1840kcal
}~€{
86g†19‡ˆ
‚ƒ„…
‰Š
57g (28%)
261g (53%)
‹…
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¤
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›œ{›ž
ƒ¦§‚¨{©
50g
12g
10g
125g
500g
40g
50g
200g
200g
10g
5g
250ml
12g
10g
40g
50g
200g
200g
10g
5g
スライド23
のブロスの文化とパスタの文化が合わ
日本病院会雑誌
2004 年 9 月号● 69(1387)
術
後
病
院
食
の
国
際
比
較
か,ワインはどうか,ジェラードはど
うかということです。
Postoperative & Hospital Diets in Rome, Italy
術後の食事とか病院の食事では,ピ
ザは出ないということになっています。
なぜ出ないのかというと,大きなピザ
でおいしそうに見えるのですが,イタ
リア人は焼きたてでないと嫌なのだそ
うです。ですから単に脂肪が多いとい
う問題だけではなくて,
「焼きたてじ
ゃなくなっちゃうから出しません」と
いうことでした。
Dieta Semiliquida
Dieta Ordinaria
Calorie 1840kcal
Calorie 2633kcal
Protidi totali 86g (19%)
Protidi totali 107g (16%)
Lipidi totali
57g (28%)
Lipidi totali
94g (32%)
Glicidi totali 261g (53%)
Glicidi totali 361g (52%)
それからエスプレッソは「飲みたい
スライド24
患者さんは病院の食堂に行って飲んで
栄
養
調
理
研
究
会
術
後
病
院
食
の
国
際
比
較
ください,病院ではちょっと強過ぎるから出しま
もともとはそれ以前から,いわゆる体の弱った人
せん」と言っていました。
にブロスを振る舞う店というのがレストランだと
ワインは肺の感染症,結核とかCOPDなどの慢
いうふうに書いてあるのです。
性の肺疾患の患者さんに飲ませるとカロリー数が
ヨーロッパの系統の人たちは,体力が落ちた,
上がっていいだろうということで,積極的に飲ま
元気がないというときには,肉汁,ブロスを食べ
せているようです。
ると元気になるんだというイメージがあるという
アイスクリームは「溶けてしまうので出しませ
ことが,
『肉食の思想』や『美食の歴史』などにも
ん」と言っていました。
書いてありますし,そういうことになっているの
そのようなことで,ヨーロッパはブイヨン・ブ
だと思います。
ロスの文化ということがいえると思います。
『レ
今お話ししたのが大体ヨーロッパ系から南北ア
ストランの誕生』という本が出ています。これは
メリカのお話だったのですが,イタリア辺りとか,
けっこう新しい1,2年前の本なのですが,もと
南の地中海沿岸はけっこう穀物の文化も入ってい
もとレストランというのはどうしてできてきたか
るので,肉と穀物のバランスというのが非常に良
というと,皆さんもご存じだと思いますけれども,
くなってきています。あとでお話しする中国も,
フランス革命があったとき,貴族が雇っていたシ
さすがに食の文化の国で,米ばかりかと思うと,
ェフが,貴族が潰れてしまったので雇いきれなく
そうではないのです。流動食の段階では中華スー
なり,町の中に出てレストランをつくったという
プで摂っているところがけっこう多いので,日本
のが今までの通説だったのです。
みたいに米一辺倒ではないのです。
しかし,そうではないんだ,ブロスとかブイヨ
日本の今までの米一辺倒の術後の食事というの
ンを飲ませる,体力の落ちた人の体力をレストア
は非常に日本特有のものだと,このごろ思います。
する,また上げるというように健康を維持するた
韓国も出てきますし,ほかの国も出てきますけれ
めの食事を出す店をレストランと呼んでいたんだ
ども,やはり日本ほど米にこだわっていません。
ということなのです。確かに傍証もいろいろあっ
て,そのようなのです。そのとき,たまたまフラ
7.韓国の術後病院食 ンス革命も起こってシェフも出てきたので,レス
次はアジアの国に行きます。
トランと一緒になってしまってごちゃごちゃにな
ソウルのSamsung病院は,世界でいちばん大
ったので,そういうイメージになっているけれど,
きな電機会社になったサムソン電子が持っている
70(1388)● 2004 年 9 月号
日本病院会雑誌
病院です。地下でCTを撮ると屋上で
Postoperative Diet in Seoul
すぐにCTの結果が見れるという電子
Samsung Medical Center
の館のような病院になっています。今,
韓国では大宇や現代などの財閥が病院
を持つのが流行っていて,こういう病
²­{=150ml
P±=¨
´¡
200ml
院にいる人たちというのはみんな英語
²­{=
(.³ˆ
PI 1600ml
Energy 840kcal
Protein
33g
Fat
32g
がペラペラなんです。向こうからいい
お金で引き抜いてくるのかもしれませ
Breakfast
²­{= 150ml
µ¶·
P±=¨
²„ 200ml
Midmorning snack
¸F²­{=150ml
Lunch
²­{=150ml
P±=¨
´¡200ml
Midafternoon snack
¹º²­{=150ml
んが,すごく優秀な韓国の人たちが集
Dinner
²­{=150ml
P±=¨
Greenbia 200ml
まっています。
そこの病院の食事を見てみると,術
後食は3段階です。ミューム(米飲)
,
スライド25
ジュ(粥)
,常食というふうになって3
段階になっています。
Postoperative Diet in Seoul
韓国の特徴は,この第1食目の流動
Samsung Medical Center
食に当たるミュームですけれども(ス
ライド2
5)
,水分1,
6
0
0ml,エネルギー
b­†4ˆ
が840kcalと書いてあります。ファッ
PI2020ml
Energy 1640kcal
Protein
90g
Fat
60g
トは32gである程度入っています。こ
れは昼間のご飯を見たところですけれ
ど,ミュームといわれて分食になって
b­
200cc
l®¯;{°100cc
meats
60- 80g
boiled vegetables 40g
P±=¨
canned fruit
います。それから水キムチと豆乳とい
うことになっているのです。この食事
自体をミュームと呼んでいるわけです
けれど,日本で重湯や流動食と呼ばれ
スライド26
ているのと同じです。
ミュームは,米と粟を5対5くらいにして煮て
チです。
裏ごしするというものです。いろいろな種類があ
韓国のキーワードというのはミュームと水キム
って,これは粟ミュームですけれど,ゴマのミュ
チで,特にミュームのいちばん一般的なものは粟
ームがあったり,ハト麦のミュームがあったり,
の入っているもの,それがソウルの術後食です。
松の実のミュームがあったりします。一般的に病
次のジュという段階になると,韓国料理屋さん
院でいちばん出すミュームは,粟が入ったミュー
に行くとこまかい副食が非常にたくさん出てきま
ムになります。
すが,こういうような状況になっています(スラ
ですから,スライド2
5を見ていただくと,朝は
イド2
6)
。ジュの段階になると普通のお米のお粥
ミューム,卵の流動食,水キムチとミルク。それ
ですから,日本と同じになる。
からあとゴマミュームが間に入って,ランチには
ですから,流動食の段階では,韓国も普通の重
ミュームと水キムチと豆乳。松の実ミュームが入
湯でいいと思うんですけれど,そうではないので
って,ディナーにはミュームと水キムチとグリン
すね。わざわざ裏ごししてもあるし,粟が入って
ビアといわれている経腸栄養剤です。ですから,
いたり松の実が入っていたりするということで,
基本的にはミュームになりますが,あとは水キム
日本とちょっと趣を異にしているわけです。
日本病院会雑誌
2004 年 9 月号● 71(1389)
栄
養
調
理
研
究
会
術
後
病
院
食
の
国
際
比
較
栄
養
調
理
研
究
会
術
後
病
院
食
の
国
際
比
較
韓国では経腸栄養剤をけっこう術後に使ってい
『離乳食の食文化』ということでアジアの離乳食
ます。特に面白いのは,日本では病院にお見舞い
を調べた雪印のグループがあるのです。そこにも,
に行くときに花を持って行ったりしますが,韓国
「離乳食と術後食というのは非常に類似している
は経腸栄養剤を持ってお見舞いに行きます。ジュ
ものがある」と書いてあります。
ースだとか飲み物とか,あとレトルトのお粥とか
先ほどもお話ししたようにイタリアなんかでも
持ってお見舞いに行きます。たぶん韓国ではつい
離乳食と術後の流動食は非常に似ています。韓国
最近まで,家族の人が入院している患者さんのた
ではお食い初めのときにお米と粟の入ったものを
めに食事を作っていたのではないかと思うのです。
食べさせるというふうに書いてありますから,い
ですから家族を助けるために,こういうものを持
ちばん大切なときや病気で弱ったとき,これから
ってお見舞いに行くという習慣があるのだと思い
将来命を吹き込もうとしている,元気になってい
ます。日本でも昔はそうだったといいますし,一
く子どもにいちばん初め食べさせるものにも粟を
部のアジアの国ではまだまだそういうところがあ
入れているということで,日本とはちょっと趣を
ります。
異にしています。日本の場合は,粟とかヒエとい
韓国のYong Dong,Severance病院,Samsung
うと貧乏人の食べ物ということで毛嫌いされてき
病院はソウルにありますが,ソウルの近郊の春川
ましたけれども,どうもそうではないのです。
とか水原という辺りでも見てきましたが,同じ状
これが韓国の特徴だと私は思っていたのですが,
態です。
つい先だって釜山の病院,国立釜山大学に行って
各病院にもミュームがいろいろありましたが,
きました。
ソウル地区では大体粟と米で作っています。特に
ここで調べてみますと,やはり4段階なんです。
珍しいのは粉ミルクを入れてあるミュームがあり
マルガンミューム,ミューム,ジュ,常食という
ました。
ふうになるのですけれども,このマルガンミュー
韓国のソウル辺りに行きますと,粟が多用され
ムとミュームはほとんど変わりがなくて,先ほど
ていて雑穀文化圏ということになります。中国の
あったように流動食を2つに分割しているだけな
北方,例えば淮河といわれている川がありますが,
のです。ですから,ミューム,ジュ,常食という
その川の北の方が小麦文化なんですけれど,その
3段階はほとんど変わりはないんです。
小麦文化のもっと以前は雑穀の文化圏です。淮河
ミュームですが,これはお米だけでできている
より南,上海地区や,もっと南の広東地区はお米
ミュームがあったり,黄色いミュームは卵を入れ
を食べているお米の地区で,北は小麦です。その
てあったり,あとはいちばん多いのはいろいろな
小麦のもっと北のハルビンやその辺,東北地方と
お豆,大豆などの粉や落花生の粉,本当は一緒に
いわれている部分は,今はお米は穫れますけれど,
煮て砕いたほうがいいが,粉にしたほうが作るの
もともとは雑穀,いわゆる粟とかキビとかを食べ
が楽だからというのですけれど,どうも粟は入れ
ていた文化圏です。その辺と韓国は非常に近いで
ていないです。ということは南の釜山の辺りは雑
すので,雑穀の文化圏というのがあって,おいし
穀の文化ではないのです。
いと思って術後食にも入れているのだと思います。
それを聞いて,
「あなたたちはミュームには粟
中国の北の方では朝には小米といわれている粟
を使わないんですか?」
「いや使わないです,北の
のお粥を必ず食べますけれど,ミュームはそうい
方の人たちは使っているみたいですけれど」と,
うところからの影響のものだろうと考えています。
自分たちもあまりよく分かっていなかったようで
ミュームの原型を探るということで,韓国のそ
す。そうしてみると,どうも南の釜山辺りの文化
ういうことが書いてある『韓国の食』という石毛
圏と,ソウルの北の流動食は趣を異にしています。
先生などが書いたものがありますが,もう1つ
非常に日本に近い感じがします。
72(1390)● 2004 年 9 月号
日本病院会雑誌
パンフレットにも書きましたけれども,お米の
ども,スープが4回,重湯が1回,経腸栄養剤「フ
炊き方も釜山地区は日本に近い炊き方で,
「湯と
ーコン」といわれているのが1回ということで,
り法」という方法ではなくて,
「炊き乾し法」とい
多くはスープなのです。上海地区というのは南の
われている,炊いて,そのまま干して食べるとい
地区ですから米文化の地区なので,その次の段階
う方法で昔からやっていたのではないかともいわ
でお粥を非常によく食べますけれど,やはりカロ
れていますから,日本に食文化が似ているという
リーを摂るということや,中国の文化というのは
か,釜山地区に日本が似ているのか分かりません
米だけではなくて,かなり肉汁の文化というのも
が,非常に日本に近いのかもしれません。ですか
入っているんだと思いますけれど,スープも肉や
ら,こういう雑穀文化圏には入っていないわけで
魚でとった中華スープを飲んでいます。あとは,
す。
ほとんど日本の重湯と変わりませんが,重湯が1
見てみると,術後には必ず「水キムチ」が同じ
回ということです。
ようについてきますし,ミュームはありますが,
ということで,先ほどお話ししたように,韓国
面白いのは醤油がついてきて,醤油を入れて飲ん
もミュームみたいなものがあって豆を入れたり,
だりするのです。だから非常に日本に
近い食文化だろうと考えます。味噌汁
も日本に似たものが出てきます。
Postoperative diet in Shanghai
¶…
そういうことで,韓国というのはミ
Energy
800kcal»B
Protein
30g
Fat (¼FG½7) 40g
ュームというものを見ただけでは1つ
のものではなくて,どうも北方と南方
系で分かれているというのが,初めて
分かったのです。
6¿
;{°¾¿
CD¿
ÀÁ†™{ˆ20g ¿
8.中国の術後病院食 中国に渡ってみると,中国ではどう
protein >12g, fat >Äg/100g
ÅƑ²‚ÇÈa²¬ÉÊË
なっているか。中国の上海地区は2つ
の病院を調べました。
スライド27
中国の厨房に入ってみると,まさに
中華料理屋さんなんですね。
1個1個こんなふうにきちんと作っ
Postoperative diet in Shanghai
ているのです(スライド2
7)
。流動食
を作っているところを見せてもらった
̶…
のですけれど,片栗粉みたいなのを入
れて中華スープを作っていました。
中国の食事はどうなっているかとい
リユーツー
パンリユーツー
うと,4段階です。流 質,半 流 質,
ナンツー
Í
Energy 1800-2000kcal
Protein 65-80g
Fat
45-60g
Î
Energy 2000-2400kcal
Protein 65-90g
Fat
50-65g
ふしよく
軟食,普食の4段階です。
1番が流質の段階(スライド2
7)
。
これは大体8
00kcal,ファットは決まり
Energy 1300-1600kcal
Protein 50-60g
Fat
40-50g
ÏÐXÑ
はないけれど4
0gくらい,けっこう入
っている。6回食に分けていますけれ
スライド28
日本病院会雑誌
2004 年 9 月号● 73(1391)
栄
養
調
理
研
究
会
術
後
病
院
食
の
国
際
比
較
いろいろなことをしていますけれど,日本ほどお
後ミュームを食べて,次の日にジュを食べてしま
米だけに頼ってシステムをつくっているというの
う,そのままずっとジュを食べていて退院という
は珍しいと考えていいと思います。
ふうになるわけです。
半流質になりますと,これはエネルギーが
中国はこういうふうに流質,半流質,軟食,普
1,3
0
0から1,600kcalになりますが,小麦からできて
食というような4段階システムになっています。
いるものだったならば,半流質に入っています
(スライド28)
。例えばヌードルみたいなものだ
栄
養
調
理
研
究
会
術
後
病
院
食
の
国
際
比
較
9.タイの術後病院食 とか,いわゆるピンと呼ばれている中国のパンみ
タイに行きます。タイには私の友人がいて,こ
たいなもの,ショウロンポウみたいなものもここ
れもナショナル・キャンサー・インスティテュー
に入ってきます。胃がんの術後なんかは,流動食
トというところなのですが,そことSirijaj病院と
の流質を食べて,半流質の段階で食べて,そのま
いうところで調べました。
ま退院になってしまいます。この段階ではお粥も
タイの栄養士さんは,見てみると,やはりタイ
出てくるわけです。
っぽいですね(スライド3
0)
。思わず写真を撮っ
お粥は大体八分粥くらいだと言っています。1
てしまいましたけれど,タイ語は分からないので
種類しかないんです。中国は例えば日本みたいに
すが,タイの辺りとか東南アジアって,オースト
三分,五分,七分という感じの分けた食事は,作
ラリアに行って勉強する栄養士さんたちが多いよ
ってくれと言えば,どうもあるようなんですけれ
うなのです。今の人もオーストラリアに行って勉
ども,一般的な術後食,病院食としては八分粥く
強していたので英語がペラペラなんで,英語で話
らいのものが1種くらいだと言っていました。
せるので分かります。韓国が困るのです。韓国は
それから軟食という段階になってくると,柔ら
Samsung病院などだと栄養士さんも英語をしゃ
かく炊いたご飯になります。もう軟食の段階では
べれますから通じるのですが,ほかのところに行
お粥ではなく,ご飯になっています。それから普
くとなかなか分からないです。ここはそういうこ
食という段階になってくる。
とで英語が通じる場所だったので,よく分かりま
東アジアの国を調べてみますと(スライド29)
,
した。
日本の場合,重湯,三分,五分,七分,七分では
4段階です。レオサイ(liquid diet)
,オーヨガ
ない病院も多いでしょうけれど,七分,全粥,常
イ(soft diet)
,オーカウトン(light diet)
,アー
食と6段階になっています。
ルンタマダー(regular diet)です(スライド30・
韓国では3段階しかないです。ですから,手術
3
1)
。第1段階はスライド30のように米の水です。
これはタイ米の重湯になります。ジュースとスー
プと牛乳となっています。第2段階になりますと,
Postoperative Diet in East-Asia
JAPAN
KOREA
0-kayu
(500-800kcal)
Meeum
(216-840kcal)
3-kayu
(1000-1100kcal)
5-kayu
(1100-1300kcal)
7-kayu
(1200-1500kcal)
10-kayu
(1300-1700kcal)
Regular
(1600-2000kcal)
Ju
(1800-200kcal)
Regular
(1900-2000kcal)
それが少し固めのものになって,第3段階になる
CHINA
とお粥になります。お粥は普通のお粥です。あと
Ryutoo
(800kcal)
はタイの食事のようになってきます。カレーっぽ
いものが出たりとか,チキンが出たりと,いろい
Panryutoo
(1600kcal)
ろしてきます。それから普通食になってくる。こ
Ranshoku
(1800-2200kcal)
のソフト食とlight dietと呼ばれているものとの
Hushoku
(2000-2400kcal)
かということになるわけです。こっちは繊維分を
違いなのですが,この違いは繊維分があるかない
できるだけ少なくする,こちらは繊維分が少し入
スライド2
9
74(1392)● 2004 年 9 月号
っていいという段階になっているということです。
日本病院会雑誌
主体としてはタイはお米のステップ
Postoperative Diets in Thailand
アップになっています。もちろんヌー
Liquid Diets
ドルやそのほかのものも食べますけれ
(֛מˆ
ど,重湯からお粥,普通のお米という
750kcal
ふうになっています。日本と同じよう
に,バンコクの場合は7
5
0kcalでカロリ
ー数が少なく,regular dietでも1,8
0
0
kcalです。私が調べた限りではイタリ
アがいちばんregular dietとして多く
て,病院で2,60
0から3,0
0
0kcal出してい
ます。
1
0.インドの術後病院食 スライド30
インドの術後食は病院によっても全
Postoperative Diets in Thailand
然違ってしまうのです。
私はインドに行く機会がこのごろ増
えてきたので,また少し詳しく調べて
ご報告したいと思います。
いろいろな文化圏があってよく分か
Soft Diet †›{¢Òžˆ
1300kcal †55:20:25ˆ
らない。一言でいってしまうとそうな
Light Diet†›{ÓԔ‚ˆ
1600kcal †55:15:30ˆ
ります。つい1カ月くらい前,ラクナ
ウというところでインディアン・ソサ
栄
養
調
理
研
究
会
エティ・オブ・サージカル・オンコロ
ジーという学会があって,これも呼ん
でいただいて行ったんです(スライド
Regular Diets †a{‚|Õ{ˆ
1800 kcal†55:15:30ˆ
3
2)
。ラクナウという町はどこにある
スライド31
か,皆さん全然ご存じないと思います
けれど,200万人のけっこう大きな都
市で,デリーから1時間くらい飛行機に乗ると着
な見るようなもんじゃないですよ」と,謙遜して
く,ニューデリーから近い北の方の平野にある町
言っているのかと思ったら,謙遜ではなくて本当
になります。
に見るようなものはないのです。びっくりしまし
インドの北方というのは大体アーリア人がもと
た。
「あそこにいる人が食事作っていますよ」と
もと入って来て住んだところで,どちらかという
言うのですが,家族の人たちが病院の横の空き地
と小麦の文化圏ということになりますから,チャ
かなんかで煮炊きをして患者さんに持って行って
パティとかナンとかいうものを多く食べている地
食べさせる,これが向こうの術後食でもあるし病
区です。
院食になるわけです。
そこの地区で,学会場でやっているドクターた
術後の食事は,まず水とミルクから始めて,そ
ちに,
「あなたの病院の食事を見せてよ」と言った
の次には大体ダールといわれているような,米と
ら「なんでそんなに見たいのですか?」と言われ
か豆,穀物,米を煮たようなものを食べさせたり
たのですが,
「どうしても見せてください」
「そん
するわけです。第3段階は普通というふうに,大
日本病院会雑誌
2004 年 9 月号● 75(1393)
術
後
病
院
食
の
国
際
比
較
体3段階に分かれているようなイメージですけれ
行ったりするわけです。
ども,それを家族の人に指導して作って食べさせ
そこでも,それも食べられないというお金のな
ているらしいです。
い人たちがいるわけです。
「それはしょうがない
家族の人たちが病院のあちこちにいて,病院の
から病院が作ってあげている」と言うので「そこ
前には布団なんかも敷いてあって,そこで家族の
に連れて行ってよ」と言ったら,本当にまたすご
人が寝泊まりしている感じなのです。
「見るべき
いところで,後ろ側には馬がいて,厨房に入った
ものはない」と言われたけれど,本当にびっくり
ら犬が出てくるんですよね。びっくりしました。
しましたね。
厨房のいちばんメインのところに,大きなドラム
先ほど言った,昔,韓国の家族の人が作ってい
缶があって,お金のない人に食べさせるダールと
たというのは,こういうタイプだったと思うので
ポテトカレーとチャパティを作っているわけです。
す。ですから,お見舞いに来るときは,こういう
こういうような段階のところが,まだ世界には残
人たちが助かるような流動食やレトルトを持って
っているということです。大学病院でもこんな程
度なのですね。
Lucknow, India
ところが南の方のチェンナイ(マド
Indian Society of Surgical Oncology
ラス)に行きますと,南の方は米の文
化圏になります。昔からトラビタ人と
いう人々が住んでいて,トラビタ文化
というのがあって,みんな米を食べて
いたわけです。
栄
養
調
理
研
究
会
そこに行って調べましたら,大きな
町でもありますし,かつ文化も高いと
いうことできちんとしていました。
びっくりすることに栄養士さんは必
術
後
病
院
食
の
国
際
比
較
ずサリーを着ているのです。厨房に入
るときはサリーの上に白衣を着る,こ
スライド3
2
れはどなたでもそうです。
向こうの postoperative dietの代表
Postoperative Diets in India
的なものは何かというと(スライド
33)
,テンダーココナッツウォーター,
Clear fluid diet
( Non-residual )
先ほどもお話ししていたココナッツの
(Devaki Hospital, Chennai)
Tender Coconut Water
Clear Vegetable Soup
Barley Water (+ Sugar or Salt )
Clear liquid diet schedule Liquid diet 200ml, every 2 hourly, 9 feeds/day
( Apollo Hospital, Chennai )
Nutritive Value
Protein; 13.9g, Fat; 2.2g,
Calories; 400Kcal
06:00 A.M.
08:00 A.M.
10:00 A.M.
12:00 Noon
02:00 P.M.
04:00 P.M.
06:00 P.M.
08:00 P.M.
09:00 P.M.
Tender Coconut Water
Barley Water + Sugar / Salt
Sweet Lime Juice
Clear Vegetable Soup + 1g Salt
Lim e Juice + Sugar / Salt
Whey Water + Sugar
Clear Vegetable Soup + 1g Salt
Jelly Water
Tender Coconut Water
スライド3
3
76(1394)● 2004 年 9 月号
日本病院会雑誌
実のジュースです。やはりこれは飲む
経腸栄養剤,飲む点滴と呼ばれている
だけのことはあって,ここでも海岸地
区は使われています。でも先ほどのラ
クナウの病院で「あなたたち,テンダ
ーココナッツウォーター使わない
の?」と聞きましたら,
「ココナッツは
海岸地区しか採れないから,我々のと
ころまで入ってきません」と言ってい
ました。クリアベジタブルスープ,ベ
ジタリアンがいますから,こういうようなものに
っこう男性がきちんと働いていてきれいになって
なります。バーレーウォーター,これは大麦を煮
います。先ほどのラクナウの病院とは全然違いま
た水です。
す。カレーを作っていたりするのですが,これは
非常に面白いのは,このなかでいちばん典型的
チェックして食べたいものが食べられる。なぜか
なのは何かというとバーレーウォーター,大麦の
というと,特にインドの場合はベジタリアンとノ
水です。なんでここの地区で大麦の水を煮て飲ん
ンベジタリアンの間で大きな差があるのです。ベ
でいるのか,よく分からないですけれども,とに
ジタリアンのなかでも卵が食べられる人もいれば,
かく昔から飲んでいるのだと思います。ですから,
卵が食べられない人もいますから,非常に難しい
大麦の煮た水に砂糖などを入れて飲む,典型的な
のです。ですから術後の食事も病院の食事もチェ
ものがこの大麦の水です。代表的なものを3つ挙
ック方式にしてあります。そうしないと食べられ
げろと言われたら,これらになりますけれど,そ
ないものがあるわけです。
のなかでも1番はバーレーウォーターなのです。
また位の高い人というか,カースト制のハイカ
そこの病院では大体先ほどのブラジルと同じよ
ーストのほうがベジタリアンが多いですから,こ
うに8回食くらいを食べさせています。テンダー
ういうお金持ちの病院などになると,すごく気を
ココナッツウォーター,バーレーウォーター,ス
つかってくるわけです。
イートライムジュース,クリアベジタブルスープ,
先ほどの病院と別の病院ですが,やはりバーレ
ウェイウォーター,ウェイウォーターは乳清のこ
ーウォーター,大麦の煮た水,それからココナッ
となのです。それからクリアベジタブル,ジェリ
ツウォーター,ココナッツの水,あと葛湯なので
ーウォーター,こんなようなものを飲んでいると
す。アロキャロットというふうに向こうでは呼ん
いうのが流動食の段階です。
でいるので,日本に帰って調べてみたら葛湯です。
full liquid dietという第2段階になりますと
あとは牛乳,こういうものを流動食として飲んで
(スライド34)
,ライスカンジといわれている,ほ
います。
とんど日本のお米のお粥と同じだったり,オート
ですから,大麦の水などというのは非常に珍し
ポーリィ,オートミールが出てきたりします。
いです。昔,日本でも病院で葛湯を飲ませていま
ここの病院は4段階にしてありました。soft したけれど,インド辺りでも葛湯を非常によく使
diet,regular diet,南の方なのでサンバルといわ
っています。
れているカレーみたいなものと,それ
からイドリーといわれている米と豆で
Devaki Hospital, Chennai
作った蒸しパンみたいなものを食べて
います。
さすがにイギリス統治の期間が長か
ったということでオートポーリッジ,
オートミールはけっこうよく使われて,
Full liquid diet
( Residual )
Rice Kanji ( + salt )
Oats Porridge ( + milk, sugar )
Pasty Dahl Rice, Moong Dahl Kichidi, Semolina Porridge, etc.
イギリスと全く同じような使い方です。
ここから取ってミルクを入れて食べる
ということで,イギリスのものがかな
り交じっているということが分かりま
す。
マドラス・メディカル・ミッション
Soft diet
Chutney
Idli
といわれている病院の厨房ですが,け
Sambar
Dahl
Regular diet
Sambar
Pongal
Chutney
Dahl
スライド34
日本病院会雑誌
2004 年 9 月号● 77(1395)
栄
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調
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後
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院
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の
国
際
比
較
1
1.まとめ 栄
養
調
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会
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後
病
院
食
の
国
際
比
較
めた,小麦,大麦を作ったし,遊牧も始めた,家
畜もつくったというような場所が,今どうなって
アジアのなかでもタイとかインドでは,4段階。
いるのか全然分からなかったのです。中東はこの
ただし,インドでは4段階のところもあれば5段
2つの文化圏の狭間になっているわけです。
階のところもありますし,家族が作っているとこ
私の友人に,シリアから医科歯科大学に食道が
ろもあるということです。
んの勉強に来た人がいて,いろいろ聞きました。
「日本の重湯のルーツを探る」ということです
家に招かれたり食事もごちそうになったりしまし
が,今いろいろな文化のお話が出てまいりました
た。シリアからの直に持ってきたもので作ってく
が,日本のお米はどこから来たかというようなこ
れるのです。
とが昔いわれて,大体日本の場合は中国の南方の
そうすると中東ではどうなっているかというの
遺跡とか,そういうところから渡ってきたのだろ
が,やっと分かったのです(スライド3
6)
。やはり
うと今はいわれるようになりました。ちょっと前
流動食の1の段階では水,紅茶,あとはハーブテ
までは照葉樹林文化,いわゆるブータンとか雲南
ィーを飲んでいるのです。中東も地中海沿岸とい
とか,あの辺の地区から日本の文化が来たんだろ
うことで,これはハーブティーです。特にこの辺
うということがありましたが,確かに南方系なの
り,シリアのハーブティーはダマスカスローズ,
でしょう。中国でも南の食が米文化圏で非常に似
カモミール,トウモロコシの毛などが入っている
たようなことがあります。
ということで,利尿作用もあって腸の運動もよく
でも,日本の場合はそれからあとの歴史が,米
するということです。
を純粋に食べていくという文化に変わってきたと
第2食目の流動食としては,エーランといわれ
いうことだと思います。
ているようなヨーグルトドリンクや,ハサーとい
先ほどもお話ししたように,姫路城に行ってみ
われている羊のブロス,さすがに向こうでは牛の
ますと,籠城するときの米俵を入れるところがち
ブロスとかは食べにくく,羊のほうが上というか
ゃんとあるのです。向こうの国ではライブストッ
よく使われますから,羊のブロスを食べている。
クといわれているくらいで,生きたものをストッ
あとラーバンといわれているヨーグルト。ですか
クしてしまうということで,籠城するときに牛や
ら,どうもイスラム圏でかつ遊牧民,ベドウィン
羊を入れておくところがある。これが日本と欧米
的なものが中心になっているようです。
の圧倒的な違いだと思うのです。
結局,文化圏から考えてみると中東は,このシ
日本は重湯文化圏というか米汁文化圏,向こう
リアからのデータによると,肉汁文化圏に含まれ
の方になるとやはりライブストックを使った肉汁
ているというふうに考えられます。
の文化圏というものになるのだろうと思います。
今,術後の食事が非常に問題になってきている
今まで私が見てきまして,西洋の「肉汁の文化
時期に,
『雑穀』という本が出ました。このなかに
圏」と東洋の「穀物湯の文化圏」
。特にそのなかで
私のことが紹介されているのですけれども,雑穀
も雑穀を使ったミュームなどの中国北方から韓国
を術後食に使ってみたらどうかという提唱をしつ
の北にかけてのものと,やはり重湯を使った中国
つありますので,取り上げられて,文化人類学者
の南から日本にかけての部分と,大麦を使ったイ
のなかでも,世界の術後食というものが有名にな
ンドの南アジアの部分があるんだろうと考えてお
りつつあるというところです。
ります(スライド35)
。
スライド3
7は最後にまとめたところですけれど,
ところが,ここで抜けているのが中東なんです。
アジアは北の方の雑穀,それから南の方のライス,
中東というのはメソポタミアがあって,チグリ
もっともっと南のインド辺りの大麦,こういう穀
ス・ユーフラテス川がありました。穀物を持ち始
物を煮たものをliquid dietとして使っているとい
78(1396)● 2004 年 9 月号
日本病院会雑誌
う文化圏なのであろうと思います。
Z[¶·
いろいろなところから助成金をいた
だいて,この研究をしております。こ
れで最後にしたいと思います。どうも
ご清聴ありがとうございました。
ØÙ¤D$%Ú
áâãäåæ
`ÙÛÜD$%Ú
ÞÛD$%Úß²­{=
.D$%ÚßCD
àÐD$%ÚßBarley water
ž¢‚Ý;
座長 丸山先生,ありがとうござい
ました。この機会ですので,1
0分くら
い質問をお受けしたいと思うのですが,
質問の前に先生に1つお聞きしたいの
5`ç
です。日本の場合には,術後食という
よりは,胃がんが多いということで胃
スライド35
切食,または胃潰瘍食というかたちで
段階食というのが作られてきたと思う
のです。それを見ますと,欧米では胃
Postoperative Diets in the Middle East
がんがないということで,アジア圏,
Syria†:œaˆ
ヨーロッパの方でも,やはり胃がんと
いうよりは大腸とか,そちらのほうの
術後食というのが多いのでしょうか。
丸山 韓国も日本と同じように胃が
んが非常に多いのです。ですから分割
食にもなっていますけれど,3段階し
かないということで,ちょっと日本と
は趣を異にしています。
そのほかの胃がんが多くない国々で
ˆ¶·†ˆ
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ë{¨{©„œ{=ï¢{£”ˆ
bð݆ñœ{ˆ
™{šb­{;
は,術後の食事というのはそれほど多
スライド36
くないのです。
ただ,中南米は非常に多いです。で
Liquid Diets in the world
すからこまかく分けているのです。胃
がんの多い地区というのはアジアでは
日本と韓国です。中南米地区も非常に
Meat Soup Culture
Broth
Bouillon
Millet
Rice
多いということになります。そういう
Barley
地区では,それなりの分割食などがで
きているということになります。
座長 術後食について,国々の食事
の文化というものが反映されているこ
とがご理解できたのではないかと思い
ます。果たして日本の胃切後食,すな
Broth
Bouillon
Grain Water Culture
Z[òAB
óôôôõ™öž§{÷;œ×{¨øù
úyzûü
ýþþþõàd
yzûü
ýþþõl$%ª‚{
$%yzûü
わち術後食が適当なのかどうか,栄養
面から見れば適当でないことは明らか
スライド37
日本病院会雑誌
2004 年 9 月号● 79(1397)
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です。その代わり日本は高度に進んだ医療国とい
日本では現在,ハーブは個別対応ということで特
うことで点滴,静脈栄養を使用していますので,
定機能食品から除外されていますが,実はハーブ
栄養的には全く問題ない。
の研究は非常に多いのです。ハーブは種類が多く,
今出てきたような国というのは,ほとんど静脈
エビデンスの問題で,まだ機能性食品,特定保健
栄養はしていないわけです。ほとんど食事を口か
栄養食品として取り上げるのは時期尚早かなとい
ら入れる,そういうような違いもあると思います
うことです。近い将来,特定機能食品のなかに入
けれど,やはり口から入れられるのであれば,こ
ってくる可能性が高いということです。
の辺の研究は今後していかなければいけないので
最後になりましたが,現在,NSTが問題になっ
はないかというのが,先生のご講演のなかでもご
てきているなかで,先生はNSTのプロジェクトチ
理解できたのではないかと思うのです。
ームの中心メンバーであるわけです。やはり栄養
これだけ調べられた方は日本で丸山先生以外に
療法という問題がクローズアップされて,包括医
いない,世界でもいないと思うのです。どんなこ
療のなかで静脈経腸栄養から経腸栄養にシフトし,
とでもけっこうですので,ご質問ございませんか。
さらに,経口的に摂取させるというのが非常に重
先生,何か本にまとめるとか,そういうお話は
要になってきているのです。そういう意味で,特
いかがでしょうか。
に術後食の検討もする必要があるのではないかと
丸山 いずれまとめたい,来年くらいにはと思
いうふうに思われます。
っています。
それでは時間もきました。今後我々の仕事に多
座長 ぜひ本にまとめてください。我々が新し
分に役に立つアイデアが得られたのではないかと
い術後食を考えるきっかけになるのではないかと
思います。本日は長時間にわたりどうもありがと
思います。またハーブの問題が出ておりました。
うございました。
術
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80(1398)● 2004 年 9 月号
日本病院会雑誌
栄養調理研究会
〈平成1
5年10月・京都府〉
特別講演
日本食と健康
∼油脂及びだし嗜好のメカニズム∼
京都大学大学院農学研究科
食品生物科学専攻栄養化学分野教授
伏木 亨
座長 それでは特別講演『日本食と健康――油
伏木 どうもご紹介ありがとうございました。
脂及びだし嗜好のメカニズム』と題しまして京都
京都大学の伏木でございます。
大学大学院農学研究科教授・伏木亨先生にお願い
本日お話ししたいと思っている内容は,一言で
いたしたいと思います。
いえば「油がなぜこれほどおいしくてやめられな
ご講演に先立ちまして先生の略歴をちょっとご
いのか」ということで,その話を前半にしたいと
紹介させていただきます。昭和5
0年京都大学農学
思います。この話は先日,横浜でありました臨床
部食品工学教室卒業,昭和5
5年同大学院博士課程
栄養学会の教育講演として少し話をしましたので,
修了,昭和6
3年同助教授,そして平成6年に教授
そちらをお聞きの方はダブる部分がありますが,
に就任されてご活躍されております。留学をいた
ご容赦ください。
しておりまして,昭和6
0年から6
1年にかけまして
後半として日本の伝統的な風味であるだしにつ
アメリカ・イーストカロライナ大学医学部で「運
いて,これもある人々にとってはやめられない懐
動による筋肉への糖吸収亢進機構」を研究されて
かしい味でありますので,そのおいしさ,嗜好と
おります。
いうのがどう油と似ているのか,違うのかという
平成元年,日本農芸化学会奨励賞を受賞されて
話をしたいと思います。
おります。
最終的には我々はいったいどういうふうに食
学会活動といたしまして,日本栄養・食糧学会
欲・嗜好をコントロールしていけばいいのか,そ
理事,日本香辛料研究会会長,日本動物細胞学会
ういう展望はあるのかという話になればと考えて
評議員,そして現在は食品・栄養を中心としまし
おります。
たいろいろな分野を広く探索しておられるそうで
す。最近の著書といたしましては,パンフレット
1.油のおいしさ,だしのおいしさ に書いてございますが,
『うまさ究める』
『グルメ
まず,油のおいしさ,だしのおいしさなどとい
の話・おいしさの科学』
『感性バイオセンサ』です。
いますが,おいしさというのはなかなか複雑な面
これからお話ししていただくわけですが,我々
があります。特に油あるいはケーキ,砂糖,そう
医療に携わる者としましては大変興味深い内容に
いういわゆる非常においしいものについてはなか
なるものと思います。人間がおいしさを求めるお
なか普通の食べ物のおいしさでは測れないところ
話も聞けるのではないかと思います。先生,よろ
があります。
しくお願いいたします。
特に最近,子どもたちが,若い親たちもそうで
──────────────────────
座長:本研究会副委員長
東邦大学医学部附属大橋病院栄養部上席調理室長
中里 良三
しょうが,油の含量の高いファーストフードに群
がっている。1
97
0年代の初めに日本に上陸した
ハンバーガー店は今や5,
0
0
0軒くらいあり急成長
してきました。これにはケーキなども入るでしょ
日本病院会雑誌
2004 年 9 月号● 81(1399)
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│
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カ
ニ
ズ
ム
うし,ドーナッツも入るかもしれません。
砂糖と脂肪ですと,これはケーキです。これも
それから駅で立ち食いそば屋さんからプーンと
日本なんか特にだんだん砂糖の含量を少なくして,
いい匂いがすると,中高年の人はフラフラっと誘
あまり甘いものではないという感じを出していま
われていく。このおいしさもいったい何だろうか。
すが,しかし脂肪含量は減っておりません。
また,私はあまり好きではありませんが,ケーキ
いろいろな組み合わせはあるにしても,こうい
バイキングという言葉もあるのだそうです。
う少なくとも3つの組み合わせ,あるいは単独の
こういういくつかのものの味は,なぜこれがお
ものは,何か我々がコントロールできない部分が
いしいのかというのがはっきり分からない,むし
ありそうだと,薄々皆さんも感じていると思うの
ろ本能をくすぐるような味,あるいは有無をいわ
です。麻薬的なおいしさであるという言い方も一
さぬおいしさ,こういうジャンルのおいしさであ
部では可能でありまして,この辺について少しお
ると思います。そしてこれらの味,これらの食べ
話をしたいと思います。
物こそ,なかなか人がコントロールすることが難
しいのです。
栄
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及
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メ
カ
ニ
ズ
ム
2.脂肪の持つ常習性,耽溺性 このなかには,全部は書いていませんが(スラ
1つの結論として,私は脂肪には常習性がある,
イド1)
,例えば羊かんだとかラーメンだとか,い
いわゆる薬理学でいうところの常習性,もっとき
ろいろなものも入りますが,そういうおいしいも
つい言い方をすると耽溺性という方向に近い,あ
のはなかなかコントロールが難しい。なぜ難しい
るいはメカニズムとしては非常に似ている作用が
のかということを前半にお話ししたいと思います。
あるというふうに思います。つまりいったん好き
ここで申しましたように,脂肪と砂糖とだし,
になってしまうとやめられない,モルヒネや大麻
この3つは特殊らしいと私は考えています。もち
のメカニズムは本能に関係ありますが,それ自身
ろん,これらが組み合わされたものはもっと強烈
は別に本能とは無関係でありますが,油,砂糖な
でありまして,例えば脂肪とだしが一緒になると,
どは明らかに本能を刺激する快感であります。
いわゆる油のいっぱい入ったラーメンです。行列
例えば脂肪ですと,1g,9kcalですから,動物
のできるラーメンというのがしばらく前からはや
にとっては非常に魅力的なハイカロリーな食材・
っておりますが,初期のころは,とにかく油の含
物質であります。そうすると,それを食べるとい
有が多いラーメンこそが行列ができる。最近では
うことは,飢餓の時代を生き抜いてきた動物,あ
だしの含量が非常に高くなってきて,少し洗練さ
るいは次いつ食べられるか分からない動物にとっ
れた感がありますが,いずれにしろだしと脂肪の
ては大変魅力的なカロリーの高い物質であります。
組み合わせでもって,あの文化はできている。
砂糖もそうです。すぐに血糖を上げることがで
きる,あるいはカロリーにもなる,そういう物質
があれば必ずそれを喜んで食べるというのは,こ
れは本能のコントロールでありますから,それに
逆らうことはたぶんできないと思います。
しかも悪いことに本能は,カロリーが高くて生
命維持のために大事なものを食べたときには,
!"#
$%&'()*
+,スライド1
82(1400)● 2004 年 9 月号
「おいしいと思え」というふうに脳をコントロー
ルしております。これが我々がラーメンをやめら
れない,あるいは甘いものをやめられない,最も
大きな原因ではないかというふうに思います。
20
01年ですから,2年ほど前ですが,3月に
日本病院会雑誌
朝日新聞系の『アエラ』が面白い特集をしました。
す。日本の今の平均的な1日の総摂取カロリーに
「全日本マヨネーズ中毒」という『アエラ』にし
占める油の割合が都市部では2
9%くらいかもし
ては派手な誌面づくりですけれども,ここで取り
れませんので,ハンバーガーはそのくらいに相当
上げたのは関東中心ですが,ものすごくたくさん
します。普通これだけ食べる人は少なくて,チー
マヨネーズをかける人が若い層に増えてきた。カ
ズバーガーやビッグマックになると突然45%,日
クテル,ラーメン,カレーにまでかける,それか
本人が最も好きなてりやきバーガーは56.
8%,こ
らお刺身,サラダはもちろんソーメン,ともかく
れは明らかにハイカロリー,高脂肪食です。
かける量が尋常ではない,何にでもかけるのです。
MC社よりもう少しおいしいといわれている
マヨネーズをダーッとかけてしまったら,もうこ
MO社は全体的に油含量が高いです。全部を並べ
の味になってしまって,むしろマヨネーズ風味を
ていませんが,競合する商品を並べてみるとMO
食べているという格好になります。こういう人た
社のほうが少し油含量は高い。これは油だけでは
ちが集まるレストランでは,3,4回でこれが空
ないにしても,もちろん甘味もあります。これな
っぽになるくらいかけますから,皆さんキープす
どはマヨネーズと砂糖と油の塊みたいなものだと
るらしいです。一時,マヨラーというふうにいわ
いう言い方もできます。
れました。
これが子どもたちに瞬く間に広まって,今や日
日本のJAS規格によりますと6
5%以上油を含
本の文化のなかに食い込んできたというのは,や
んでいる,これがマヨネーズです。そうしますと,
はり油の含量が高くてやめられない味であるとい
マヨネーズを銘打っている以上は6,7割が油で
うことが大きく影響しているのではないかと思い
あるということになります。彼らはマヨネーズを
ます。
食べているというふうに信じているわけですが,
このMC社の数がここでガッと増えたのには1
実際は油の塊,半固形状の油を食べているという
つ理由があります。この時期に日本マクドナルド
ことになります。
社の藤田社長はこういうことを言っているのです。
もう1つ油に関することですが,これはマクド
「最初のころのターゲットは若い女性,中学校あ
ナルド社,MC社のお店の数です(スライド2)
。
るいは高校の女生徒でありました。なぜかという
1
971年に日本に上陸して第1号店,ちょうど私が
と彼女らは10年か2
0年したら必ず子どもを連れて
大学に入ったころですが,2年間
で1
00軒くらいずつ,ずっと計画
的に伸びているのですが,9
0年代
半ばから対数的に店の数が増加し
たのです。
紙の箱に入ったりプラスチック
の食器で,考えてみれば粗末なお
膳立てなんですけれども,しかし
あれだけ若い人たちに好評である
ということは,1つは油含量では
ないかと思うのです。
芽ばえ社という出版社が調査し
たというか,MC社にアンケート
したのですが,ハンバーガーの油
スライド2
含量がカロリーベースで2
9.
4%で
日本病院会雑誌
2004 年 9 月号● 83(1401)
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│
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嗜
好
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メ
カ
ニ
ズ
ム
帰ってくるだろう,その子どもたちが来るだろ
う」と。10年2
0年で1つの食べ物が文化に食い込
むというのはありえないことのはずなのですが,
というふうに思います。
3.マウスを使った実験と結果 1つ前の世代の人に植えつけて,そしてその人が
これはマウスを使った実験なのですが,普通に
子どもを連れてやってくる。そしてその前でおい
飼育しますとマウスの体重はこのくらいにずっと
しそうに親が食べれば,当然子どもはそれを自分
上がっていきます(スライド3)
。このときにえ
にとってOKな食事であると考えて好きになると
さと同時に10%の砂糖水を設置しておきます。
いう動物行動学的には極めて合理的な,あるいは
これがそれなのですが,普通のえさプラス砂糖水
理にかなった方法で見事2世代にすり込んだ,こ
を積極的に飲んで体重が増加します。実験動物の
の結果が今の趨勢だと思います。こういうふうに
体重を増やすのはなかなか大変で,マウスは決し
考えると,なかなか巧妙なことをしていると思う
て食べ過ぎない動物なんですが,砂糖は食べ過ぎ
のです。
てしまうのです。
油というのはそれに対する異常な摂食者を生み
これはコーン油です。サラダ油に近いですが,
出すほど,食べだしたらやめられないものである
こいつを設置 しておくとどんどん体重が増えて
もまだ食べる,まだ飲む。先ほど
言いましたように実験動物は実際
は自分の必要なカロリーが摂取で
きたら,そこでぱたっと食べるの
をやめてしまって,決して食べ過
栄
養
調
理
研
究
会
ぎることはないのです。
その例外として砂糖と油があり
ます。ですから動物にとっても例
外で,日本のだしもそうかもしれ
日
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健
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│
油
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メ
カ
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ム
ませんが,これらはやはり動物に
特殊な,つまりストップが効かな
い,効きにくい性質を持っている
スライド3
ということが,これでも分かりま
す。
この食べ過ぎた動物は腎周囲の
脂肪がこんなに多く,倍以上ある
(スライド4)
。副精巣周囲ある
いは腸間膜の脂肪もものすごく多
い,肝臓の脂肪まで多い,こうな
ってもまだやめない,食べ続けま
す。ですからいったん食べだした
ら,体にどれだけ蓄積されようと,
つまり油というのは動物にとって
のカロリー源なんですけれど,ど
れだけカロリー源が体に蓄積しよ
スライド4
84(1402)● 2004 年 9 月号
日本病院会雑誌
うとお構いなしにどんどん食べて
しまう,止まらない性質を持っているということ
ば中毒のタバコが買えると思えば,けっこう遠く
が明らかです。 でも行ってしまう,夜中でも行くと,こういうこ
先ほど,脂肪は一言でいったら常習性があると
とです。
いうことを言いましたが,これをもう少し厳密に
これは例えばモルヒネとか,あるいはベンゾジ
行動科学的に調べてみました。方法はわりと簡単
アゼピンとかいろいろな耽溺性,常習性のある物
で,薬物の耽溺性,常習性を調べるのです。
質を判定するのに使われております。我々はニコ
黒い箱と白い箱を2つ連結してあります。この
チンなどでもやっております。
中をマウスは行き来できます。この場合はマウス
これがその結果です(スライド5−1)
。コン
を使います。黒いベルトは赤外線の網を張ってい
トロールとして水の箱にはこれくらいでベースラ
るベルトで,どの場所に何秒いたかというのが常
インから増えませんが,コーン油のあった場所,
にコンピュータに記録されます。この黒い箱と白
白い箱にはこれだけ有意に長く滞在し,何回やっ
い箱,それぞれどの場所に何秒いたかということ
てもこうなります。これはコーン油だけでなくて,
を調べる装置であるということです。
プロトコルは,まず白い箱にも黒い
箱にも何も置かないで,マウスだけを
入れます。マウスは白い箱と黒い箱を
ウロウロするので,どこに何秒いたか
というのをベースラインとして記録し
ます。
栄
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調
理
研
究
会
実験の初日には黒い箱に水を置きま
す。マウスは水は好きでも嫌いでもあ
りませんから,なめたりなめなかった
りします。
次の日には白い箱に油を置きます。
そうするとマウスは油が大好きですか
スライド5−1
ら,油をぺろぺろなめる,これを次の
日はまた水,その次の日は油と3回繰
り返しますと,さすがにマウスも白い
箱に行けば油がなめられるということ
を学習します。場所と,そこに期待さ
れる食べ物という学習が成立します。
最後にもう一度何にも入れないで滞
在時間を測定するわけです。もしマウ
スが油に対して,食べたくてたまらな
いという執着が起きれば,白い箱に滞
在する時間が延長されて,興味がなけ
れば最初と変わらないわけです。
ちょうどタバコの切れたおじさんが
自動販売機の前でウロウロするのと同
スライド5−2
じ現象なのですけれども,ここに行け
日本病院会雑誌
2004 年 9 月号● 85(1403)
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日
本
食
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│
油
脂
及
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だ
し
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好
の
メ
カ
ニ
ズ
ム
キャノーラ油とか固形の油に近いもの,油の多い
しているのですが,そこをマイクロダイアリシス
ポテトチップスや脂肪酸でも起こります。
という,この場合はドーパミンをずっと透析で測
これは先ほど申しましたように高カロリーの食
る装置をセットして測ると,油に対してドーパミ
べ物であるということで,これを食べたという一
ンがピーッと上がっていきます。つまり,メカニ
種の褒美として,すごくおいしいという感じが脳
ズムとしてはモルヒネの中毒と全く変わらないと
の中にわき上がる,それがあまりに強い快感であ
いうことになります。
るので,それを明日も食べたいというふうに思っ
ただ当然,作用は弱いです。モルヒネの場合は
てしまうのが常習性につながるということになる
おそらく何回か服用して中毒になったらなかなか
と思います。
やめにくいのだろうと思います。油の場合はその
一般の薬物の常習性ですと,いくつかの発端と
ときに,おいしい,もっと食べたいという感じが
なる快感があるわけです。例えばケシの実のモル
出るだけで,なければ中毒症状が起きるというと
ヒネ,オピオイドの常習性はナロキソンというβ-
ころまではいかないみたいです。
エンドルフィンのブロッカーでもって完全に止ま
このことに関しては人間でも類似の,これと同
ります。これはモルヒネが作用する部位をブロッ
じだと思わせるような報告が19
95年に出ました。
クする薬物で,あらかじめ投与しておくと,モル
これはドリノスキーというアメリカの研究者なの
ヒネに対する快感が減弱されてしまうということ
ですが,体重が大体1
00㎏ちょっと前くらいの若
が分かっている物質です。
い女の人たちを集めて,いろいろな実験をしまし
これをあらかじめ投与しておいて脂肪を食べさ
た。まずこの人たちを観察すると,普段からスナ
せたらどうなるかという実験をします。これがそ
ック類を手離さない,手離せない,ずっと食べ続
の結果です(スライド5−2)
。
けている行動をします。特徴的な行動です。その
ナロキソンを投与していない動物では,脂肪に
人たちに先ほどのモルヒネの快感を止めてしまう
対する執着があって脂肪のあった場所に対する滞
ようなナロキソンをあらかじめ投与しておくと,
在時間が延びます。ところが,モルヒネの作用を
スナックに対する執着が緩和された。これはずっ
ブロックしてしまうナロキソンをあらかじめ投与
と長い時間ビデオなどで観察しながら行動を見た
しておくと,油に対する執着は全く見えません。
り,摂取量なども含めていろいろやっているので
ということは油に対する執着というのは,モルヒ
すが,明らかに緩和されたのです。
ネと全く同じでβ- エンドルフィンの作用部位,
モルヒネの快感と同じような,つまりβ- エン
モルヒネの作用部位を介して我々に快感を与えて
ドルフィンを介するような快感がきてスナックが
いるということになります。つまり食べだしたら
手離せない,いわば中毒状態の人にとっては,食
なかなかやめにくいというのは,こういうことが
べられたときに同じ快感が得られるのだろうとい
関係している可能性が高いのです。
うことを,彼はディスカッションで書いています。
今日はちょっとお見せできませんが,普通β-
我々が行った実験とほぼ同じことになるわけです。
エンドルフィンの作用があって快感が出てくると,
もう少し詳しく脂肪の執着に対して,脳の中で
その次には必ずドーパミンが上がり,ドーパミン
どんな物質が,あるいはどういう受容体に神経の
の作用というのは,もっと食べたいという執着心
受容があるかということを少し調べたのです。結
を起こす,この執着心そのものがドーパミンの作
果的にはオピオイドの δ 1は,δ2という薬理
用だというふうに薬理学の方では明らかになって
的な分け方の受容体が関係している。それからド
おります。
ーパミンD1受容体が関係している。これらをブ
ポテトチップスあるいは油を口に含ませて,そ
ロックしてしまうと,脂肪に対する執着が起こり
して脳内の側座核という場所がドーパミンを投影
ません。
デルタ
86(1404)● 2004 年 9 月号
日本病院会雑誌
カツパー
ところがオピオイドの κ ,これは逆の方向に
のかというのは,大変重要なことです。もしもカ
向かうやつですが,これに対するアゴニスト,そ
ロリーのない油でOKでしたら,患者さんなりに
れからドーパミンのD2の受容体,これらを処理
油の代わりにノンカロリーの油を与えれば,すべ
してやっても脂肪に対する執着は止まりません。
てが解決するということになります。
ミユー
ですから,オピオイドのδ1,あるいはこれは μ
先ほどの執着の現象はいったい何が関係してい
受容体も関係しているかもしれません。これらと
るか,カロリーが関係しているかどうか,そうい
ドーパミンのD2が快感を得て,それからもうや
うことをいろいろ調べてみました。
められないという感じを出しているというふうに
ここでノンカロリー油の代わりに,1つはほと
結論することができます。
んど同じコンセプトで試験開発されたソルビトー
4.カロリー油とノンカロリー油 ルという糖の周りに脂肪酸がエステル結合した油
というのを使います。ほとんどノンカロリーです。
結局,油というのは3日食べたらやめられない
そうすると1
5%くらいは切れるかもしれないと
のかと,身もふたもない話になってしまうわけで
いうので,ちょっとだけカロリーは残るのですが,
すが,我々の近くにはいろいろ食品を生産する研
1g9kcalのもとの油に比べたら,ほぼノンカロ
究室もあり,そこといろいろ話をしますと,油と
リーに近いのです。
いうのは脂肪酸とグリセロールが結合したもので
これを使って,これに対して動物が執着するか
あるから,その結合を切れなくしたらノンカロリ
どうかということをいろいろ調べてみました。
ーが造れる,実際にP&G社はシュークロースの
これがその最初の結果です(スライド6)
。こ
分子をOH基に脂肪酸をエステル結合させて,リ
れは執着現象ではなくて摂取量を見ました。まず
パーゼで切れない油を開発しました。
コーン油と,先ほどの脂肪代替物,ソルビトール
これはシカゴ,イリノイ州で試験販売をだいぶ
の周りに脂肪酸をくっつけたノンカロリー油,見
長いことやっています。実際に吸収されません。
た目はほとんど変わりません。この2つを一緒に
吸収されないので,水溶性のビタミンをいっぱい
動物の前に置いて,どちらを食べるかというのを
引っ張りこんで糞中に出してしまうというので,
調べたのです。使ったのはマウスです。
それはそれで少しクレームがつきました。あるい
最初から1
0分の間,3
0分の間,両方有意差はつ
は糞便の形状があまり思わしくな
い方向に向かうというのでクレー
ムがつきました。結果的にそれは
カロリーのない油脂は3
0分で分かる
一般には売り出されていないよう
/01234567
Corn oil
です。
ただし,FDAは認可しました。
というノンカロリー油を抽出した
Daily
intake
Intake
(g) (g)
た。それからそこからオレストラ
Intake (g)
私もシカゴから輸入して食べまし
2.5
りして実験に使いました。P&G
社はそれを実験用には絶対出して
0-10 10-30 30-60 3
6
12
24
2.0
1.5
1.0
0.5
0.0
1
2
くれないので,そういう方法しか
3
4
5
6
7
Day
なかったのです。
Means ± S.E. ( n = 8 ), *.p < 0.05
ノンカロリー油だったら,こう
いう執着は起こるのか起こらない
スライド6
日本病院会雑誌
2004 年 9 月号● 87(1405)
栄
養
調
理
研
究
会
日
本
食
と
健
康
│
│
油
脂
及
び
だ
し
嗜
好
の
メ
カ
ニ
ズ
ム
きません。一応両方食べ比べているような感じが
いうことを言っていました。
いたします。ところが1時間ころから妙に赤いほ
やはり,この辺の高度な満足感というか,後を
うが高い,つまり普通のコーン油は食べるけれど,
引くような感覚というのは,先ほどの快感が出て
ノンカロリー油に対して,何か冷淡になってくる
こないといけないのかもしれません。その快感が
んです。3時間,6時間,2
4時間とくると,明ら
出てくるのかどうかというのを調べたのです。
かにノンカロリー油を食べない。これはもっと長
い間,1日,2日とか1週間やっても回復はあり
まずコーン油でやると,それの学習前と学習後
で,ノンカロリー油はだめというふうに分かって
で滞在時間がこれだけ有意に伸びます(スライド
しまう。
7)
。ところが先ほどのノンカロリー油は何回や
ただ我々は実際ノンカロリー油で揚げたポテト
っても執着が起こりません,動物は執着しない。
チップスを輸入して食べたのですが,けっこうお
だからカロリーがないということが分かってしま
いしい。ちょっとあっさりかなという感じはしま
うと,どうも執着しないという,やっかいなこと
すが,見た目も変わらないし十分これでいけるな
になるわけです。
というふうに感じたのですけれど,彼らは1時間
もっとカロリーの関係を明らかにしようと思っ
たったら分かるみたいです。
て,口の中ではノンカロリー油,同時に胃の中に
それを何日間か集中的に食べると,わりと早く
コーン油をちょっと投与してやりますと,口の中
飽きが来るような感じはしました。私の実感では,
に入れたノンカロリー油に対して執着が起こりま
最後のガッと高い満足感がないのです。数人の大
す。つまりどこからでもいいからカロリーさえ保
学院の学生も,何か高まりというか,高度な満足
証されれば,口の中のものがおいしく感じるので
感という感じが出てこない。一応ポテトチップス
す。だからノンカロリー油というのは口の中で,
は食べたという満足感はあるけれども,もうちょ
ある程度油という感じがあって,かつどこからか
っと何か一味足りない,そんな感じがある。食べ
カロリーが供給される,その2つがそろえばどう
続けると,もういいやという感じで飽きてくると
やらおいしい,どちらかが欠けるとだめみたいで
す。
カロリーは何でもいいかといい
コーン油とノンカロリーオイル
8409:/01234567
に対する報酬効果の評価
";<#=>[email protected]
*
700
600
500
400
300
200
100
0
Before
After
8409
related
sample
the in
Time spent
Timein
spent
the light
box (s).are (s).
日
本
食
と
健
康
│
│
油
脂
及
び
だ
し
嗜
好
の
メ
カ
ニ
ズ
ム
ません。つまり,動物はほぼ3
0分か1時間くらい
in the sample related are (s).
Time spent
Time spent in the light box (s).
栄
養
調
理
研
究
会
5.油とカロリーのメカニズム ますとグルコースでもいいのです。
口の中にノンカロリー油を入れて,
それだけでは執着しないのですが,
同時にお腹の中にグルコースを注
700
入してやると,口の中のノンカロ
600
500
リー油に執着するようになります。
400
つまりカロリーが保証されれば
300
OKで,動物は口の中の信号と,あ
200
100
とから数10分か数時間後に起こる
0
Before
After
/01234567
カロリーの信号の両方が来れば,
これは油であってOKというふう
に判断を下すということになりま
Means + S.E., n =11, *p < 0.05
す。
スライド7
88(1406)● 2004 年 9 月号
日本病院会雑誌
やっかいな話です。つまりカロ
リーまでちゃんと保証されないと執着が起こらな
うのです。
いということになるわけで,なかなか根が深い問
ということはノンカロリー油は開発できないと
題であるということになります。
いう結論になります。
油は通常は,体脂肪でも油でも脂肪酸でミトコ
それもまた身もふたもない話なので,ノンカロ
ンドリアに運ばれます。そこからβ酸化を受けて,
リー油とカロリー油を混ぜたらどうかという実験
C2になって,それがTCAサイクルに入ります,
をしてみました。例えば1対1に混ぜると,ノン
アセチルCoAになります。そのβ酸化を止める
カロリー油のほうもちょっとだけカロリーありま
薬物としてメルカプトアセテートというものが開
すから,正確に計算すると1g当たり5.
1
5kcalく
発されています。
らいになります。1対1に混ぜたものでやってみ
学問的興味もありまして,これを動物に無理や
ると,ちゃんと執着が起こりました。5kcalでは
り注射して,この動物が油を好きになるか嫌いに
マウスは執着します。今度は1対2,つまりノン
なるかということを調べました。つまり本当に油
カロリー油を2,普通のオイルを1の割合で混ぜ
に対する執着にカロリーというのが関与している
ると,トータルのカロリーはたぶん1g,4kcalを
としたら,せっかく油を食べてもβ酸化が止まっ
割ると思うのですが,それに対して執着が起こり
てしまって油からカロリーが十分得られない状態
ませんでした。
のマウスにしてやったら,普通の油に対する執着
そうすると,どうも分かれ目が4kcalから5kcal
もなくなるのかという実験をしたわけです。
の間くらいにありそうだということが分かってま
まず最初に砂糖に対する執着,これはβ酸化を
いりました。非常に強引に話を進めてしまえば,
阻害しても執着は減りませんでした。つまり砂糖
タンパク質やデンプンは全部4kcal程度です。そ
水の代謝にはβ酸化は無関係ですから,それを阻
うすると4kcalくらいでは油として何もメリット
害しようとするまいと執着は変わらない,これは
はない,普通のデンプンあるいはタンパクにすぎ
妥当です。
ない,そういうものに対する執着は起こりません。
これはコントロールでメルカプトアセテートは
ところが,5kcalを超えて高カロリーになると執
入っていません。こちらに問題のメルカプトアセ
着が起こるということは,どうも動物はカロリー
テートを投与して,そして動物の行動を見ると普
の密度というのを体の中でどこかに感じているら
通のコーン油に対する執着が消えました。ですか
しいということを推測しているのですが,これは
ら,口の中の刺激としては,ちゃんとコーン油の
個人的な興味であります。
刺激があるはずで,口の中から頭には,油だと分
実際にはカロリー半分という製品は成り立つ,
かるはずです。ところが,その数1
0分から1時間
しかしカロリー3分の1という製品はあっさりし
後に内臓からカロリーの信号が来ないということ
過ぎてたぶん売れないだろうということくらいは
になると,それに対する執着をあきらめてしまう
言えるということです。今実際に,マヨネーズで
みたいです。
もカロリーハーフはありますが,カロリー3割と
我々は口の中でのおいしさというのと,カロリ
いうのはありません。キューピーなんかに聞いて
ーから来る信号と両方を,それは口の中から来る
みますと,実はまさにそのとおりで,50%を切る
信号はたぶん脳の短期記憶に記憶されて,それか
とおいしくないというふうに言うのです。どうも
ら数10分後に内臓から「ちゃんと油が来ています
動物の行動と人間の行動は近いような気がします。
よ」という信号が来て,両方がすり合わされたら,
これはちゃんとしたカロリーを摂るための本能の
明日から食べましょうと,もし片一方がなければ,
行動でありまして,決して非難されるべきではな
これは明日から食べないというふうに決断する,
いわけです。ただ,これだけ食べ物があふれてい
あるいはまずいと決断するということになると思
る時代に,油を摂るなということからして難しい
日本病院会雑誌
2004 年 9 月号● 89(1407)
栄
養
調
理
研
究
会
日
本
食
と
健
康
│
│
油
脂
及
び
だ
し
嗜
好
の
メ
カ
ニ
ズ
ム
ということになろうかと思います。
る,あるいは甘い砂糖であるという刺激と,それ
もう1つだけ,人間にとって救いがあります。
から少し遅れてやってくる内臓からのエネルギー
動物の行動は栄養素の摂取に対して極めて忠実で
の情報の2つが必須であるというふうに思います。
ありまして,まさに我々よりももっと,自分の摂
6.だしの風味は油に対抗できるか 取しているものがどういう効果があるかというこ
栄
養
調
理
研
究
会
とが,よく分かって食べているわけです。実際に
そこで後半に入るわけです。油はやめられない
必須アミノ酸1つでも欠乏するともう食べなくな
という話になりましたので,ほかに方法はないか
るとか,いろいろ敏感な行動をいたします。
というふうに考えるわけです。私は研究分野とし
ところが,人間の場合は,これがちゃんとした
ては栄養化学ですから,食品と栄養を考える立場
油だとか,あるいはこれがおいしいとか,いろい
におりますので,油の執着に対して,それを回避
ろな情報の影響,いろいろな栄養素の実際の効果
する方法はないか,あるいはやわらげる方法はな
以外に情報の効果がものすごく大きいのです。人
いかということをずっと考えているのですが,1
間の大脳は発達し,味と栄養から来る決断の前に
つはだしの風味がけっこう油に対抗できるという
いろいろな情報が紛れ込むという特殊な脳の構造
ことが分かっています。
をしておりますので,人間の場合は実際に栄養評
先ほどいちばん最初に,駅で立ち食いそば屋さ
価をしたあとプラス,目から耳からいろいろな情
んの香りがプーンとすると,中高年のおじさんた
報が入って,最終的にうまいまずいを判断してい
ちはそっちにフラフラ行くという話をしました。
るということがよく分かっております。類人猿以
私もそれはまさに実感できるところでありまして,
上は皆そうらしいです。
例えば子ども連れで行くと,子どもたちはマクド
そうしますと,動物にとってはそれは全く役に
ナルドの方に行きたがり,うちの家内なんかはケ
立ちませんが,カロリー半分あるいはカロリー3
ーキバイキングに行きたがるけれど,私はそば屋
分の1というフレーズで,人間の場合,少し肥満
の方に行きたい。
が抑えられるかもしれない,ある
いは体重が減るかもしれない,そ
ーのない油を好ましく感じさせる
可能性はあると思います。ですか
ら,人間の情報によって脂肪摂取
を抑制するということしかないよ
うな気がします。
逆にいえば,情報をどんどん与
えれば,動物的には不満足でも,
その代わりに情報が別の快感,つ
まり,これを食べたらやせられる
というような快感,あるいは体に
とっていいですよという別の価値
観を与えて,おいしさが成立する
可能性は十分あると思います。
デキストリンに鰹だしを添加すると
CDEF30"GHI<#:
執着が見られた
JKLM%&N
OPPQ"R#STUJKVW
OPPQ"R#STUJKVW
!
ういういろいろな情報が,カロリ
#$ %
日
本
食
と
健
康
│
│
油
脂
及
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だ
し
嗜
好
の
メ
カ
ニ
ズ
ム
G[\
CDEF30ST
G
*
CDEF30ST
"
G[\
1X60YZT
*
1X60YZT
"
CDEF30:]^_
1X60`0abc
YZT"GHI
deJKLM%&Nf
(Values are means ± S.E.M, n = 8 -12, * ; p < 0.05)
元に戻ります。おいしさの執着
スライド8
には口腔内の刺激,つまり油であ
90(1408)● 2004 年 9 月号
日本病院会雑誌
そうすると鰹だし,あるいはだしの風味のなか
マウスは普通のコントロールの食事にはあまり見
にも特殊な何か,特に摂取経験のある日本人をひ
向きもせずに脂肪の方に向かってしまうのです。
きつけるような作用があるというふうに思うわけ
ところがコントロール食に鰹だしの香りをつけて
です。これがその結果です(スライド8)
。
おくと,そちらの方にも興味を持って,激減した
あるだし会社が,いちばん高級なだしというこ
わけではないですけれども,結果的には脂肪の摂
とで,鰹だしを凍結乾燥をした製品を造ってくれ
取が抑制されます。
ました。その水溶液を動物に与えて調べると,鰹
油がおいしいということ自体は消せない事実だ
だしの水溶液に対しての執着は,全く起こりませ
と思います。そしてステーキが目の前にあったら,
んでした。ところが,その鰹だしの水溶液に水溶
それは食べざるをえない。ただ,毎日それを食べ
性デンプンを混ぜておくと執着が起こります。と
るのではなくて,ほかのものも知っていれば,ち
ころがデンプンだけでは起こりません。
ゃんとだしの味のするうどんでもそばでもいいで
先ほどの油のときにも,口の中の刺激とカロリ
すけれど,それを食べる日もある。そうするとト
ーの保証,その両方がそろわないと執着しないと
ータルとすれば,油の摂取量は選択肢が大きい分
申しましたが,まさに鰹だしというのは,口の中
だけ抑えられる可能性があると思います。
でアミノ酸なり,あるいは核酸なりがたくさんに
鰹だしに関して,もう少し実験を進めたのをお
なるという情報だけで,実際はカロリーはほとん
見せしたいと思います。先ほど申しましたように
どないわけです。その中にデンプンを加えてやる
20%のシュークロース単体に対しては動物は執
と実際に執着が起こったということは,先ほどの
着を起こします。ただしデンプン溶液に対しては
油の話と比べても,矛盾はないのです。
執着は全くありません。それは甘いという信号が
この鰹だし+デンプンというのは,まさにみそ
ないからです。鰹だしに関しては,20%のシュー
汁とご飯でもありますし,うどんでもあります。
クロースと全く同じカロリーである21.
9%のデキ
つまり我々はデンプンのものにだしの風味をつけ
ストリン,これに対しての執着は起こしません。
て,そして食べてきたわけです。おすましのよう
鰹だしの溶液に対しても執着は残念ながらありま
に,だしだけを飲むというのはないわけで,必ず
せん。
ご飯やいろいろなものを食べます。ですから,日
ところがデキストリンと鰹だしの風味が共存す
本食のなかに組み込まれた鰹だしの風味というの
ると,明らかに執着は起こる,カロリーと風味が
は十分執着を起こすようなものであるということ
共存すると執着が起こるわけです。ただ,カロリ
がいえると思います。
ーというのは,実はデンプンだけとは限りません。
鰹だし食を与えると高脂肪食に対抗できるか,
カゼイン食というのは,タンパク溶液に鰹だしの
これはものすごく興味があるのです。人間でやる
風味を与えておくと,それに対して執着が起こり
のはなかなか難しいわけで,人間には雑念があり
ます。タンパク溶液だけではもちろん執着は起こ
ますから,だしとステーキ2つ置いて,どっちか
しません。味が何もないからです。カロリーとし
食べなさいといっても,なかなか実験にならない。
てデンプンととらえているということは,これで
それで,これもマウスを使いました。
明らかになります。
高脂肪食の隣に,ぷんぷん鰹だしの匂いのする
カゼインのようなタンパクだけがいっぱいの,
食事を置いておいた場合,マウスは高脂肪食だけ
豆腐などがそうですが,豆腐なんかだとタンパク
に向かうのではなくて,ちょっと鰹だしの匂いの
の塊の上に鰹がばらばらっと載っているというの
方にも向かって,高脂肪食の摂取量が減ります。
は,これはまさに鰹の風味のするタンパク質,こ
つまり,選択肢が増えたということになります。
れに対して執着が起こるということになるかと思
コントロール食というのはいわゆる固形飼料です。
います。つまりカロリーの保証はデンプンでもタ
日本病院会雑誌
2004 年 9 月号● 91(1409)
栄
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調
理
研
究
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健
康
│
│
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だ
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嗜
好
の
メ
カ
ニ
ズ
ム
ンパクでもどちらでもいいのです。
確かに冷奴はそうですね。
このメカニズムを先ほどの脂肪
と比べてみました。まずドーパミ
鰹だし風味デキストリンへの執着は
G[\CDEF30UJKg
モルフィネの快感と同じメカニズム
h7ijkl-:mno1pqr
ンのD2受容体のアンタゴニスト,
s4at0uvwxy
5z56suvwxy
っと食べたいという執着を消すた
めにハロペリドールを入れると,
執着が起こらない。それからオピ
オイドの受容体ですが,これはナ
ロキソンの1㎎/㎏,ナロキソン
はβ- エンドルフィンの全部に大
*
„…†‡ˆ
‰Š‹
s4at0uvw
Œ‰Š‹
!
した。ですから油と一緒です。も
!
これを入れると執着が全く消えま
*
„…†‡ˆ
‰Š‹
5z56suvw
Œ‰Š‹
{|}~gG[\CDEF30ST€‚Nfƒ
(Values are means ± S.E.M, n = 9 -14, * ; p < 0.05)
体働くブロッカーですから,どれ
か分かりませんが,ともかく油と
スライド9
同じく,ナロキソンによってだし
栄
養
調
理
研
究
会
日
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康
│
│
油
脂
及
び
だ
し
嗜
好
の
メ
カ
ニ
ズ
ム
に対する執着も消えました(スライド9)
。
し,あるところでは穀物,穀醤,日本のように大
だから油に対する執着のメカニズムと,だし+
豆醤を使うところもあります。そういうふうに発
カロリー,だし+デンプンに対する執着のメカニ
酵産物によって十分なうまみ,あるいはだしの味
ズムが同じであったということになります。同じ
を,この場合だしというよりもうまみですけれど,
でしたから当然対抗できる。1日あるいは1食の
うまみを作って,それで満足が十分できている文
トータルの快感の必要量というのがもし一定であ
化があるということなのです。
るとすると,それは油で取っても,だしのおいし
「油文化圏」の人たちは油を食べないと満足が
さで取っても変わらないということになります。
できないでしょう。でも,アジアのいくつかの国
7.子どもたちにだしの味を教えよう はだし,つまり鰹だしなり魚醤,穀醤を使って十
分満足ができる安定した食文化だったということ
先ほど少しだけ世界地図をお見せしました(ス
がいえると思うのです。
ライド1
0)
。あれは何を言いたかったかといいま
もともと「だし文化圏」であった日本に,アメ
すと,世界のなかにはアジアを中心とした「だし
リカから突然「油文化圏」のファーストフードが
文化圏」というのが存在します。
やってきた。現在,日本の子どもたちは,それに
もう一方ではアメリカ,あるいはヨーロッパの
ずっと攻められているというか,せめぎ合いが続
一部を中心とした「油文化圏」というのが存在す
いている状態だと思います。これは単なるファー
る。
「油文化圏」というのは高脂肪食を食べて,
ストフードがうまくやったという意味よりも,日
1日カロリー比にすると4
0%以上の食事をして,
本やアジアにおける「だし文化圏」のところに,
油でもって満足感を得ている民族である,文化で
特に若い世代を中心として「油文化圏」の食べ物
あると考えられます。
がやってきて,それが「だし文化圏」を 蹂 躙して
それに対してアジアの諸国はインドは別ですが,
いるというような大げさな話になるかもしれませ
軒並み脂肪摂取含量が低いのです。そうしますと,
ん。
脂肪の低い代わりにだしをそれぞれ食べているの
それは我々にとっても,大げさにすれば大変な
です。あるところでは魚を使った魚醤を作ります
話ですが,しかしながらおいしいものは仕方がな
じゆうりん
92(1410)● 2004 年 9 月号
日本病院会雑誌
い。そういう意味では子どもたちのために,若い
ら,最初にわけの分からないものをいっぱい食べ
ころに,ちゃんとだしの味を教えてやらなければ
たりするのでしょうけれど,それから意味がある
いけないということになると思います。
味,あるいはカロリーがあるとか,栄養学的ある
今現在,だしの味をいったいどの時期にすり込
いは味覚的に意味があるものだけを残していく過
めば有効かという実験をずうっと続けております。
程がちょうどそのころになるのではないかと思い
今日はデータがありませんが,離乳が始まったこ
ます。
ろから離乳が終わるまで,離乳が終わってからあ
その時期にちゃんとだしの味を子どもに教えて
とに与えた場合,そして,だしを与えなかった場
やるということで,たぶん大きくなってから油と
合,の3つの場合です。動物を使っています。ヒ
だしの間で右往左往する時期が来ると思うのです
トではありません。人をやるとなかなか大変なの
が,そのときにだしの方に少しげたをはかせると
で,これはラットを使いました。
いいますか,加勢するような効果はあるのではな
ラットには生まれて2週間目からミルクと親の
いかと考えています。
えさを両方食べさせます。3週間でぴたっと離乳
いろいろなことを申しましたが,あと少し時間
が終わって,あと親のえさを食べる。その3週間
がありますので,最後にもう少しだしの味のこと
までと,それから以降と違いがあるかを比べたの
を言って,質問の時間を取ることにします。では,
です。まさに2週間から3週間のときに,ちゃん
あと5,6分だけ話をさせていただきます。
とだしのえさを与えてやると,それ以降,親のえ
だしの味について,ではだしの何をいったい動
さでだしの味を与えなくても,数カ月たったあと
物が好んでいるのかということを最後に触れたい
で比べると,明らかにだし嗜好が強いのです。離
と思います。我々はだしの味として,まずアミノ
乳をはさむころに,いったんその風味に慣れてい
酸,もっと狭くいえばグルタミン酸ソーダとかグ
ると,大人になってから,それに対して明らかに
ルソーとかうまみ系のアミノ酸,それから全部の
有意に嗜好性が高いのです。
アミノ酸,それからアミノ酸+核酸,そのほかの
離乳期というのは,非常に微妙で2週間目から
物質,香り,いろいろな要素に分けて考えてみま
3週間目ですから,人間でいえば,ちょうど6カ
した。
日
本
食
と
健
康
│
│
油
脂
及
び
だ
し
嗜
好
の
メ
カ
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月で離乳を始めて離乳が終わる,
母乳あるいはミルクと普通の親の
食事に近いもの両方を食べている
期間ということになるかと思いま
す。その時期に,おそらく脳のほ
うはミルクで育てたものが,これ
から親のえさ,こういうものを食
べていくんだということを学習し
ている時期です。
動物もそうですけれど,人間の
脳というのは,いろいろな脳のつ
ながりが最初にむちゃくちゃにつ
くられて,どんどんどんどん意味
があるものだけが残って,あとは
油の満足とだしの満足の世界
脱落していく。そういう発達過程
スライド10
を経るといわれています。ですか
日本病院会雑誌
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2004 年 9 月号● 93(1411)
鰹だしの味をグルタミン酸と核酸だけで構成す
結乾燥して水に入れたらちゃんとだしになるとい
ると,デンプンを足しても,動物は全く執着しま
うものがありますが,そういうインスタントもの
せん。それからすべてのアミノ酸とすべての核酸
はわりとちゃんとしただしの香りが再現されるこ
を,だしのもとの分析値どおりに足しても,これ
とが多いです。
でも執着はいたしません。どうしたら執着するか
そういう物質と本当に引いただしと両方比べて
というと,やはり鰹の匂いがないといけないので
みたのですが,それは変わりません。ということ
す。逆に鰹の風味というのがありまして,これは
はインスタントだしでも,もとの天然だしの香り
核酸とかアミノ酸をあまり含んでいない,もとと
がきちんとするようなものであれば動物の執着は
は違うものなのですが,それをデンプンにつけて
起こるということが分かりました。そこに線が引
やると,むしろそちらの方に執着を起こすのです。
けるのではないかと思います。天然の味,風味が
ということは,どうやらアミノ酸と核酸という
残っているようなインスタントだしならOK,し
のは大事ですけれど,それだけでは執着にいたる
かし核酸とグルタミン酸ソーダのようなものはだ
ほどのインパクトはないみたいです。あるいは執
しとは呼べないということになろうかと思います。
着しようとしても,香りか何かがないと覚えられ
雑ぱくな話で申しわけありませんが,一応ここ
ないのかもしれないのです。大事なのは風味です。
で終わりたいと思います。ご清聴ありがとうござ
ついでにネズミの嗅覚を化学的に硫酸亜鉛など
いました。あとは質問があったらお受けします。
で処理して,匂いを全く感じないような動物をつ
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くりますと,そいつはだしの味に対して執着をい
(質疑応答)
たしません。ということは風味は必須であるとい
座長 先生どうもありがとうございました。
うことはいえるのです。
病まれている患者さんにいかにおいしく食べて
そうするとだしとはいったい何かという問題に
もらうかというところで苦労しているわけなんで
なるわけですが,一般にいわれているグルタミン
すが,油と砂糖を使えば非常においしいものを提
酸ソーダと核酸が代表的ですけれど,実はあれは
供できるとは思うのですが,ここでは油や砂糖に
あまりおいしいものではないのではないかという
ついての弊害の勉強をさせていただきました。
気がするのです。せめて,アミノ酸全部がそろっ
皆さん,せっかく油の勉強をさせていただいた
て,かつ核酸があって,ただしそれでもちゃんと
わけですから,何か食事に携わっている者として
した香りがないと動物はそれに対して覚えよう,
の質問や,これからどのようにしたら油をうまく
あるいは執着しようとはしません。
生かせるかという質問などがありましたら,ぜひ
今,鰹だし,あるいはアゴだし,イリコなどは
先生におうかがいしていきたいと思います。どう
何でもかんでもいけるだろうと思っています。コ
ぞよろしくお願いいたします。いかがですか。
ンブに対しては,香りがあまりに弱いので大丈夫
油はあまり使っていないと思うのですが,特に
かなという感じがしますが,まだこれは実験中で
糖尿病とか低脂肪食にはとんでもないような食事
す。
内容なのですが,先ほど低カロリーの油のお話も
少なくとも今,化学合成しただし,つまりグル
出ました。その辺からもう少し病院食に取り入れ
ソーですが,化学合成したものがいいのか,天然
られる要素があれば,その辺のお話もおうかがい
のものがいいのかという話を講演会などでよく聞
できればと思うのですが,いかがでしょうか。
くのですが,少なくとも天然のものの香りがして
質問 貴重なお話をありがとうございました。
いないものはだしと呼べないということは絶対言
先生におうかがいしていいのか分からないのです
えると思います。天然のものといいましても,イ
が,一連のお話をうかがっていて味の刺激とカロ
ンスタントだしのように天然のものを抽出して凍
リーの保証,味に執着させるためには風味が必要
94(1412)● 2004 年 9 月号
日本病院会雑誌
だとうかがってきて,今までやってきた自分の栄
うことは非常につらいことであるというのはよく
養指導やメニュー作成がこれでよかったのかと思
分かります。そうだろうと思うので,なかなか難
っているところです。
しい。ドーパミンがワーッと上がってくるのを期
栄養指導の面で,アルコールを飲むということ
待して飲むわけですから難しいのです。
は,このメカニズムは全く別なのでしょうか。そ
ただし,ゼロにするのは難しいかもしれません
れをお教えいただければと思います。
が,先ほど言いました快感系の食べ物,つまりだ
伏木 アルコールに酔いを期待するとしたら,
しか油か砂糖,糖尿病には非常に難しく,だしく
アルコールの酔いはおそらく快感ですから,ここ
らいかもしれませんが,そういうものでもって,
に載せた快感に近いものがあると思います。つま
非常にこくのあるおいしいものが作れれば,多少
りアルコールがやめられないとなってしまうと,
は満足感を補ってくれると思います。
それは快感を求めているということです。
アルコールは酔いという特殊な快感があります
それからアルコール自体は代謝としては脂肪と
から,その部分をほかのもので補うというのは難
同じように胃道に入って,たぶん酢酸になってか
しい問題であると思いますが,トータルの満足感
ら入る,だから普通の栄養素として扱えると思う
としては非常に質の高い,香りのいいだしなんか
のです。
でやってみてはどうかと思うのです。
質問の趣旨が多岐にわたっていると思いますが,
座長 よろしいですか。
まずアルコールに対する中毒という意味では,こ
質問 どうもありがとうございました。
れと似たようなものだということはいえると思い
座長 あとはいかがでしょうか。お願いします。
ます。同じではありませんが,似たようなもので
質問 我々があまり考えていなかったような非
す。
常に面白い学問的な内容ではなかったかと思うの
それから今のご質問には,アルコールを与えて
です。2,3質問があります。
いい味にしたほうがいいかという,そういう意味
1つは小学生くらいにインスタントラーメンと
も含まれているのですか。
ラーメンを食べさせて,どちらがおいしいかとい
質問 糖尿病の患者さんなどで食事はある程度
う報告があるのですが,
「インスタントラーメン
セーブすることはできるのですけれども,アルコ
の方がおいしい」という答えをしているわけです。
ールをやめるのは難しい。中毒までいかないにし
これは先生の先ほどのインスタントラーメンでも
ても,例えばワインだったら1日2杯くらいを限
天然のだしを使うとかいろいろあると思うのです
度とすると,その倍くらい,それを段階的に減ら
が,刺激が強いというか口腔内での刺激の分野が
したいので,
「減らしましょうよ」と栄養指導では
記憶していておいしいというふうにされるのか,
言うのですけれど,
「あなた,飲まないから簡単に
エネルギーは同じだと思うのですが,その辺はど
そんなこと言えるんだ」と,よく言われてしまう
ういうふうに考えたらいいのでしょうか。
のです。そうすると,それを補完するほかの料理
伏木 いくつかの点が入っていると思います。
というのは何か推奨できないだろうかと,今考え
1つは,まずおいしいというなかに,どういう部
ていたのです。
分が含まれているかということなのです。油があ
伏木 分かりました。確かにおっしゃるように
って,なおかつだしがあっておいしいというのは
アルコール,お酒を飲んでおられる方は,それを
おそらく4番目の執着にかかわるおいしさです。
毎日飲むということがたぶん一種の快感だと思う
1つは生理的なおいしさがあるでしょうが,これ
のです。それによって精神的なリラックスが得ら
はカロリーが一緒だから変わらないのです。そう
れるとか,いろいろなことがあると思うのです。
すると残るのは,食べ慣れているという問題と,
それを半分に減らすとか,あるいはなくすとい
それと一種の情報,ブランドとかいろいろな情報
日本病院会雑誌
2004 年 9 月号● 95(1413)
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があります。
いう実験データがあるのかどうかはちょっと私も
この場合は,生理的なもの以外にたぶん1つは
分かりません。
食べ慣れているというおいしさが入ってくると思
質問 ある学会で,赤ちゃんの生まれたときの
います。もう1つは生理的な面からいうと,人間
甘味の味蕾はいったん消失して,新しく味蕾自体
は塩からさというのを非常に好きですが,これは
が成長する。それは獲得で,今先生が言われたよ
普通のラーメンよりもインスタントラーメンの方
うに乳糖を生まれてすぐ飲むという意味で,甘味
が強い場合があります。たぶんその2つだろうと
に対する味蕾はでき上がっているけれども,下界
思います。
から新しい食物を取り入れるというものは新たに
どういうものをずっと食べたかという習慣のよ
造られるんだというような報告が実はあるんです。
うなものはけっこう受容性に関係しているのです。
伏木 そうですか。それは分かりません。
質問 家でも継続的に食べているということが
質問 先ほどの先生の動物実験の離乳期前と後,
あるのですね。ありがとうございます。
2週間くらいというのがありましたので,人間も
もう1つ,実は先生にご質問していいかどうか
当然こういう時期に,生まれながら持っているも
分かりませんが,赤ちゃんが生まれたときの甘味
のと,それが成長していくものなのか,広くなっ
があるわけですが,どうも5カ月6カ月7カ月と
ていくものなのかという問題があると思うのです。
徐々に生まれたときの甘味は消失する,そして新
日本人が大きく太らないのは,獲得時期,特に5
たに6カ月7カ月8カ月と少しずつ新しいといい
歳くらいまでに日本の食事というものがトレーニ
ますか,味覚が発達する。今までの歴史のなかで,
ングされていて,年を取ってから戻ってくるから
実はそういう発達時期に離乳食が取り入れられて
だと,先ほどの先生のお話と同じだと思うのです
いるのではないかという話があるのです。その辺
が,いつすり込むかと,そういうのがあって日本
は,先生はどのようにお考えですか。
人はあまり大きく太らないけれども,先ほどのマ
伏木 私はヒトはあまり扱っていないので,人
クドナルドじゃないけれど,2代3代で,赤ちゃ
の場合の6カ月の離乳前後の時期に味覚がどう変
んから食べていくと非常にこわいという警鐘は鳴
わるかちょっと分かりません。
らされているわけですよね。
少なくとも甘味の受容体自体は明らかになって
伏木 私はそれは味蕾の問題ではなくて,甘味
まいりました。最近いわれているのは,受容体自
とか味に対する脳の処理機構の問題だと思います。
体は思っていたよりもアミノ酸から糖まで随分幅
質問 逆に後から獲得されていくということで
広いもののようです。
すね。
もし起こるとしたら受容体レベル,生理的なメ
伏木 ほとんどすべての味に対して突然,味が
カニズムの問題ではなくて,甘味の信号が入った
変わるという問題ではなくて,ずっと同じ味を感
あとに,その甘さを脳がどういうふうに処理する
じられるように継続性をもって味蕾が構築されて
か,脳の甘味に対する処理機構の問題ではないか
いると思うのです。
と思うのです。
ところが代謝,体の大きさとか必要な栄養素な
例えばミルクの中の乳糖を得るために甘さに対
どが変わってくると,それに対して,この味をど
する嗜好があると思うのですが,母親の母乳の中
う感じるかという代謝とのすり合わせが変わって
の乳糖のレベルも変わってくるでしょうし,自然
くると思うのです。年齢によって必要な栄養素が
に甘味に対する嗜好がどう変化するかというのは,
あって,それにいちばん適したように感じ方を変
動物ではそういう比較のものはあまり報告されて
えていくのではないかと思います。
いませんのでよく分かりません。たぶん人間では
そういうのはたくさんあります。例えばサッカ
そういう研究はできないでしょうから,実際そう
リンなど,最初甘いのですけれども,動物は3日
96(1414)● 2004 年 9 月号
日本病院会雑誌
なめ続けるともう甘くないと感じる。それはなめ
てしまったということですか。
ても血糖値が上がらないから,この甘さは意味が
伏木 そうですね,ハンバーガーがその1つの
ないと感じてしまう。そうすると今度は甘く感じ
代表だとしたら,ハンバーガーに溶け込んでいる
ないわけですね。
牛の低分子性の揮発成分のいい香りが原因だろう
質問 生命を維持するというエネルギーの部分
と思います。
が必要だということでしょうか。
座長 最後にもう1つ,これも一般的な質問な
伏木 はい。
のですが,マツタケのお吸い物があります。本物
座長 ありがとうございました。ほかに質問あ
よりマツタケのお吸い物の方が香りがいいように
りますか。まだ少しお時間があるようですが。
思うのですが,あれは天然の成分とか使っている
私のほうから2つほど一般的な質問なのですが
からですか。それとも化学的に造られたものだか
あります。日本は「だし文化圏」で諸外国が「油
らなんでしょうか。
文化圏」とおっしゃいましたが,油の種類にもい
伏木 マツタケの特徴的な香りは天然を抽出し
ろいろあります。動物性,穀類,大豆類と,それ
たものを化学合成しています。ですから,ある成
で常習性の違いというのはあるのでしょうか。
分,マツタケオールというものは,全く天然と人
伏木 私の実験では,動物性の油も植物性の油
工物は同じものが入ります。ただ,ほかの少しか
もほとんど差はございません。実際に組成などを
び臭さとか,土臭さみたいなものは天然にしかな
比べても動物性の方はやや飽和の脂肪酸が多いで
いですし,また土壌によって風味は何百種類もい
すけれど,共通部分は多いですから,それは妥当
ろいろなものが入るのが普通ですから,少し全体
だと思っているのです。
の個性が違うのでこまかいところが影響して,天
ただ動物性の油は当然そこに溶け込んでいる脂
然っぽい味になっている可能性はあります。
溶性の揮発性の物質が違います。そうしますと,
ただ先ほどインスタントラーメンとラーメンの
植物性の油と動物性の油は,むしろ構成している
話が出ましたが,食べ慣れていると,そちらの方
脂肪酸の問題よりも,どんな風味が溶け込んでい
がおいしくなるということもあります。
るかという問題が大きいと思うのです。ですから,
実際に,今は天然物があまりない食べ物はいっ
たぶん植物油を食べている人たちは,植物油に溶
ぱいあるのですが,そういうものはいざ天然の物
け込んでいるような,例えばオリーブ油の香りな
が出されると,
「これってあまりおいしくない」と
どに対して,かなり好きになっているような感じ
いう反応が多いのです。ですから,人間の嗜好と
がします。肉を食べている人たちは,あの肉の中
いうのもいい加減なもので,必ずしも天然が本当
の香りがやめられないというふうに思うみたいで
においしいとは限らない。親の世代は「天然が絶
す。
対」と言っているのに,むしろ食べ慣れた世代,
カロリーを担っているのがトリグリセライドで,
子どもの世代は「いつも食べているものの方がお
それは動物でも植物でもそれほど変わらないとい
いしい」という場合がしばしばあります。
う結果は出ています。
座長 ありがとうございます。どうですか,ほ
座長 ありがとうございました。そうすると
かにございませんか。それではお時間になりまし
「だし文化圏」に入っていた日本人が,近代,動
た。先生,どうもありがとうございました。
物性の油を摂るようになって,その味を体が覚え
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2004 年 9 月号● 97(1415)
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栄養調理研究会 〈平成1
5年10月・京都府〉
シンポジウム
病院食の新しい試み
滋賀医科大学医学部附属病院 栄養管理室調理師長
北尾 邦明
淀川キリスト教病院 栄養管理課長
林 美佐子
大原記念病院 栄養課主任 管理栄養士
中西 輝子
座長:本研究会委員・虎の門病院栄養部長
本田 佳子
新井 淑雄
座長:本研究会委員・都立松沢病院栄養科技能主任
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司会 本日最後のシンポジウムになります。こ
で,急性期病院,ホスピス,そして福祉施設の,
のセッションの座長は2人で担当いたします。本
それぞれの施設のくくりごとの切り口でこの病院
研究会の本田委員と新井委員でございます。よろ
食の新しい試みをご呈示いただきます。時間は十
しくお願いいたします。
分取っておりますので,講師のお3人の先生方に
本田座長 ただいまご紹介に預かりました本研
それぞれの現状と,コンセプトをお示しいただき,
究会委員をしております東京の虎の門病院の本田
シンポジスト相互に,そしてフロアの皆さま方と
でございます。定刻になりましたので開催させて
十分なディスカッションをさせていただければと
いただきます。
思っております。
このシンポジウムは今紹介をいただきました本
最初に「急性期病院の場合」ということで,滋
田と,そして。
賀医科大学医学部附属病院栄養管理室の調理師長
新井座長 新井でございます。よろしくお願い
でいらっしゃいます北尾邦明先生にお願いしたい
いたします。
と思います。どうぞ,よろしくお願いいたします。
本田座長 「病院食の新しい試み」ということ
───────────────────────────────────────────────
現職 本田 佳子:女子栄養大学医療栄養学教授 98(1416)● 2004 年 9 月号
日本病院会雑誌
①急性期病院の場合 北尾 邦明
料理旅館など,いわゆる町場の経験者である調理
師を中心に採用いたしました。
その当時,そういった調理師が集まって,例を
あげますと,生きたハモを購入して,それを骨切
り,カットして湯引きしてハモ落としとして提供
滋賀医科大学附属病院は昭和5
2(1
9
7
7)年,今
するとか,アユも生きたものを購入し,それに踊
から2
6年前に開院いたしました。ベッド数は6
0
0
り串を打って塩焼きにする,タデも1からすり鉢
床です。栄養管理室の人員構成は管理栄養士5人,
で当たってタデ酢を作って,それに添えて提供す
事務は非常勤ですが1人,調理師が1
8人,業務委
るなどいたしました。あるいは,カレーやデミグ
託業者という構成で運営しております(スライド
ラスソースも1から,ルーから作って自家製のも
1)
。
のを提供する。マヨネーズとかドレッシングも1
「早い,冷たい,まずい」の3悪を改善 から,卵黄から酢を入れてオイルを入れてという
かたちで作ってやってまいりました。また,滋賀
今から26年前,その当時の病院給食というもの
県というのは湖の国,琵琶湖がありますので,コ
は「早い,冷たい,まずい」
,世間で3悪と呼ばれ
イや虹マスの甘露煮なども自家製で作って提供し
ておりました。私もちょうどそのころ,交通事故
てまいりました。
で足を骨折し某病院に入院した経験があるんです
「まずい」ということの改善のもう1つの方法と
が,そこの病院の夕食は夕方の4時半でした。今
いえるかどうか分かりませんが,陶器の食器を使
から26年前で私もまだ若かったので,けっこう食
用いたしました(スライド3)
。陶器食器という
欲もありましたし,1
2時に食べて,また4時半に
持ってこられて,全部食べましたけれど,9時の
消灯になったらお腹がすいて眠れない,自動販売
機でうどんを買って食べたという記憶がございま
す。また当時,年輩の方は「こんなに早く食べら
れないからちょっと置いておこう」とされていた
ことも思い出されます。
その「早い,冷たい,まずい」の3悪を改善し
たいということで取り組んでまいりました。
まず1番目の「早い」ということに関しての改
善ですが,これには「適時配膳」
,すなわち朝食8
スライド1
時,昼食1
2時,夕食1
8時を開院当初より行いまし
た。
!
また「冷たい」ということの改善には「適温給
食」ということで,冷温蔵配膳車を,これは自走
式のものなのですが,開院当初より導入しました
(スライド2)
。
3番目の「まずい」ということを改善するにあ
"
!#
$%&!'(
"#
)"*+,-
たって,まずプロ調理師の採用,調理師免許を持
っている以上,皆さんプロなのですが,そういっ
た意味ではなくてホテルとかレストラン,割烹,
日本病院会雑誌
スライド2
2004 年 9 月号● 99(1417)
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のは患者さんにとってみますと,見ばえが良い,
こで毎日1時間ほどとりまして,今でも覚えてお
同じ料理を盛っても重量感がある,おいしそうに
りますが,
『やさしい病態栄養』という本を1冊買
見える,それから例えばご飯を陶器の食器に盛り
って,それを栄養士の方と毎日1時間1年間,例
つけてふたをすると冷めにくい,保温性がある,
えば高血圧というのはどういうことが起こってど
配膳されてちょっとくらいおかれても,まだ温か
ういう種類があって,なんで塩分制限が必要なの
いというようなメリットがございます。
か,それからこうなったらカリウムも制限しなけ
ただし,こちらにとりましては,まずコストが
ればいけないという話を分かりやすく1年間教え
高い,重い,特に食器洗浄などを担当する場合,
ていただきました。
陶器の食器が何10枚と入ったかごを持ち上げるだ
それと並行して,開院当初から行っていること
けで,かなり負担がかかることは事実です。
ですが,患者PRです。
『栄養ミニ知識』という,
主食を盛る場合,陶器の器ですと1個1個重さ
これは今現在も続いて発行しているのですが,
が違いますので,1個の器を秤に載せて,それが
我々は通称『給食新聞』と呼んでおりました。そ
何gだったら,そこに米飯25
0gを足したら何g
ういったものを栄養士の方に制作していただきま
になるといったぐあいに,考えながら盛らないと
して,こういう紙1枚くらいのものですが,それ
いけません。1個1個同じ重さだと,もうちょっ
を患者さんの枕元に1人ひとり,調理師が手分け
と簡単かと思いますが,慣れるまで,特に分粥な
して,夕方作業終了後,すなわち5時以降に患者
ど,重さが何gで,そこに何gのお粥を入れて,
さんのもとに配りに行きます。
そこへ何gの重湯をプラスしてというのは非常に
そして配りに行ったついでに,
「こんにちは,ど
大変だったという記憶があります。
うですか,うちの食事,何かご意見ありませんか,
しかし,患者さん優先というか,患者サービス
いかがでしょう」というお声かけをしているので
優先ということで陶器食器の使用に踏み切りまし
す。そこでいろいろなご意見を言われる患者さん
た。
もありますので,そういったものを持ち帰りまし
今申しあげましたように,プロの調理師を中心
て,後日,調理師同士が話し合いをします。
「ああ,
に採用を行いましたので,調理に関してはプロで
こんな意見もあったよ」
「あの料理,こんなに言
すが,病院給食ということに対してはみんな初め
うてはったよ,こうやったで」
「あれはもうちょ
てです。今は18人で,その当時は19人おりました
っとゆっくり炊いてあげた方がよかったかもしれ
が,病院給食の経験者はゼロという状況です。そ
んな」と,そういった話し合いをいたしました。
そして改善できることは改善していくという方向
で,これは1年間だけではなくて,ずっと何年も
%./012
続けました。
そういったことを繰り返して実行していきます
うちに,しだいに患者さんの方から,
「ここの病院
の食事,ええよ,よそよりええよ」という声がち
らほら聞かれるようになってまいりました。
選択メニューの完全実施までの道 それだけで満足しているわけにもいきませんの
で,次に選択メニューをぜひやろうということに
なりました。いきなり本番というわけにもいきま
スライド3
100(1418)● 2004 年 9 月号
せんので,第1回といいますか,平成4(199
2)
日本病院会雑誌
年,今から11年前,試しにやる,試行しましょう
3456789:;<
ということで,一般食のみ,それも昼食のみ5種
類のメニューで試行を行いました。
この方法は,調理師が朝8時3
0分に出勤しまし
==
>[email protected]%
て,すぐ一般食を食べておられる患者さん1人ひ
==B
>?CD%
==
[email protected]%GCD%
とりのもとに,
「病棟に5種類のメニューがあり
ますが,どれがご希望ですか?」と聞きにあがり
ました。例えば麺類の選択メニューであれば,
スライド4
「天ぷらうどんがあります,月見うどんがありま
す,ラーメンがあります,それからスパゲティも
除いたすべて,8割以上の患者さんを対象に選択
あります,おそばもあります,どれがいいです
メニューを行って今日に至っております。
か?」というふうに聞いて,こちらではあらかじ
選択メニューの実施にあたりまして,まず雑用
め決まった食数をそれぞれ用意しております。聞
業務の委託化を行っていただきました。雑用業務
いてきた結果を集計して食札を出していただいて,
という言い方は少し語弊があるかもしれませんが,
それに合わせて調理師が作って配膳するという方
食事を配膳車に格納する業務とか,配膳業務,下
法で行いました。
膳業務,食器洗浄業務,そのほかもろもろあるの
これもやっている間にいろいろな問題点が出て
ですが,委託業者に委託いたしまして,調理師は
まいりまして,例えば,麺類であれば,どうして
下処理,調理,盛りつけに専念するという体制を
もやはり人気のある天ぷらうどんをご希望される
つくっていただきました。
方が多いです。そうしたら全種類を5
0食ずつ作っ
それからこの完全実施に合わせまして,共同作
ていたけれど,天ぷらうどんは1
0
0食にしようと
業から個人の作業へというかたちへ移行いたしま
か,いろいろ試行錯誤しまして,そこそこ軌道に
した。今までは一般食担当でありますとか,治療
乗ってまいりました。
食担当でありますとか,そのなかでも主菜担当で
そこで,それから2年後の平成6(1
9
9
4)年,
ありますとか,副菜や付け合わせなど,数人で1
今から9年前になりますが,一般食のほうがそこ
つの膳を仕上げておりましたが,これを機会に1
そこ軌道に乗ってきたので,それと並行しつつ治
人が1つの膳を仕上げるという個人の作業へ切り
療食のほうもやっていこうかということになりま
替えてまいりました。
した。治療食といいましても,まだすべてではあ
すなわちトレーのセットから,そこに食札を置
りませんで一部です。糖尿病食,腎臓病食の一部,
いたり,牛乳を置いたり,のりつくだ煮があれば
それから高血圧食,心臓病食。これらを主に,週
それを置いたり,そういったことから主菜,副菜,
1回,3種類で昼食に,方法としては先ほどの一
つけ合わせ,主食,そして自分の担当しているメ
般食の場合と同じような方法で試行を行いました。
ニューのなかに刻み食があれば刻み食対応,ミキ
いよいよ平成7(1
9
9
5)年,今から8年前にな
サー食があればミキサーの対応,最近ですとケア
りますが,完全実施いたしましょうということに
食器の対応,もちろん塩分制限の方がおられたら,
なりまして,もう週1回とかではなく,毎日昼食
その方にはそのような対応をする。それから高タ
と夕食に関して,昼は9種類のメニューのなかか
ンパクの方とか,低タンパクの方に対応し,自分
ら,夜は7種類のメニューのなかから選んでいた
のあたっているおかずに関しては1人ですべてを
だくという方法で完全実施いたしました。
行うというシステムに切り替えました。
対象の食事は一般食はもちろん,治療食もすべ
ですから,調理師としては今までみんなで1つ
てといっていいくらい,一部の分粥食や特別食を
の膳を作りあげるという感覚で,
「お前は主菜や
日本病院会雑誌
2004 年 9 月号● 101(1419)
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│
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院
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ウ
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病
院
食
の
新
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ね」という感覚でしたが,1人が1つの膳を作り
と感じられるような味つけということを考えなが
あげるということにおいて,1つ例をあげますと,
らやっております。
例えば煮魚のカレイ,きんぴらごぼう,おひたし
具体的な選択メニューのシステムですが(スラ
とありました場合,きんぴらごぼうがどちらかと
イド5)
,休憩が終わったらすぐ患者さんのもと
いうと甘辛いもので,あまり薄味のきんぴらごぼ
へまずオーダーの聞き取り,うちの場合,病棟が
うは食べたことがないと思います。きんぴらごぼ
13ありますので,13人が各病棟に1人ずつ,1時
うと煮魚のカレイといった場合,同じ煮魚でも,
より聞きに回ります。1時半終了というのは,こ
やはりそこに煮物がある程度濃い味がついている
れはあくまでも目安ですし,病棟によりまして患
なら,ちょっと薄味で関西風に仕上げるというよ
者さんの多いところ,少ないところ,それからい
うな意識です。逆に同じカレイの煮魚がありまし
ろいろ言われる患者さんがおられる場合とか,新
ても,副菜が長イモの白煮であるとか,そういっ
しく入ってこられた患者さんがおられる場合で前
たあっさりした煮物との組み合わせの場合,やっ
後しますが,大体この目安で聞き取りを行ってい
ぱりカレイはそこそここってりした味つけにする。
ます(スライド6)
。
また厚揚げの煮物がありますが,例えば麺類の
内容は当日の夕食で,
「栄養管理室です,聞きに
場合に横に副菜として付く厚揚げの煮物の場合は,
まいりました,本日の夕食はどれがよろしいです
やはり麺もそこそこ味があるし,うちの場合,麺
か。ついでに明日の昼ご飯も選んでいただけます
類には横にかやくご飯が付くので,そちらも味の
か」という感じで1時から聞きに回ります。
ついたものですから,そこに甘辛い厚揚げの煮物
メニューは先ほど申しあげましたが,昼食9,
が付いた場合,それを患者さんが食べられたらど
夕食7種類です(スライド7)
。メニュー自体は,
うか,また自分たちがそれを1つの膳として検食
1週間のうち,火水木と金土日月と,3日間4日
してみたらどうか,
「からいな,あとでお茶3杯飲
間のサイクルで同じメニューで回しております。
んだわ」というようなものを出してはいけないの
メニューはそういったチラシを患者さんに前々日
です。ですから,必然的にそういった場合は,や
に配っておきまして,
「これは明後日からのメニ
や薄味の煮物を付ける,同じ厚揚げでも,主菜が
ューなので,もしよかったら聞きに来るまでに考
薄味の場合だったら濃い味をつける,そういった
えておいてもらえますか」という感じで配ってお
感覚です。
きます(資料1)
。
とにかく患者さんが1つのお膳をすべて食べら
あと看護師詰め所,ナースステーションの前に
れたあとに,
「ああ,おいしかったな,満足,満足」
プラズマディスプレイを設置してありますので,
34HIJKgh
13#00Q13#30
]^`abc
iXF$%VZF[%j
13#30Q14#20
$%klm
14#00Q
14#20
lmnopq
rcst
lm
wxyz{
16#30Q
+,-uv
18#00Q
$%
毎日,午後1:0
0∼1:3
0
各病棟に栄養士・調理師が,当日
の夕食と翌日の昼食の食事の希
望を聞き取りする。
スライド5
102(1420)● 2004 年 9 月号
345678;HIJK
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スライド6
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資料1
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2004 年 9 月号● 103(1421)
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資料2
104(1422)● 2004 年 9 月号
日本病院会雑誌
そちらに順繰りに「今回のメニュ
ーはこういう感じですよ,次回は
こうですよ」と流しております。
そもそも選択メニューを実施す
る目的ですが,まず1番目に,患
5678;|}
• [%
~~=|}
者さんにお仕着せでなく自分で選
ぶ楽しみを味わっていただく,こ
れはだれしも考えるのですが,選
べるんだ,かってに出てくるのと
は違うということが1つです。
• $%
~~|}
2番目に,こちらとしましては
選択メニュー,昼9種類,夕7種
類を順番に3日間なり4日間で選
スライド7
んでいただくことによって,その
選んでいるなかで正しい食事というものを分かっ
何を出してもいいというわけにはいきませんので,
ていただく,啓蒙したいという意味を含んでいま
そこを説明するのが調理師としてはいちばん難関
す。
であります。
この2つのバランス,ここが難しいところなの
そういったとき,うちの場合,麺類とか丼類と
です。特に調理師にとりましては,患者さんとい
かあるいは揚げ物とかは,連続あるいは2回目は,
うのは,先生,ドクターの言うことは「はあ,先生,
実際お断りしています。しかし,そこを「2回目
お世話になっています」という感じなのですが,
はだめです,無理です,ほかのにしてください」
私たち調理師には「何でお前らに言われなきゃな
と言うか,
「大変申しわけございませんが,お体に
らんねん」と言われる方がおられることも事実な
悪いので,塩分取り過ぎになりますので,どうか
のです。
明日に限りましては,その2つ以外から選んでい
例えば患者さんは選択メニューと聞いただけで
「ああ,そうか,ここの病院は好きなもんばっか
り食うたらええんのやな。嫌いなもの食わんでも
いいのか,おお,そうか,よかった,よかった」
と勘違いといいますか,そういうふうにとってし
€}V&L
>/?‚ƒ
„/
まわれる方がしばしば見られます。
そういった方に聞き取りに行きますと,
「明日
のお昼は?」
「ああ,きつねうどんにしてくれ」
「いえ,今日も食べてはりますけれど,いいんで
すか?」
。聞きに行く患者さんの名前を書いた聞
き取りの用紙に過去6食分,その患者さんが何を
…†‡&L
ˆ‰/Š
召しあがられたかということが載っておりますの
で,
「昨日もうまかったし,明日も食べるんや」と
いうのはお断りしております。それは先ほどの2
番目の正しい食事の摂り方を啓蒙するという意味
です。もちろん病院給食ですから,好きなものを
日本病院会雑誌
スライド8
2004 年 9 月号● 105(1423)
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ただくようにお願いできますか」と言うのでは,
さまがどこか外でご飯を食べられる,あるいはど
患者さんの反応がすごく違います。そういったも
こかティールームで召しあがられるというための
のの言い方も,僕らは考えていかなければならな
お弁当を月1回提供しております(スライド9)
。
いということを,この8年間で感じてまいりまし
人工透析を実際されながら食事を摂らなければ
た。
ならないという患者さまに対して,寝たままでも
「あっ,そうか,そういえば,わしはサラリーマ
食べやすいように,お握り対応にした透析弁当も
ン時代,外食ばっかりやし,昨日はオムライス,
提供しております。
今日はラーメン,明日はという生活をやっていた
以上,滋賀医科大学の現状はここまででござい
わ,そやからこんな病気になったのかもしれんな,
ます。
これを機に退院したら気をつけるわ」と,こう言
ってもらいますと,ああ,分かってもらってよか
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将来の構想――病棟食堂への期待 ったなという気持ちになります。そういったこと
将来の構想といたしまして,まず病棟食堂と申
です。
しますか,どちらかというと食堂棟をつくって,
啓蒙の意味も含めまして,もちろん聞き取りに
そこに患者さんに食べに来ていただきたいという
行った者が,じかに説明もしますけれど,そうい
構想を持っております。その病棟食堂というのは,
ったチラシもまた配ったり,先ほどのプラズマデ
そこで単に食事を出すだけではなくて,例えばそ
ィスプレイも,もっと本当はなぜいかんのかとか,
の食堂のなかに,おでんのコーナーがあり,お寿
なんでと書いてあるのですが,そういったものを
司のコーナーがあり,肉料理のコーナーがあり,
流しております。揚げ物は控え目にしてください
何々がありで,患者さんが,どこで食べようかな,
ということもアピールしております。
今日はどれにしようかな,今日はそこに並んで食
以上,一応選択メニューの話はそこまでになり
べようか,もらってこちら側で食べようかという
ます。
ようなもの,あるいは特別食コーナーというもの
そのほか,小児科の患者さまを対象にしまして,
を設けて,そこで退院の決まっておられる方は祝
小児科のイベント食,お子さまランチ風のものを
い膳を食べていただく。
月1回提供しております。
栄養指導室も併設して,そちらで栄養指導も行
精神科弁当といって,これは精神神経科の患者
いながら,外来の患者さんも対象によかったら行
ってもらう。そうしたら「1,50
0kcalの
食事を召しあがられますか?」という感
‹;Œ
じでできたらいいなというのが,我々の
将来の構想であります。
*Ž‘’“%i”?j
さて,もし,それが実現されるとなり
ますと,どういうことが考えられるか。
患者さんはそこに来られて,
「今日はど
れにしよう」と,もちろん僕ら対面調理
*•–—Xi”?j
といいますか,オープンキッチンでした
いと思っておりますので,患者さんから
*˜™y;š›
すると,もう我々調理師の顔は1人ひと
œž99:%Ÿhe ¡/
¢/£c/12¢—X:¤¥
り全部,
「ああ,今日はあいつが作って
おるのやな」と,まる分かりになります。
スライド9
106(1424)● 2004 年 9 月号
日本病院会雑誌
そうすると,患者さん同士の会話を想
像してみました。
¦§¨
1番目の人,
「あの人はおいしいで,あの人の
QTU%©:;šªQ
作ったのはおしいいぞ,今日はあそこに行こう。
お前そっちに並ぶのやめておけ,こっちへ行け」
/«ƒhe¬Y
と言ってもらえる調理師もいるかもしれません。
­®
2番目の人,
「あいつのはうまい,おいしいねん,
¯°ª
±²³ ´LIµ8¶
B·¸¹8ºI
そやけど見てみい,あれ,何かこうやりながらや
っておるやろ,あんな汚らしいの,とてもじゃな
いけれど,わしは食う気がせんのや,やめておけ,
やめておけ」ということも想像できます。
スライド10
3番目の人,
「あっこな,味はええねん,清潔感
あるよ,顔も男前やし,そやけどな,作るの遅い
独立行政法人化ということも決定しておりますの
ね,おれは今日昼から検査があるのや,あんなと
で,先行きは不透明です。こちらの構想がすべて
ころ並んでいたら,間に合わへんぞ,やめておけ,
通るとは分かりませんけれど,もし通ったとき,
やめておけ」
。
「さあ通ったよ,ほならどうぞやってください」
第4番目の人,
「ええもん出すし,手早い,そや
と言われたときに,中身が何もないというのは困
けどな,あいつ,愛想ないぞ,こっちがしゃべっ
ります。
ても返事もしよらへんのや」
。というような会話
すぐにでもできるように,いつでもできるよう
が想像されると思います。
に,そういった意味で,最初に説明申しあげまし
もしうちでこういったことをやった場合,調理
た選択メニューを行っているようなしだいであり
師に何が求められるかというと,やはり調理技術
ます。
はもちろんのこと,衛生面,手際よさ,スピード,
以上で私の話を終わらせていただきます。最後
それから接客サービスといったものではないかと
までご清聴ありがとうございました。
考えております。もしこの構想が実現されたとき
には,この4点が必ず求められるだろうと思って
本田座長 北尾先生,大変ありがとうございま
います(スライド1
0)
。
した。朴訥としたお話の仕方で,そして,やんわ
だから,そうなったときに困らないようにする
りとしながらも,随分夢のある将来構想をお話し
ために,今現在,1人が1メニューを担当して,
してくださいました。このあともまたディスカッ
そしてわざわざ患者さんのところに1人ひとり聞
ションでいろいろお話を聞かせてください。
きに行って,そこで怒られながら,
「ああそうか,
続きまして林先生には,
「ホスピスにおける栄
こういう言い方したらあかんのやな,これはだめ
養管理」ということでお話しいただきます。ただ
やな」と,
「今日の何やらはおいしかったわ」と褒
いまの急性期病院では,むしろ調理師さんからの
めてもらったり,
「今日のは何や,あれ」と怒られ
視点ということでございますが,ホスピスにおい
たりしながらやっているのです。それは,将来的
ては栄養士としての視点も踏まえて,きっと私ど
にこういうふうになったときに,できる人材を育
もにいろいろお教えくださることと存じます。
てたい,ハードの面はもちろん栄養管理室だけが,
それでは林先生,よろしくお願いいたします。
ぼくとつ
いくら「これがいいからやりましょう,やりまし
ょう」といっても,やっぱり病院の方針もありま
す。
特に国立大学の場合は来年(平成1
6年)度から
日本病院会雑誌
2004 年 9 月号● 107(1425)
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②ホスピスにおける栄養管理 林 美佐子
いただいていると思うのですが,ターミナルケア,
終末期医療,日本ではほとんどの場合ががん末期
でございます。外国ではエイズとかいろいろある
かもしれませんが,当院ではがん末期の方が
1
00%になっております。
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ご紹介いただきました淀川キリスト教病院の林
もともと日本で3大ホスピス,3大といっても
でございます。
別に偉いわけではございませんが,1番目にでき
淀川キリスト教病院と申しますのは,たぶん大
ましたのは聖隷三方原だと思います。次にできた
阪や京都の方は知っていらっしゃると思うのです
のが淀川キリスト教病院,そして国立松戸。初年
が,新大阪駅の近くにあります。実際のところホ
度は,この3つができたのです。それからいろい
スピスが有名になっているのですが,もともとは
ろなホスピスができましたが,厚生労働省(当時
産婦人科と小児科の周産期の病院としてできた病
厚生省)の診療報酬改定とかいろいろございまし
院ですので,ホスピスというのは途中からでござ
て,今一気に増えているという状況でございます。
います。
一応緩和ケア病棟なのですが,がん末期患者に
病院の概要をお話ししたいと思います。新幹線
対して,個々の患者の個性別を尊重した全人的ア
の新大阪駅でお降りの節がありましたら,淀川キ
プローチを行うということなのです(スライド
リスト教病院はちょっと手前でございます。東京
1)
。患者のQOLの向上という。調べたところに
の方から来られると左手にございます。
よりますと全国で12
1施設あり,病床数としては
本院(本館・西館)と分院の全体で病床数6
0
7床
2,31
0床ということです。これは平成1
5年9月現
でございます。
在なので今も増え続けておりますし,今お聞きし
実はホスピス室の画像を持ってこようと思った
ましたら,2,3の病院がうちもぼちぼちホスピ
のですが,ホスピス側のコンピュータが壊れてい
スをするんだということで,準備されている病院
るというので送れず,大変申しわけないです。本
は,おそらくかなりあります。
館のいちばん上の7階がホスピス病棟になってお
昔,うちの病院では6
00何床が全部ホスピスだ
ります。
と思った人がありますが,そんなことはなくて,
緩和ケア(ターミナルケア)の現状 1つの病院に大体2
0床ぐらいのホスピスが普通で
ございます。
すでにホスピスがある病院ですと,いったいど
ホスピスが日本に初めてできたところが聖隷三
ういう内容でホスピスなんだということをご承知
方原です。私もはっきりしたことは分からないの
ですが,うちの病院の場合,昭和59(19
84)年に
ホスピスが誕生しております。ただし,これは建
»¼½¾
i¿8ÀÁ½¾jY&
物の中にホスピスができたということです。実際
にはその10年ほど前から,今,名誉ホスピス長と
• ÃÄÅÆ/š12ÇÈ;ÅÆÇÉÊ_ËÌ1žÍ
ξÏÐ8Ñ
なっております柏木先生が,一部病棟を使って始
められたと聞いております。
• ÅÆ;ÒÓÔiÕÖ×ØÙÚÛÜÝÞÜßÙÞàáâãäå
もともと近代ホスピスと申しますのはイギリス
• Íæ:OçOèéiçêROPëj
のセント・クリストファーホスピスというのが発
祥の場でございます。シシリー・ソンダース博士
çPPR=”wì
という女性の方が,もともと看護師さんをなさっ
スライド1
108(1426)● 2004 年 9 月号
ていて途中でドクターになられてホスピスを起こ
日本病院会雑誌
されたというのが,いちばん最初の近代ホスピス
íIµIiîÝïðÙñàjY&
でございます。
柏木先生はその先生に教えをいただいて,起こ
された,始められたと聞いております。
òóôõJ’òíIµÑöK
全国でこれだけホスピスがあるというのは,大
îÝïðÙÚÙÖ÷
変うれしいことでございますが,質の向上という
œ ¸_"øùú‰ûh²üùý2þd
のがなかなか保てないという現状も少しあるよう
にうかがっております。
スライド2
当院のホスピスは,昭和5
9年,2
3床,医師4人,
看護師18人から発足しております。建物的なこと
ピスのイメージをお分かりいただけるのではない
を言いますと,7階にありまして,病床数は2
3床
かと思います。彼女は修道女でございまして,イ
なんですが,おのおの男女4人の大部屋が1つず
ンドで「死の家」
,ただこれは,がんではなくてハ
つあり,あとは個室となっております。ただ,今
ンセン病という違いがございますが,
「死の家」も
は全個室が多いと思いますので,私どものところ
やはりホスピスというふうに考えていただいたら
にまだ大部屋があるというのは珍しいかもしれま
と思います。昔の修道院,十字軍の流れをくむと
せん。
いうのはおかしいのですが,そういうことがござ
それぞれのお部屋のほかに家族室,家族の方が
います。
お泊まりいただける部屋やミニチャペルを用意し
日本でホスピスが急にできたわけではなくて,
てあります。
実際ヨーロッパにホスピスはイギリス以外にあま
宣伝するわけではないのですけれど,聖隷三方
りないと聞いています。私の知識ですから,今は
原では最近建物を建てられまして,平屋でござい
あるのかも分かりませんが,あまりないと聞いて
ます。1つ1つのお部屋に庭がついております。
います。
これはセント・クリストファーホスピスも確かそ
その次に,今ホスピスが多くあるのはアメリカ
ういうふうになっていると聞いています。大変素
です。ただアメリカは医療事情がございまして,
晴らしい,結婚式場かなというような素晴らしい
イギリスでは日本と同じように病院にホスピスが
チャペルでございます。そして特別にそこでお食
ございますが,アメリカの方では在宅型のホスピ
事もすぐ用意できるようになっているのです。最
ス,ご旅行などに行くときだけは病院のほうで預
近,私も行きまして,すごくきれいになったとい
かりますけれど,いわゆるお家のほうでみる,在
うことで金谷先生に見せていただいたのです。
宅のホームドクターによるホスピスとお聞きして
ホスピスの語源はラテン語のホスピチウム
おります。
(hospitium)
。客を温かくもてなすというのが
それからホスピスはオーストラリアにもござい
語源だそうです(スライド2)
。ホスピチウム,こ
ます。オーストラリアのホスピスは在宅型と病院
れは中世十字軍のときに修道院というのがござい
型,両方があると聞いています。日本では今たく
ました。十字軍は遠征しまして,そのときに大変
さんできているわけですけれど,柏木先生などに
負傷者が出まして,それを修道院で医療ではない
お聞きしますと,今アジアの方で,ホスピスをつ
のですが,そういうものを行ったのです。これが
くるという活動をなさっていると聞いております。
ホスピスの由来です。
実は明日,ホスピスの記念講演がございまして,
近代ホスピスというのは先ほど言いましたセン
最新情報が明日入るので,ちょっと1日ずれたら
ト・クリストファーからなんですが,皆さん,マ
なと思ったのです。明日ホスピスのパーティがご
ザー・テレサをご想像いただけましたら少しホス
ざいまして呼ばれているので,少し私の知識が古
日本病院会雑誌
2004 年 9 月号● 109(1427)
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かったら申しわけありません。
れた方です。
「ホスピスに来たいから,じゃあボ
ただ,ホスピスはということで,今日はいろい
ランティアに行きます」
「はいどうぞ」というわ
ろな方が来ていらっしゃるので,その語源や流れ
けではございませんで,ある程度精神的なものと
を少しお話しさせていただきました。
かいろいろなものがケアできるという条件がござ
ホスピスという言葉とその意味 栄
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調
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│
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食
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います。
これは実は看護部でもそういうところがござい
ホスピス,このホスピスという頭文字には意味
ます。また栄養士の方も,だれでも行っていいと
がございます(資料1)
。私がここを多く取った
いうのではなくて,やはりお部屋に入って,顔色
のは,ぜひホスピスの本来の意味を知っていただ
を変えてしまったりとかいろいろございますので,
きたいからでございます。
やはりある程度それに対応できる人をと言われま
Hospitality。先ほどのラテン語のホスピチウム,
すので,いまだに私が担当しているのでございま
これは語源としてはホスピスのほかに,いわゆる
す。
ホスピタル,病院とかいろいろございまして,極
それから月1回の「交わり会」
,これはホスピス
端にいいますとホステスもそこに入ると聞いてお
の中にホールというか,ちょっとしたソファがご
りますけれど,そういう語源でございます。Hos-
ざいまして,7階ですから外が見えます。外に出
pitality。親切なもてなしということで,スタッフ
ますと,かなり広いベランダがありまして,木が
の人的な温かさというのがございます。
植わっていて本当に小さい池なのですが,コイが
当院では毎日のお茶会,これはボランティアさ
泳いでいます。別にそれは食用ではございません
んにしていただいています。3時のおやつ,デザ
で,観賞用で錦ゴイのりっぱなのが5,6匹くら
ート作りは毎日ボランティアさんがゼリー系統と
い,いつもおいしそうだなとか皆見ているのです
かクッキー係というふうに日替わりで作っていま
が,とても素晴らしい大きいのもおります。ちょ
す。当院ではボランティア活動が病院発祥当時か
っと声をかけると,えさがもらえると思って来る
らございますので,毎日3
0人ほどのボランティア
ので,あまり声をかけられないのですけれど,そ
が在籍しておりまして,そのなかからホスピスに
ういうのがあります。そこから眺める風景は,大
適した人をボランティアの会長が選ぶわけです。
阪梅田がよく見えまして大変良い環境でございま
これは看護部も含めて,看護部がボランティアを
す。
バックアップしていますので,そのなかで決めら
そこでいろいろな「交わり会」がございます。
落語や,演奏会,いろいろございますけれど,た
だお願いするのではなくて,ほとんどが逆にボラ
ンティアのほうで演奏会を開きたいということで,
HOSPICE
フルートの演奏だとかそういうものを定期的に行
Hospitality:親切なもてなし,スタッフの人的な
温かさ
Organized Care:組 織 的 な ケ ア,チ ー ム ア プ
ローチ
Symptom Control:症状のコントロール
Psychological Support:精神的支え
Individualized Care:個別性を重視したケア
Communication:意志の疎通
Education:教育
資料1
110(1428)● 2004 年 9 月号
っています。
それから誕生日会というのは,その方がお誕生
日を迎えられたらお部屋で全員の看護師とドクタ
ーとが行って,お誕生会を祝って写真を撮ってと
いうふうなことをしています。
そしてホスピスのイベント食,今日ご紹介する
ホスピスのイベント食というのは,親切なもてな
しというところで,それが入ってまいります。
HOSPICEの次のOは,Organized Careという
日本病院会雑誌
ところですが,組織的なケア,これはチームアプ
極端ですが,ご主人がそこまでしたくない,でも
ローチです。当院のチームケアの根幹をなすとこ
奥さんには言えないというときは,ご主人が精神
ろはホスピスのチームケアだと思います。ホスピ
的に落ち着かれるまで,ちょっと奥様を外す,上
スというのは患者さんだけをケアするわけではな
手に言ってちょっと来ていただく回数を外すとい
くて,その家族をケアするというところに大きな
うこともあります。患者さん自身のために何をし
目的がございます。患者さんとその家族,ですか
てあげるかということがございます。
ら家族の苦しみもございます。
ちょっと話は横に飛ぶのですが,ホスピスに入
その苦しみをどうケアしてあげるのかというこ
る条件というのがございます。私が病院に入った
とで,実は亡くなったあと1年後に遺族会という
ころは告知されている方は3分の1,告知されて
のをやっているのです。亡くなると病院に足を向
いないがほとんど分かっていらっしゃる方が3分
けるのは1歩でも嫌だという方がおられます。年
の1,あとは本当に告知はホスピスで初めてとい
齢のいった方が亡くなる場合は,さほどでもない
う方が3分の1だったのですが,今は前の医療機
のですが,やはり若い方,別に年齢のいった方が
関で告知済みがほとんど10
0%と聞いております。
大切ではないというわけではなく,
「みんながケ
ですので,まず本人がホスピスを希望されると
アした,やるだけのことをやったね」ということ
いうことが大条件になってきます。ただ,まれに
だったら,まだ心残りもないのですが,やはり若
ホスピスを,大変高齢で家族がたってということ
くしてお母さんやお父さんが亡くなる,お父さん
で,最後まで告知は希望されない場合もあります。
は本当に残す奥さまや子どもさんたちがどうして
前の医療機関で,この方はホスピスに入るべき方
いくかとか,いろいろなことを考えながら亡くな
であるということです。
っていくわけです。やはり残された家族の傷の大
よくホスピスといいますと,がんになったらす
きさというのは,そのときは必死ですから分から
ぐホスピスというふうに,まあお恥ずかしいので
ないのです。本当に必死なので分からないのです。
すが,うちの知りあいなどはそのような感じで,
そして半年1年経ったときに,大きな穴がぽこ
すぐに「ホスピス紹介したいからいいかな?」と。
っと空いてしまう。子どもの場合は,それが将来,
「乳がんと言われたの」
「そんなの治るよ」と。い
うつ的になるということも,やはりあるでしょう
わゆる完治するということが頭に入っていない人
し,最近よくいわれますが,あとのケアというも
がいます。このホスピスの告知というのは,あと
のもとても大切にしていまして,なるべく遺族会
余命何日という告知でございますので,告知の意
の方に皆さんで出席していただいて,経験談とい
味が違っております。その辺も勘違いされて,す
うか,
「私はこうでこうだった」というお話を
ぐホスピスというふうに考えられる方,勘違いさ
2,3人の患者さんの遺族にしていただくそうで
れている方が,わずかながらまだいらっしゃいま
す。私も行ったのですけれど,そうしますと,実
す。ですから,その辺,条件がございます。
際,
「ああ,同じ思いの人がいるんだ」というとこ
そしてホスピス側も,この方はホスピスに入る
ろで,そこで心癒されるケアということでやって
べきであろうと,医師と看護師,そういう全条件
います。そういう意味での家族ケアというのもご
がそろって,はじめてホスピスに入っていただく
ざいます。
ということになります。
「キリスト教病院に来た
逆の場合もございます。患者さんはクリスチャ
ら全部ホスピスに放り込まれる」といううわさも
ンではない,家族はクリスチャンである。どうし
昔ございましたが,そういうことはございません。
てもキリスト教病院のホスピスに入れたかった,
そのなかで,ホスピスとしてチームケアなんで
そして洗礼を受けさせたかった。本人はその気は
すが,医師,看護師,薬剤師,このコメディカル
ないというのも実はございます。その場合,大変
のなかには栄養課も入っておりますし,そしてリ
日本病院会雑誌
2004 年 9 月号● 111(1429)
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│
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み
ハビリの理学療法士さん,作業療法士さんなども
なかにはがん末期の痛みのコントロールで,薬の
入っております。
副作用ということも考慮しなければいけませんの
理学療法士はなぜ入ってくるのかということで
で,味覚が変わっているとかもあります。もちろ
すが,これは呼吸器とかいろいろなものにつなが
ん,それはホスピスだけではございませんが,い
れており,歩けなくなる。ところが,その人の最
ろいろな症状のコントロールをするということで
後の希望は歩きたい。一度お家に歩いて帰りたい
す。
という最後の希望があったとすると,リハビリの
ここにペインコントロールがいちばん大きな目
担当の者が来まして,この方は歩けるかどうか,
的として入ってきます。ホスピスに入院するとき
そして自分で食事を食べられなかったのが,嚥下
に,ただしんどいだけじゃなくて,激しい痛みが
指導とかしますと食べられるようになるとか,い
あり,これをコントロールするために入ってくる
ろいろなことを努力しまして,そしてご本人の希
というのがいちばんですので,そういうコントロ
望をかなえてあげる。そういうことは本当に多々
ール,これは薬剤師が活躍しています。このコン
あります。足さえ少し歩けるなら帰れます。帰る
だけではなくて,ご旅行に家族で1回だけは行っ
#
Ù
ÙÖ×ØÙà ×à
てみたいという希望もあります。いろいろな希望
がございます。
そして作業療法士さんは,お昼の茶話会のあと,
ÇÉÊ_Ì1ž½¾
小さな折り紙をしたりとか,箱作りをしたりとか,
栄
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気晴らしのいろいろなことをしてくれます。そう
Ã_ú‰ex
いうようなことをするのに来ていただいたりしま
す。
スライド3
そして伝道部,これは当院ではキリスト教とい
うことで,うちのいちばん根幹でございます。伝
シ
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食
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み
ÇÊWk/ËÌ´hžý;e
#Ý÷÷ÖÙñ×ÚÙÝ
道部というのがございまして,専任の牧師がおら
れチャプレンと申します。この病院が教会という
"#;$%
方なのです。そういう方を中心に伝道師,副伝道
師なんかがございまして,別に宣教しているわけ
ÅÆVVI¿&'±Æ(;)*þ+À7
6½8H,’
ではないのですが,その方たちがご相談に乗った
りして,いろいろなケアをしております。
ÅÆ-.;ÇÊ_/s
そして,チームケアということで,週1回の緩
スライド4
和ケア検討会,これはホスピスに興味のある方は
#Öñ×ÚÙÝ
自由に参加できて,そして事例が出てきます。こ
の方にはどういうふうにしたらいいかという事例
が毎回出てきまして,そこで話し合いをしていま
す。これがチームケアの根幹かなと思っておりま
す。
その次がHOSPICEのSです。このSはSymptom Controlです。症状的に身体の何が苦しいで
/šdeif/šde‰j
ViíIµI; aL¿8ÀÁÂ
/s„2j
!°V!°
@A;È
すかというと,
1番目は全身倦怠,2番目が食欲
不振です。そしていろいろ入ってきます。症状の
112(1430)● 2004 年 9 月号
日本病院会雑誌
スライド5
トロールが上手にできるのはホスピスの医療技術
ということになっておりますので,薬剤師の活躍
ホスピスにおける栄養士の役割 の場です。長年にわたってモルヒネを自動的に入
ホスピスにおける栄養士の役割ですが,ターミ
れるという内容なのですが,これを研究していっ
ナルケアの生活のQOLを上げること。個性を重
たということがございます。
視する,食することそれ自体が生きがいであり,
人間といいますのは,皆さんもご経験あるかと
喜びであり,そして延命につながります。それか
思いますが,私なんかも,ちょっと当たっただけ
ら食欲不振の対応ということです(スライド6)
。
ですぐ「死ぬわ」とか言いますが,死なへんので
現状としまして,当院では2
3床のうち,食事提
すね。とても痛いと,
「もうだめかな」と患者さん
供は平均1
5から20,ほとんどの方に食事が何かし
が思われるんです。でも痛みがなくなると同時に,
ら出ております。これは皆さんやっていらっしゃ
「1日でも生きたい」という延命の効果がものす
ることなのですが,少し事例をあげました(スラ
ごくあるわけです。自分が生きたいという意思が,
イド7)
。
薬よりも何よりも延命の第1条件だと,私たちは
盛りつけ,これはハーフ食ですね。もちろん食
思っております。
器も全部小盛になるのですが,形態的にはきざみ,
次は,Psychological Support,HOSPICEのPと
ペースト。ここ(スライド7)に「しがみ食」と
いうことです。これは精神的な不安,支えとか,
書いてあるのですけれど,しがみ食というのは,
いろいろございます。ただ先ほど言いましたよう
胃をはじめ消化管が全部使えないという方です。
に,これはものすごくございます。不安,不穏,
でもお腹が空きます。ですから,しがんで,そし
怒り,妄想。こういうところでうつ的になったり
てビニール袋で出される。食べないのです。この
しますが,そういうコントロールです。介護する
方が患者さんと一緒になって,下手するとここに
íIµI/ e
;PQ
入り込んでしまいます。ですから,看護及び介護
する方の精神的な支えが大切だと聞いております。
次がHOSPICEのIで,Individualized Careです
(スライド3)
。個性を重視したケア。本当にそ
の人,その人の個性を重視していかないとホスピ
• ¿8ÀÁÂ:;°R;SiÒÓÔáâã
• ÇÉÊ_Ì
• T%deU¬Y‹h-VW°aW„LWXL
YZ/sþWe
スは成り立っていきませんので,このケアという
• %[\]y;š›
ことです。
時間がありませんので,少し早めにします。
スライド6
Cというのが,これはそのままCommunication
ということで,意思疎通ということになっており
X0íIµI;w1
ます(スライド4)
。
次ですが,最後にEducation,教育(スライド
5)
。私たちが実際にホスピスにどういうふうに
かかわってきたかということなのですが,今回こ
こにお呼びいただきまして,このEducationとい
う意味もございまして,ホスピスのことをお話し
させていただきました。
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スライド7
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2004 年 9 月号● 113(1431)
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ようなかたちで食事をされるのは若い方が多いで
ました。
す。しがめるもの,卵豆腐はしがめません。お肉
でも毎日はできないということで,月1回と決
だとか生野菜,フライ物だとかですと,しがみが
めました,第3金曜日夕食に提供します。患者の
いがあります。もっと若い人で,胃まで入れたけ
希望をほぼすべてかなえるということです。
れど,すぐにそこから鼻から出したという例があ
すべてかなえるとはどういうことでしょうかね。
るんですが,これはよほど若いとそういうことは
聖句を入れたオリジナルカードです。スライド
できないです。苦しいです。大体2食分ぐらい用
8の下のところにあるのがオリジナルカードです。
意すると,ちょうどご満足いただけるのですが,
そして調理師,栄養士は直接,このときはベッド
ただこの場合,男性の方が多いです。一度女性が
サイドにうかがってお食事を提供するというふう
1人あったのですが,
「しがんで口から出してい
になっております。
る,そういう自分を人には見られたくない」と言
スライド9は先月のメニューの内容です。握り
う,とてもつらい言葉を私は聞いたことがござい
寿司,何がいいか聞きます。イカ,マグロ,貝柱,
ます。
ウナギ,鉄火巻き。
嗜好はベジタリアンあり,フルーツあり,ゼリ
ビーフカツもあります。それから絶食の方には,
ーあり,アイスクリームあり,そうめんあり,魚
時によって絶食でもアイスクリームを食べたいと
の趣向がございます。ベジタリアンのときは,こ
いう方にはお出しします。なぜか七分粥でも,こ
れは全部やっているわけではなくて,できる限り
れは別にお粥で作ったわけじゃないです,ちゃん
のところということでやっております。
としたものです。
時間がなくて申しわけありませんが,ホスピス
ミニ会席,このミニ会席はあとで画像でお見せ
イベント食ですけれど,週3回で金曜日に提供し
します。何がいいと聞かれても,何か分からない
ております(スライド8)
。これは昭和6
1年,私が
というときもありますし,特に好き嫌いがなくて
当院に初めて来たときに,ホスピスがあるこの栄
和食がご希望で,というときもありますので,そ
養課で何ができるかということを,調理師と栄養
のためにミニ会席をご用意しております。あとは
士全員で考えたのです。そのとき聖隷三方原を見
炊き込みご飯,サンマ,茶碗蒸し,すき焼き,オ
学させていただいたのですけれど,そこではお食
ムライスだけど鶏はだめという方です。ここは餃
事がとても素晴らしかった。ただし,金谷先生か
子だけじゃなくて,餃子入り中華定食。これは女
ら「当時は,食数が本当に2,3人しか出ていな
性だったのです。餃子を入れてほしいということ
かった,あとはIVHだった,淀川キリスト教病院
だったので餃子を入れました。ヒレステーキ。ミ
はそうではないよね」というのを教えていただき
ニ会席でマグロの造りを入れてあります。カモ南
蛮。そば粥,ほとんどとろみ食しか食べられなか
ったのだけれども,これは食べられました。ハン
íIµI‘’“%
バーグ。これは傑作だったんですけれど,肉禁で
来ていたんですが,なぜかハンバーグ食べたい,
• ^±_`$%!/¤¥
「ええ?」とか思ったんですけれど,それは言わ
• ÅÆ;]^&4adŸ2b‰e
ずに,
「はい,はい」といって和風ハンバーグ。全
• cd_eû1ž
部召しあがりました。
fGFÁÂg8¶_h‰e
スライド1
0はミニ会席で秋のコース,お任せコ
• V
W
ースなので,決まったものではありません。先ほ
‘&¶¹¶y+,
ど滋賀医大の調理師長もおっしゃっていましたけ
スライド8
114(1432)● 2004 年 9 月号
れど,実は調理師のプロがおりますが,病院食の
日本病院会雑誌
プロもおります。病院食のプロがいて,かつある
期です。
大きなホテルで和食担当をしていた方ですが,う
スライド12はお雛さまのときです。こまかいひ
ちで何をしたかというと,若い調理師さんに教え
し餅みたいですけれど,卵や長イモでひし餅を作
るのです。若い調理師さんがどんどん腕を上げて
ったのです。スライド1
3はよく見たら分かるので
いきます。スライド1
1はアユですから,アユの時
すけれど,全部お豆腐関係なんです。ちょっと画
氏名
食種
献立名
デザート 氏名
食種
握り寿司
(いか、
まぐろ、
貝柱、
うなぎ)抹茶アイス
L 全粥食
と鉄火巻き、茶碗蒸
クリーム
A
全粥食
B
全粥食
ビーフカツ、サラダ、スープ
C
絶食
D
絶食
ヨーグルト
炊きこみ御飯、さんま、茶碗蒸
全粥食
すき焼き
絶食
N
絶食
絶食
絶食
O
常食
オムライス(鶏肉×)、コーンスープ メロン
P
常食
Q
常食
常食
バニラアイ
スクリーム
バニラアイ
スクリーム
7分粥食 鉄火と巻き寿司、赤出汁
F
全粥食
ミニ会席
G
絶食
絶食
R
H
絶食
絶食
S
I
5分粥食 ミニ会席
J
絶食
常食
デザート
フルーツ
盛り合わせ
ショート
ケーキ
M
E
K
献立名
バニラアイ
スクリーム
絶食
ミニ会席
T
U
中華定食(餃子×)、スープ、炒飯
(小盛り)
ミニ会席
フルーツ
盛り合わせ
フルーツ
盛り合わせ
バニラアイ
スクリーム
ヘレステーキ(小)と野菜添え、ポ
タージュ
ミニ会席(まぐろ造り入り) やわら
常食
プリン
かいもの
全粥食
バニラアイ
かもなんばん(そば) とろみ粉末付
とろみ付
スクリーム
全粥
ハンバーグ(和風あんかけ)、ポテト フルーツ
きざみ食 サラダ
盛り合わせ
ゼリーまた
はプリン
スライド9
スライド1
0
スライド12
スライド1
1
スライド13
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2004 年 9 月号● 115(1433)
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像がなかったのですが,ふぐづくしもあったので
私が最後に言いたいのは,ぜひホスピスの本来
す。トラフグ1匹買って作っていただきました。
の意味をご理解いただきまして,ホスピスのお食
ただし,ご予算がないわけでなく,一応お1人
事をしていただきたいということです。ホスピス
7
00円まで。ニンジンとかあるものはそのまま使
だから何を食べてもいいんだということではござ
いますが,特別に買い込んでくるものだけ,1人
いません。それはあくまでも1日だけです。
当たり,そのぐらいのプラスアルファでというの
というのは,本来は食べていけない,流動しか
を,大体調理師さんにお願いしますと,当日1
0時
食べなかった人が,先生が横にいて,ホスピスイ
にお買い物に2人行ってくれます。以前は栄養士
ベントでハヤシライスを食べられたのです。病院
がかけずり回って材料を運んだんですが,今は調
を移ったばかりで,先生は横で注射器を持って待
理師さんたちが行ってくれて,そして材料を整え
っていたという例があります。それで食べた。そ
て金額内で収めてくるようにということで頑張っ
うしたら食べられたのです。それから普通の食事
てくれています。素晴らしいことですね。
を一時できたという例もあります。
ただ最初,私たちがやったころは,それだけの
決して「けっこう元気な人がおるんや」じゃな
腕の方がいらっしゃらなかったので,握り寿司と
いんです。このうちの1つが食べれたらいいんで
いうと,おにぎりになってしまいます。大変だっ
す。本当に一口,あとはご家族と一緒に食べてね
たのです。
ということなので,
「あんなに食べられたら元気
いちばん最初に1
7歳の男の子が入っていまして,
やん」と思わないでください。それはちょっと違
「何がいいの?」と私たち。いちばん最初で,本
います。ですから,おじやというときもございま
当にこれは絶対忘れません。
「うん,UFOが食べ
すし,アイスクリーム1個ということもございま
たい」と言うのです。インスタントのヤキソバで
す。
すね。そうだったんです。UFOを買いました,
最後になりました。本当にご清聴ありがとうご
下でお湯を入れてというわけにいきませんので,
ざいました。
上の看護部で「申しわけない,お願い,お湯を入
シ
ン
ポ
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ウ
ム
│
│
病
院
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れて捨てて」ということで出した記憶がございま
本田座長 林先生ありがとうございました。ご
す。これは本当に第1回目のときで,張り切って
用意いただいた資料がまだまだおありのようでご
いて「UFO,うーん……」という感じだったので
ざいます。
すけれど。
先生はホスピスのご説明に十分にお時間をとっ
こういうふうな内容でしております。ホスピス
てくださいました。おそらく皆さま方にホスピス
で何ができるかといっても,日ごろは普通の病院
とは何ぞやというのをきちんとご理解していただ
でもやっている内容です。日ごろ特別なことはで
かないと,このあとの栄養管理の十分なディスカ
きません,保険内の予算ですることです。ただ,
ッションができないだろうということで,私ども
直営であったということと,そして人件費及び全
をちゃんとホスピスを理解できるテーブルまで持
部の経費を私が管理させていただいているという
ち上げてくださったようでございます。
ところで実施できていると思います。その代わり,
このあとのディスカッションで,先生からのご
1年間の経費が赤字になっては継続することがで
追加のご発言をよろしくお願いいたします。
きなくなります。
今度は「福祉施設と併用している場合」という
最後に ことで,大原記念病院の中西先生からご講演をい
ただきます。よろしくお願いいたします。
そういうこともいろいろあって,今現在に至っ
ております。
116(1434)● 2004 年 9 月号
日本病院会雑誌
③福祉施設併用の場合 中西 輝子
施設サービスとして「大原記念病院」20
3床,老健
の「博寿苑」1
50床,老健の「雅の郷」1
50床,特
養で「大原ホーム」
10
0床,ケアハウス「やまびこ」
1
00床があります。在宅サービスとしてグループ
ホーム2カ所,デイサービス6カ所,訪問診療,
ただいま紹介いただきました大原記念病院の中
訪問看護,訪問介護,在宅支援センターなどがあ
西です。
ります(スライド1)
。
今日は全国からお見えになっているようにお見
これだけのサービスがある理由は,
「患者・利
受けいたしました。大原記念病院は京都市左京区
用者の不安を取り除き,いつでも安心してご満足
の大原三千院で有名な観光地にあります。今日も
いただける医療,福祉サービスを提供してゆく」
病院から車を飛ばしてきたのですが,ぼちぼち紅
というグループの理念があるためです。
葉が始まりかけているかなという感じで,通勤で
各施設の食事提供は現在,日清医療食品㈱に全
目を楽しませていただきながら勤めております。
面委託しており,それぞれの施設には,施設側の
それでは「病院食の新しい試み――福祉施設併
管理栄養士が1人配置されております。
設の場合」ということでお話をさせていただきま
食事に関する施設内での検討事項は,まず各施
す。
設での栄養委員会,これは皆さんご存じの構成メ
当施設の概要 ンバーで検討されます。この委員会の上に,各施
設の栄養委員会の代表とグループの主要部署の部
はじめに大原記念病院は老健と特養を併設して
長で構成される合同栄養委員会というのがあって,
おりまして,1つの厨房で4つの施設のご利用者
ここでグループ内の調整や食事サービスの方向性
の食事を提供しています。この現場で食事サービ
が決定されます。委託会社決定など大きな問題に
スの取り組みはかなり制約があり,また食事でそ
ついては,またこの上に施設長会という決定機関
れぞれの施設の特徴をだすことの難しさに現在直
があるのですが,こちらにかけることとなります。
面しております。そんななか,福祉施設を併設し
ているからこそ取り組むことになったクックチル
現在の食事提供状況 と嚥下食についてご紹介いたします。
次に各施設での食事提供状況をご説明いたしま
まず大原記念病院グループの概要を紹介いたし
す。まず大原厨房と呼んでいますけれども,これ
ます。大原記念病院は大原記念病院グループの中
は同一敷地内にある大原記念病院と博寿苑,大原
核として位置づけられており,グループの構成は,
ホームの食事と,それから約1㎞離れた雅の郷と
いう老健の食事を調理しています。雅の郷の食事
は大原厨房をセントラルとしてクックチル調理品
ijekT0lÂ8Ï;mn
や食材を下処理済みにして,毎日,雅の郷の厨房,
サテライトへ配送しています(スライド2)
。
èé¹8ºI
ìo¹8ºI
ijekT0
lÂ8Ïí8K
pqristj
u½¾Vu¹8ºI
¢¢&ƒv;wistj
xyzDVxy
ijí8Ki{j
xy|
病院,老健,ホーム合わせて,1日2,
000食の食事
}9X¬i½¾6öIj
ìo|äå~’¿8
を提供しています。また雅の郷に隣接しています
サテライトの雅の厨房では,クックチル品の再
加熱や,和え物,焼き物,揚げ物などの当日調理
と盛りつけ,配膳を行っています。大原厨房では
ケアハウスやまびこは単独の厨房で,1日約3
00
スライド1
食の食事を提供しています。
日本病院会雑誌
2004 年 9 月号● 117(1435)
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│
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食
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み
献立はケアハウス以外は同一献立で,食事規約
博寿苑という2施設分を,現在の大原厨房で直営
もケアハウスとそれ以外に分かれています。
で食事提供をしていました。しかし,よりよいサ
大原厨房から雅厨房までの配送は,翌日の1日
ービスを目指すために,当時の委託会社と提携し
分を,毎日夕方,車で運んでいます。時間にして
て新しい食事提供を目指して,委託になる半年前
5分くらいの配送時間です。同一献立ではあるの
から勉強会を開きながら準備をし,平成8年9月
ですが,サテライトの雅厨房では,少ない食数な
に一部委託となりました。
ので,盛りつけ方を凝ってみたり,柔らかさを加
新しい取り組みとして,
「福祉施設での適温ト
減したりして,大原厨房の3施設とは差をだして
レイメイクワゴンでの食堂配膳」
「食事の衛生管理
います。
でのISOの取得」
「クックチルの導入」などがあり
また各福祉施設には病院とは違っておやつがあ
ました。
り,これについては雅厨房では手作り品ができや
平成9(19
97)年4月には特養の大原ホームを
すい単位なので,おやつメニューも同一ではあり
開設して,大原厨房での食事提供が加わりました。
ません。
そこで全面委託となりました。
さて,大原記念病院グループの施設の食事はす
平成1
3(2
00
1)年4月には老健おおはら雅の里
べて委託会社に全面委託していますが,そうなっ
を開設して,大原厨房をセントラル,雅厨房をサ
た経緯を少しお話しします(スライド3)
。
テライトとして食事提供が始まりました。
平成8(19
96)年までは大原記念病院と老健の
平成1
4年4月にはケアハウスやまびこを開設し,
今年(平成1
5年)4月からは委託会社を変更しま
栄
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して,今までできなかった新しい取り組みや現在
lÂ8Ïèé;%\¤¥1
継続中のクックチルの構築に取り組んでいます。
ij€v;w€}9X¬€
このようにめまぐるしくグループが拡大して,
次々に新しい対応をしなければならないなか,先
ijekT0
pqr
ijí8Kv;w}9X¬
v;w
J&JÑ‚
?ƒ‚
ほど申しあげました合同栄養委員会で食事サービ
スの重要性を取りあげて各施設の栄養委員会に問
題提起しています。食事内容だけでなく,療養環
境であったり,他施設との評価の違いをどう客観
的に見るかということであったりです。
スライド2
特に最近では病病連携ということで,先ほどお
話しされた滋賀医大さんとも病病連携のおつきあ
いがありまして,患者さまをご紹介いただいたり
lÂ8Ï:;%\¤¥;„
89”
94”
T c…„¹8ºI_†‡dUž
/ˆ‰øƒŠ‹Yþe
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144”
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~’“õ&ђA
½¾6öIi}9X¬jŒé
154”
Ž€
Š‹‘’“
134”
しております。患者さまの入院時にアンケートな
どにうかがい「滋賀医大さんのほうが選択メニュ
ーが充実していて良かった」
「おいしかった」な
ど辛口のご意見をいただいています。
食事での顧客満足度の問題というものをグルー
プ全体の問題として捉えられるようになって,シ
ビアになった反面,栄養課にとってはありがたい
状況かなと思っております。
スライド3
118(1436)● 2004 年 9 月号
日本病院会雑誌
クックチルシステムの導入 れの工程で温度測定や時間の確認,仕分け作業な
どが確実にできることや,調理作業の計画化によ
次にクックチルシステムについてお話しします
って,特に昼食準備にクックチルの再加熱品を入
(スライド4)
。今では聞きなじみのあるクック
れることで調理時間が逆算でき,計画的に調理・
チルというシステムですが,平成8年当時は全く
盛りつけができること。また食種別に,ホテルパ
初心者の集まりで勉強して,試行錯誤の連続でし
ンごとに分けて調理し,当日に人数分けや刻んだ
た。当初の導入の目的は「調理作業の標準化,計
りという作業が必要でないので,加熱時間の計算
画化による品質管理」
「従業員の作業時間の短縮」
とともに盛りつけまでの時間にも余裕ができるこ
でした。これは限られた厨房スペースで効率よく
とです。
大量調理をするために検討した結果であり,当時,
しかし,デメリットは先に述べました衛生管理
病院と老健に,プラス特養の食事が増えることを
が1つでも抜けると,食中毒の危険性が増大する
見越しての導入でした。
ということです。実際のでき事なのですが,委託
当初はメニューの開発やレシピのアイテムを増
会社さんが変わった当初,4月初めごろなのです
やすことから始め,土・日曜を再加熱物だけで作
が,クックチル品を配送するために積み込み作業
業ができるようにしたり,メニューの組み合わせ
中にホテルパンがしばらく放置されていたのです。
により人員を変更したりと,いろいろ試したこと
配送前の温度測定時に5℃以上になっていたの
を覚えています。結局,食堂配膳をしていた理由
で,その調理品は廃棄となって作り直してもらっ
から,毎日毎食一定の盛りつけのための人員が必
たことがあります。それ以降,このようなことは
要であるということで,目的の1つである土・日
起こっていませんが,温度・時間管理には十分な
曜の人員配置を少なくするなどの従業員人数の効
注意が必要になるため,担当スタッフは固定にし
率的な配置は,当厨房では不向きとなりました。
ています。
そして,現在では調理作業の標準化,計画化に
次にクックチルの作業工程について簡単にお話
よる品質管理と,おいしくできる調理方法の1つ
しします。当厨房ではすべてのクックチル品を前
としてメニュー開発に力を入れています。
日調理としています。理由は先ほどお話ししまし
委託会社が変わって,それまでのレシピを見直
たように人員配置を変更するために計画生産をす
すきっかけにもなって,現在委託会社のスタッフ
るためではないからです。当日の調理作業が計画
さんとレシピについて検討中です。
的にできるため,また雅の郷分を配送するために
クックチルのメリットは調理作業の標準化で1
は,今のところ前日クックチルでよいと判断して
次加熱,冷却,チルド保存,2次加熱と,それぞ
います。
さて作業工程なのですが(スライド5)
,大原厨
房では下処理,1次加熱,冷却,チルド保存,そ
J&JÑÂHIJK;”û
して当日に再加熱,提供となります。雅の郷へは
X•;†Î
1 –—;˜™ALmšA/ e‚S
2›—;–—!(;œA
冷却のあと搬送,そのあとは大原厨房と同じ工程
です。
クックチル調理の標準作業手順書では,工程,
作業内容,重要管理点,管理基準が設けられてお
wì;†Î
1 –—;˜™ALmšA/ e‚S
2 ¢„1ù:aež;ŸYs
り,それぞれの工程で管理基準点を逸脱していた
場合,是正措置が決められています。
例えば保管とか搬入のときの管理基準点は温度
スライド4
3 ℃以下というふうになっているのですが,3℃
日本病院会雑誌
2004 年 9 月号● 119(1437)
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を超えていた場合は是正措置では廃棄となってい
えなければならず,これらをきちんと把握してと
ます。先ほどの実際の話のところは実はカボチャ
いう意味でのレシピの構築はまだまだだと思って
の煮物だったのですが,それはすべて廃棄しまし
います。
た。
スライド7はブラストチラーとチルド庫です。
スライド6はスチコンです。6年前に購入した
クックチルでは1次加熱調理完了後,できる限り
ものなので,加熱むらがあったりして,新しいも
早く冷却しなければならないので,ブラストチラ
のに買い換えたいと考えています。毎日使う再加
ー を 使 用 し ま す。こ こ で90分 以 内 に0℃か ら
熱の時間はたいてい30分から1時間です。クック
3℃以下に冷却します。この指定内に冷却する
チルには大活躍する機械なのですが,クックチル
ためには,ホテルパンに入れる食材の深さや食材
というよりも,このスチコンを使いこなすことが
の状態が影響します。例えば,深いホテルパンに
大事と考えています。煮物を作る場合でも,ホテ
たっぷり食材を入れたり,とろみのついた濃厚な
ルパンに食材を入れて調味液を入れて加熱するの
食材を冷却するには,指定時間内にできないこと
ですが,回転釜で調理をしたときとはかってが違
もあります。
うので,最初はこの違いにかなり戸惑いました。
スライド8は温度計と記録用紙です。温度と時
またクックチルでは再加熱を見越しての1次加
間の記録は工程ごとにありますが,ここでは配送
熱の火の通しかげんや,味のしみ込みかげんを考
前後の紹介をします。配送前後に関する温度・時
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スライド7
スライド5
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スライド6
120(1438)● 2004 年 9 月号
日本病院会雑誌
スライド8
間の記録は専門の記録用紙1枚を,大原厨房発,
活の楽しみである食事の位置づけが重要となると
雅厨房着,で記録しています(スライド9)
。配送
いうことで,口から食べることを優先した考えが,
には専用のコンテナを使用し,車で約5分運搬し
導入のきっかけとなりました。今から4年前のこ
ます。
とです。
スライド10は雅の厨房です。雅の郷に到着する
当院は一般病床1病棟と回復期リハビリテーシ
と,そこでも温度・時間の確認がなされチルド庫
ョン病棟3病棟があります。またこの回復期リハ
へ保管されます。
ビリテーション病棟には専任のPT,OT,STが利
このように当厨房のクックチルは福祉施設が併
用者のリハビリに当たっています。なかでもST
設となって大量調理を効率よくしなければならな
は昨年から全体で5人体制になって,食事へのか
い現状があって,ここまできたように思います。
かわりがより充実し,栄養課との連携も深まりま
嚥下食の導入 した。
高齢者の食事は福祉施設では生活の楽しみであ
次に嚥下食についてお話しします。嚥下食はど
ると同時に,安全な食事というのがポイントだと
の施設も取り組んでいることだと思うのですが,
考えます。また病院の食事は同時に治療の媒体で
あえてご紹介させていただきます(スライド1
1)
。
す。どちらの視点からも安全な食事が必要で,嚥
やはり高齢者の福祉施設を併設していると,生
下食は必要に迫られて作ったというのが正直なと
ころです。
安全な食事には,食中毒の危険性のない衛生管
+­µ¶·
理のできた安全と,誤嚥などがない,形態が考慮
された安全があると考えます。嚥下食はこの後者
にあてはまります。当時は副食の形態として常食,
刻み食,つぶし食,ミキサー食しかなく,早急な
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対応が必要でした。
そこで,ほかの施設の見学をしたり,栄養委員
会で検討を重ねたりして,栄養課主導で準備を始
めました。当初はSTは1人しかいませんでした
が,検討会にはOT,内科医,各施設の介護スタッ
スライド9
フなどを栄養委員会のメンバーに加えました。検
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スライド1
0
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スライド11
2004 年 9 月号● 121(1439)
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討委員会では方向性を出して,委託会社へは試作
を依頼して,試食会を重ねて,約半年でスタート
にこぎつけました。
でもこういう機会を持ちたいと思っております。
福祉施設との連携 この取り組みで,病院のスタッフはもとより,
次に「福祉施設との連携」という点でお話しし
各施設の介護職を通じて,ご利用者のニーズを知
ます(スライド13)
。1つの厨房で病院,老健,特
り,嚥下食ができたことは,うちのグループでの
養と性質の異なる施設への食事提供をしている栄
新しい試みをするときのよい経験となりました。
養課では大量調理が個人対応のできる範囲を狭く
スライド12は嚥下食のうちの移行食です。嚥下
していることや,各施設の独自性を十分に発揮し
食は5段階あって,ゼリー1つだけの開始食,ゼ
た食事提供が難しいという現実があります。各施
リー3つの嚥下食1,濃厚なゼリーも加わったゼ
設のイベントなどでは,このような現実をスタッ
リー4個の嚥下食2に,ミキサーの形態の嚥下食
フに考慮いただき調整していますが,日常の食事
3,それとスライドの移行食があります。
サービスを向上させるためには,各施設に同じよ
嚥下食3や移行食は食材の水分量や調味料のち
うな取り組みでは不十分です。ですから,施設側
ょっとしたかげんで毎日同じ状態に作ることは大
もいろいろと要望があったりするのですが,まず
変難しく,経験が必要になってきます。幸いにも
できないと考えるのではなくて,できることから
委託会社の調理師の方々が研究熱心で,いろいろ
実施するようにしています。
創意工夫していただいています。また新しいメニ
施設スタッフとの連携は私たち施設側栄養士が,
ューも提案していただいています。現在はさらに
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安全でおいしい嚥下食を研究中です。
を対象に院内研修として,ご利用者さまの食事時
を見学していただく機会を設けました。このとき
にSTさんの説明を受けながら見学をしてもらっ
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余談ですが,つい最近委託会社のスタッフ全員
たのです。委託先のスタッフは厨房にこもっての
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作業になりがちなんですが,百聞は一見にしかず
ということで,
「利用者さんの姿を考えながら仕
事ができるようになった」と,大変好評でした。
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今回は病院で見学をしたのですが,特養とか老健
スライド13
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スライド1
2
122(1440)● 2004 年 9 月号
日本病院会雑誌
スライド14
ご利用者の状況を委託会社に伝える,また委託会
養課では,まずはやってみるという姿勢を常に委
社を含む栄養課の状況を施設に伝えることが重要
託会社さんにお願いしています。そのためには,
だと思います。そのうえで,改善の方法を決定す
日ごろからこまめに施設の情報を提供し,委託会
ることが大切だと考えています。
社さんと連携をとるようにしています。
次に「委託会社との連携」についてお話ししま
す(スライド14)
。当グループのように全面委託
今後の課題 をする場合,委託会社選定のポイントでいちばん
「今後の課題」としましては,食事サービスが施
重要なことは,施設が目指す食事サービスを理解
設評価の重要なポイントであるということを踏ま
し,実現しようとしていただけているかだと考え
えて,
「顧客満足度の向上」
「安全安心な食事サー
ます。例えば委託契約書の業務区分には記載され
ビスの提供」を課題としています(スライド15)
。
ていない具体的な事例や,新しい取り組みをする
まず病院で選択メニューを導入すること,これは
場合,委託会社とコミュニケーションがうまく取
私たちも滋賀医大さんを見学させていただいて,
れていなければ,スムースに実現できなくなり,
こういう方法もあるのかと思ったりしました。積
結果的に食事サービス向上につながらなくなりま
極的にほかの施設を見学して,良いところを吸収
す。
して顧客満足度の向上に努めなければいけないと
当施設のような複数の施設への食事提供はあま
思っています。
り例がなく困難な取り組みも多いなか,しかし栄
何よりも,
「おいしい」と言っていただける食事
提供をすることが課題だと思っています。
安全安心な食事については,嚥下食の開発や食
âN;Úã
種を増やして,嚥下食以外の副食の形態の調整を
すること,また築13年以上経っていますので,老
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朽化に伴う厨房設備の改築をして,衛生管理が今
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まで以上にやりやすいようにするなど,課題は山
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€éê;ëìè c¯°1}d„
€y
スライド1
5
積みになっています。
最後に当グループの理念である,
「患者・利用
者の不安を取り除き,いつでも安心してご満足い
ただける医療,福祉サービスを提供してゆく」を
食事サービスにおいても実現させるために日々委
託会社と連携し,サービスを構築していかなけれ
ばなりません。
9Y
福祉施設と併設しているがゆえに,高齢者中心
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iÎR³def‹hñh;bcÃ:_òÈ´óL
の食事内容になっていた時期もありましたが,病
院がグループの中心ということで,病院の食事を
さらに充実させることが必要です。
当施設の取り組みはクックチルも嚥下食も,あ
る意味,必要に迫られていた,だから取り組めた
T0;%\WLèéô;ãõ/þe ¡¹8
んだと今は思っています。今後も情報収集をして
ºI_ödef
見識を深めて,必要に迫られるようにすることが
大切と考えています。
スライド1
6
以上,ご清聴ありがとうございました。
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2004 年 9 月号● 123(1441)
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質疑応答 で,例えば3日先の食数を5
0
0とした場合,そのな
かに選択メニュー外の人が80食ある,そして選択
メニューが4
20食あるとした場合,9種類のなか
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本田座長 どうもありがとうございました。そ
で,どの料理は何食,どの料理は何食と,あらか
れではシンポジストの方にご登壇いただきまして,
じめ常に予定しているわけです。その分を限度に
ここでフロアからのご質問なども頂戴できればと
して患者さんに提供するのです。そのトータルの
思います。どうぞ,こちらにお願いいたします。
食数はいわゆる選択メニューを行っていないのと
新井座長 それではこれからお3方のただ今の
同じことなので,別にそれによってロスが出ると
ご講演に質問を含めてディスカッションをいたし
いうことはないです。ただし,患者さんが注文し
ます。現場のことですので,ざっくばらんにお聞
たのに来ない,あぶれた方が出るので,そこら辺
き願えればと思います。
はちょっと難しいところがありますが,材料は別
質問 広島からまいりました,福島生協病院の
に問題ないと思います。
管理栄養士,玉國と申します。貴重な発言をどう
それと朝のパンについてですが,どうしてもパ
もありがとうございました。私どもに立ちはだか
ンをほしいという場合は,3食パンもありますし,
っている問題点について,いろいろなご努力で改
朝米飯の日でもほしい人にはパンの場合もありま
善されているご意見をうかがって,非常に勉強に
す。逆にパンの日でも米飯にしてほしいというこ
なりました。
とがあります。一応週2回が米飯,あとの5回が
まずいちばん初めの北尾先生ですが。選択メニ
パン食となっています。
ューについてなのですが,食数が決まっていて,
質問 そういう場合のエネルギーの調整なんで
病棟別に優先順位が設けてあるということですの
すが,調理師さんが出向いてメニューを言われて
で,メニューも大体数が決まっているのかなとい
いるというところなのですが,そういうところも
うような感じがするのです。その場合,例えば材
考えたうえで,調理師さん自ら啓蒙活動と併せて
料のロス,当日聞かれて当日のメニューに対応な
なさるのでしょうか。見ますと,大体酢豚を取っ
さるのでロスに対して,食数が決まっているので,
た場合には,酢豚は取れないわけだからカロリー
あまりないかも知れませんけれど,そういうとこ
調整がやりやすい部分もあると思うのですけれど
ろの過不足分を当日でどう対応されているのかと
も,朝のパンの場合のマーガリンとかそういうと
いうことです。
ころの調整もあるかなというところがあったもの
うちの病院が朝と夜の選択メニューを,週5日
ですから,調理師さんのほうではどうなさってい
間しているのですが,朝はパン食かご飯食かとい
るのかなと思ったのです。
う選択のなかで,どうしてもAコース,Bコース
北尾 その辺はうちの室長に聞きましょうか。
の1日トータルのエネルギー量を合わせるのが難
僕は中身は分からないので。
しいのです。こちらのメニューになりますと,朝
岩川 補足説明をさせていただきます。栄養管
は選択はなさっていないのですか。パンとかの個
理室長の岩川と申します。ただいまのエネルギー
人対応はなさっていないのでしょうか。
についてなのですが,皆さんお分かりいただけた
北尾 当日聞いて食数を限定して,材料のロス
と思うのですが,およそ85%の患者さまについて,
はどうするかというご質問だったと思うのですが,
うちは特別食にも選択メニューをやっております
僕の知っている範囲で言いますと,どこの病院で
ので,エネルギー,タンパク質,脂質の細部にわ
も予定食数というのはある程度されて,それによ
たって,栄養計算をしております。どうしてもタ
って前日に材料を発注されていると思います。
ンパク制限が厳しい,それから脂質制限が厳しい
その予定食数そのものはうちの場合も同じなの
ようなところは選択メニューに入れておりません。
124(1442)● 2004 年 9 月号
日本病院会雑誌
どちらかといえば召しあがってからの栄養アセ
せていただいたのですけれども,うちでは週2回
スメントのほうが重要だと考えておりますので,
常食で行っています。昼夜ということと,それか
いかに患者さんに喜んで召しあがっていただける
ら治療食は10月から始めたところなのですが,ロ
か,全量摂取していただけるかを目指しておりま
スのことは滋賀医大さんみたいにギリギリまでと
す。そういった意味からするとエネルギーコント
いうことはできなくて,1日前でデータを集結し
ロールというのは若干,一部の食事については厳
ています。ただA,Bどちらかを選ばれてという
しい部分もあり,例えば1単位くらいは日々動い
ことなのですが,当日入院という方は選択メニュ
ております。
ーに入れていませんので,その分,選択していな
それから,揚げ物に関しては1週間に1回しか
いところに落とすとか,一部選択をしていない病
提供できないようなシステムになっております。
棟がございますので,そちらに落とすとか,それ
皆さんの今日のお手持ちの資料(本誌1
0
3ページ,
ぞれの病院の事情でなさっていると思います。
資料1)を見ていただいたら分かると思うのです
ただこの間,選択できない,今日入ってきて,
が,例えば8月8日から1
1日,4日間のサイクル
今日選択できない方に,いわゆる余った方にして
で昼食,夕食のメニューがこんなようにあります。
しまったのです。そうしたら昼も肉,夜も肉とい
下のところの12∼1
4日,これは3日間のサイクル
うことが,これは自慢ではなくて失敗話なのです
です。見ていただいたら分かると思うのですけれ
が,そういうことがあって,やはりもう少し選択
ど,揚げ物はその3日間の酢豚,そこにしかござ
メニューについてのロス分を検討していかなけれ
いません。4日間のメニューはなるべくカロリー
ばいけないかなというのは,自分のところでの失
を考慮し,2回食べていただいてもあまり高カロ
敗例ですが,あります。
リーにならないようなかたちでエネルギーのコン
今後全面選択を入れていくつもりなので,どこ
トロールをさせていただいております。よろしい
で締め切るかということで,操作はそれぞれ病院
でしょうか。
によってあると思います。そういう意味もあって,
本田座長 滋賀医大さんの状況をお示しいただ
私どもも2年後にはクックチルでやっていこうと,
いたわけですが,選択メニューはここにご参集な
今計画中です。
さっているほとんどの病院で実施しておられるか
本田座長 中西先生のところはいかがでござい
と思います。いかがでございましょうか,ただ今
ますか,ただ今の材料のロスのことについて,選
の材料のロスの点,
「現実にこんなこともある」
択メニューなども含めて,お教えくださいますか。
というのも,ほかの病院さんからうかがえると,
中西 病院のほうでは,これからの取り組みと
ただ今のご質問の方のご参考になろうかと思いま
いうことで選択メニューにはしていないのですけ
すが,いかがでございますか。きっと大部分のと
れども,ケアハウスのほうでは,カウンターのと
ころでは,毎日といわないまでもおそらくけっこ
ころに来て,AかBか選んでいただく,当日,目の
うな頻度で選択メニューになさっているかと思い
前で選んでいただくということをやっております。
ますが,うちではこんな工夫をしているとか,こ
ロスはうちは委託なので,最初からそういうの
うだとかというのはいかがでございますか。
を込みで委託契約をしています。ケアハウスです
選択メニューでは材料のロスが多くなるのでは
ので,ご利用者さん10
0人の方がずっといらっし
ないかという懸念が,まず経済性というところで
ゃるので,ある程度嗜好が分かってくるのです。
出てくるわけでございますが。ご意見を頂戴でき
大体魚料理だったら何割こうでというのが分かっ
ればありがたいのですが。自慢話というのもお話
てきて,そういう食材料の注文担当サイドの感覚
ししていただけると大変ありがたいのですが。
というか,慣れというか,病院のように利用者が
発言 私も先生のところにちょっと見学に行か
ころころ変わられると非常に難しいかと思うので
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すが,そういう意味ではケアハウスでの取り組み,
は施設事情による影響かと思います。
目の前で選んでいただくということでも,そんな
私どもがたまたま3
65日常食と全粥食と,そし
にロスなくといったら委託会社に申しわけないの
て肝臓食,あまりストイックなエネルギーコント
ですけれど,うまくやれていると思います。
ロールでない肝臓食で実施しているという実態が
本田座長 私が発言いたしますのは,はなはだ
あったものですから,ちょっと追加させていただ
僭越でございますが,私どもの病院では3
65日選
きました。
択食を実施しております。急性期の病院でござい
ほかにご質問はございますか。
ますので,在院日数が,今現在1
9日とか1
7日とか,
質問 北尾先生に,もう1点すみません。調理
毎月行ったり来たりしているという状況でござい
師さんたちの技術更新のために,病棟訪問に行か
ます。
れて生の声を聞いて反映されることがこれからの
選択メニューに関しましては,お正月での実施
課題だと,今もされていると思うのです。
はどうするかは別として,週5日とか週3日とか
うちも今そういうことで直面しているのですが,
するよりは,私自身の経験では36
5日実施したほ
調理師間のお互いへのサポートみたいなのは,ど
うが,ロスというのは意外とうまく対応できると
のようになさっているのでしょうか。なかなか病
思います。
棟訪問したりとか,学習会を開いたりしても,
つまり急性期型ですと,入退院がけっこうござ
HACCAPであったりとか,技術の向上というの
いますし,食事の種類の変動も大きいわけでござ
がなかなか伴わないことがあるのです。そのなか
います。患者さんからの選択メニューのオーダー
で,やはり人間関係のずれが生じたりということ
ストップが,例えば昼食の場合は当日の9時半で
もありますので,お互いが前向きにいくための,
ございます。夕食の場合は当日の14時でございま
何かうまい方策があれば教えていただければと思
す。朝食の場合は前日の1
6時ということで,ギリ
います。
ギリのところで行っております。患者さんの病態
北尾 ご質問の趣旨はどういうことでしょうか,
によって変動する食事の種類,在院日数の短さ,
調理師同士でどう指導しているかとか,どう話し
3
6
5日の実施で,予定数と実数の差は食種ではお
ているかですか。
およそ10%から15%でございます。料理数では
質問 調理師同士の指導や協力のあり方などに
5%前後でございます。
ついて教えてください。
この報告をいたしましたら,神業だと言われた
北尾 例えば患者さんのもとに行きます。その
のですが,先ほど中西先生がおっしゃいましたよ
場合,やっぱり話が得意な者もいれば,どうして
うに,経験的なもの,曜日で患者さんの入退院と
もぶっきらぼうな言い方になって,患者さんとの
か1つのパターンがありますので,そこら辺り微
トラブルがけっこうあるという調理師もおります。
調整を少し入れることによってわりとうまくいく。
そういった場合,だれかもう1人ついていって,
つまりいわゆる選択メニューをする前の段階であ
2人で聞きに行って,
「君の今日のあの聞き方は,
っても,予定数と実数の差はあるわけですので,
こうと違うか?」とか,
「そうしたらいっぺん,お
そこら辺りで連日してけっこう慣れてくると,変
前,だれだれについて,今日はもう聞かんでいい
動はそうないという実態がございます。
から,ついていって,一緒に回ってこい」という
ただし,これは急性期であるということと,食
ようなかたちは今しているのです。そういうこと
事締め切り時間間際のストップのギリギリのとこ
でご質問の答えでよろしいでしょうか。
ろをどうするかということ,あとは急性期の患者
質問 ありがとうございました。
さんですので,食事に対する関心度がどの程度あ
新井座長 ほかにどなたかありましたら,どう
るかによって変わってきます。もっとも大きいの
ぞ遠慮しないでご質問ください。
126(1444)● 2004 年 9 月号
日本病院会雑誌
質問 長野県の丸の内病院から来ましたツカダ
の範囲といいますか,それを目安として,あとは
と申します,よろしくお願いします。
個々人が工夫するというかたちを取っております。
北尾先生に。うちも食事のほうでいろいろな展
だから何もなしでかってに作れといっているわけ
開をしていまして,そのなかで今作業の流れのと
ではないのです。
ころの調理師さんの勤務体制が,この時間で8時
新井座長 現実的なご質問を多く頂戴し,会場
半からというのができるのかなということです。
が盛りあがってきましたところですが,時間の関
味が一定してこないというのが,実はうちの病院
係で,このシンポジウムを終わりにしなければな
ではありまして,さっき言った,
「あの調理師さん
りません。最初の北尾先生のご講演では,急性期
はまずい,こっちの調理師さんはおいしい」とい
病院での調理師の立場から,調理技術,衛生的配
う話にもなりかねないような話であって,調理主
慮,顧客サービスの実際を将来構想も含めてお示
任の方から,できるだけ味は一定にするようにと
しいただきました。
いうことで技術指導を今しているわけなのですが,
本田座長 次に,ホスピスにおける栄養管理の
それでもなかなかできないのです。
お立場から,治療上適切な栄養や食事の提供,さ
ラインごとに味はきちんとつけるようなかたち
らには食することそれ自体が延命につながること
にはしているわけなんですが,それもやはり勤務
をお示しいただきました。中西先生のご講演では,
の流れで,今日は常食だったり,明日は治療食だ
福祉施設併設のお立場から,顧客満足度の向上,
ったりということを,うちではやってしまってい
そして安全安心な食事サービスの実際をお示しい
るものですから,この8時半からということが,
ただきました。
どういうふうにすれば可能なのかどうか,少し教
先生方のご講演,また会場からの質問を介して
えてください。よろしくお願いします。
本シンポジウム「病院食の新しい試み」は,その
北尾 これは答えになるかどうか分かりません
実際はさまざまな試みがなされていますが,
「患
が,個々に任せているといえども,一応のレシピ
者主体」という共通の立脚点からすすめられてい
は,すべての献立に応じて主菜からつけ合せに至
ることが再確認できたことと存じます。
りますまで基本のレシピ,例えばだしで炊いて,
ご講演いただきました先生方に拍手をもって感
先に砂糖入れて,何分したらみりんを入れてとい
謝申しあげたいと存じます。また会場の皆さま方
う,それも何cc入れて,何g入れて,何分炊いて,
の熱心なご質疑へのご協力に感謝申しあげます。
それが終わったら醤油を入れてというようなもの
ただ今をもちまして,シンポジウムを閉じさせて
はすべて作っております。それを原則として,そ
いただきます。
日本病院会雑誌
2004 年 9 月号● 127(1445)
栄
養
調
理
研
究
会
シ
ン
ポ
ジ
ウ
ム
│
│
病
院
食
の
新
し
い
試
み
病院運営のための戦略的キーワード
高知県・高知市病院組合 理事
病院経営管理者教育委員会 委員長
﹁
通
教
月
報
﹂
よ
り
病
院
運
営
の
た
め
の
戦
略
的
キ
ー
ワ
ー
ド
瀬戸山 元一
医療界を取り巻く環境変化は,社会環境変化の
Safety Management (安全管理)
, Utilization
激変,法的規制の改革,情報技術の進展などによ
Management(有用管理)
,Total Quality Man-
る課題が山積している現状にある。このように,
agement(TQM:良質管理)などに積極的に取り
すべての環境が激動するなかで,医療界に大競争
組むこともブランディング活動になるといえよう。
時代(ビッグバン)が到来したといわれている。
とはいうものの,このブランディング活動だけ
そこで,大競争時代に突入した医療界では,環境
では,従来からの自己完結型の医療機関とさほど
変化の課題などに焦点を合わせて,患者さん中心
差異はない。今後の医療のあり方は,自己完結型
の医療を実践することによって,選ばれる医療機
から地域完結型に転換しなくてはならないことは
関になることが方向づけられたといえるだろう。
異論のないところであろう。そこでアライアンス
そのような観点に立って,21世紀の病院運営の
活動を,もう1つの戦略的キーワードとしてあげ
ための戦略的キーワードとして,ブランディング
たのである。
(Branding)活動とアライアンス(Alliance)活
地域連携を意図したアライアンス活動のために
動を提言したい。
は,医療機関としての診療機能特化と類型化が積
患者さんにとってのメリットを最大限に追求し,
極的に推進されることが重要になる。しかも,そ
より高い評価の獲得に向けての活動が,ブランデ
の推進については,地域のコンセンサスが基本と
ィング活動となる。顧客としての患者さんへのサ
なる。と同時に,地域連携や医療連携とは,患者
ービスのあり方,医療の質の認識の仕方などが活
さんや地域の方々の利便性に焦点が合わされてい
動の課題となる。例えば,患者さんと私たち医療
なければならないだろう。病院や診療所のみなら
職員との間には大きなギャップがあることに気づ
ず,福祉施設,薬局,大学,あるいは企業などと
くことも必要不可欠な条件である。そのなかで,
のアライアンス活動によって,医療機関の繁栄は
良質の医療を受ける,情報を開示する,プライバ
健やかな地域づくりにつながり,健やかな地域が
シーを擁護されるなどの患者さんの権利が尊重さ
医療機関の繁栄を促すことになるだろう。特に競
れることになるのである。
合すると思われる医療機関などとの協業化がアラ
しかし一方,この患者さんからみた満足度だけ
イアンス活動になると確信している。
ではなく,職員からみた満足度も重要になる。職
皆さん方の医療機関では,どのような視点で,
員満足度の向上,医療経済からみた満足度の向上
どのような取り組みをされているのであろうか。
のための取り組みもまた,ブランディング活動に
病院経営管理者教育委員会委員長の就任にあたっ
なるのである。結論的には,Risk Management
て,今後とも,皆さま方からのご指導を仰ぎたい
(危険管理)
,Crisis Management(危機管理)
,
130(1448)● 2004 年 9 月号
と願っている。
日本病院会雑誌
平成16年度 第3回常任理事会・第2回理事会 合同会議 議事抄録
日 時
場 所
出 席 者
(副 会 長)
(常任理事)
平成 16 年7月1日
(木) 午後2時∼5時
インターコンチネンタルホテル 3 F「カンヌ」
武田隆男,池澤康郎,川合弘毅,奈良昌治,大井利夫,村上信乃
(理 事)
林雅人,石井暎禧,梶原優,近藤達也,齊藤壽一,秋山洋,天川孝則,土屋章,
渡部透,福田浩三,小川嘉誉,佐藤眞杉,邉見公雄,元原利武,土井章弘,
角田幸信,福井順 西村昭男,樋口紘,有我由紀夫,真田勝弘,宮崎瑞穂,石川功,関口令安,
織本正慶,荏原光夫,宮崎忠昭,積惟貞,末永裕之,佐藤太一郎,藤森健而,
赤松春義,齋藤洋一,大道道大,馬殿芳郎,南溢,中川正久,土谷晋一郎,
瀬戸山元一,細木秀美,高野正博,石井和博
(監 事)
(代議員会議長)
(顧 問)
(参 与)
星和夫,柏戸正英,杉山幹夫
加藤正弘
(同副議長)
中藤晴義
中山耕作,大道學,登内真,依田忠雄
高久史麿,鴨下重彦,行天良雄,岩崎榮
(委 員 長)
中後勝,里村洋一
開会に先立って武田副会長から,本日は,
〔承認事項〕
WHOのFIC(国際疾病分類ファミリー)統括のド
クター・ユースタンが日本診療録管理学会の招聘
で来日され,本席にも出ていただいたとしてユー
1.会員の入退会について
スタン氏を紹介した。同氏は,厚労省・木村ICD
A.正会員の入会4件
室長の通訳により,現在の国際疾病分類のICD‐
1.都道府県 北海道立紋別病院
1
0から2011年までの1
1への改訂作業について,日
(22
0床:一般1
64,精神5
2,感染4)
本病院会の協力を求めたいと挨拶した。続いて武
会員名 及川郁雄(院長)
田副会長は,本日,山本会長が欠席の旨を述べ,
〒0
948
- 70
9北海道紋別市緑町5−6−8
会議定足数として定数6
6名に対して出席4
8名,委
tel.0
15
8
2−4−3
111
任状12通,計60名で本会議が成立していることを
報告し,議事録署名人に有我,中川両理事を選出
(紹介者:北海道保健福祉部道立病院管理室)
2.都道府県 北海道立羽幌病院
して,奈良副会長の司会で議事に入った。冒頭,
(11
4床:一般11
4)
土屋常任理事が明日から始まる第5
4回日本病院学
会員名 佐藤卓(院長)
会の学会長として挨拶を行い,一般演題4
8
5題,シ
〒0
784
- 19
7北海道苫前郡羽幌町栄町94
ンポジウムなどプログラムの概要を説明した。 tel.0
1
64
6−2−1
27
6
(紹介者:同上)
3.都道府県 北海道立江差病院
(2
0
4床:一般1
50,精神50,感染4)
会員名 鈴木隆(院長)
〒0
4
30
-0
22北海道桧山郡江差町字伏木戸町
日本病院会雑誌
2004 年 9 月号● 131(1449)
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議
事
抄
録
4
84
以上について奈良副会長から,正会員の入会
tel.0
139
5−2−0
0
3
6
が4件と退会3件,賛助会員の入会3件と退会2
件について諮られ承認された。計,正会員数は
(紹介者:同上)
2,
7
09病院(公的9
57,私的1,
7
52,総病床数71万
4.医療法人 キナシ大林病院
60
0床)
,賛助会員数は52
3会員となった。
(259床:一般1
9
9,療養6
0)
会員名 大林誠一(理事長)
2.厚生労働省及び各団体からの依頼について
〒7618
- 02
3高松市鬼無町佐藤5
4−1
tel.087−8
8
1−3
6
3
1
(1)第33回日本医療福祉設備学会の後援(依頼
B.正会員の退会3件
元・日本医療福祉設備協会)
1.医療法人 花園病院(60床)
(2)平成1
6年度治験コーディネーター養成研修
会員名 寺邑能實(院長)
の後援(医薬品医療機器総合機構)
秋田県大曲市あけぼの町9−26
(3)第24回医療情報学連合大会(第5回学術大
(診療所へ移行のため)
会)の協賛(同大会長)
2.医療法人 朝戸病院(5
2床)
(4)日本医療法人協会特別顧問への山本会長の
会員名 朝戸健志(理事長)
就任(同協会長)
千葉県八千代市八千代台西2−5−15
(5)日本健康科学学会2
0周年記念シンポジウム
3.医療法人 北広島病院(9
0床)
の協賛(同学会長)
会員名 鈴木勝美(理事長)
(6)第1
7回「子どもの周りの無煙環境づくりの啓
北海道北広島市栄町1−5−2
発事業」の後援(子どもに無煙環境を推進協議
C.賛助会員の入会3件
1.B会員
会)
千葉お茶の水医療秘書福祉専門学院
(医療事務専門校)
(7)
「健康強調月間」実施に伴う協力(健康保険
組合連合会)
代表者 三木和司(事務長)
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録
〒2
600
- 015千葉市中央区富士見2−1
8−1
1
奈良副会長から,以上6件の後援・協賛依頼と
tel.043−2
2
4−9
7
11
山本会長の医療法人協会特別顧問への就任依頼に
2.B会員
広島原爆障害対策協議会健康管理・
増進センター(医療)
ついて諮られ承認された。
3.診療情報管理士認定試験・受験指定専門学校
の指定について
代表者 伊藤千賀子(所長)
〒7300
-0
52広島市中区千田町3−8−6
tel.08
2−24
3−2
4
51
3.D会員
(1)横浜医療秘書歯科助手専門学校(横浜市神奈
尾崎純子
川区,進藤隆博校長)
〒6
308
- 247奈良市油阪町4
2
1ジェイズコーポ
レーション内
D.賛助会員の退会2件
1.B会員
和光純薬工業㈱
代表者 河林俊郎(取締役本部長)
東京都中央区日本橋本町4−5−1
3
2.A会員 ㈱保健科学研究所
代表者 宮哲正(代表取締役)
(2)北海道医学技術専門学校(旭川市緑が丘,信
岡学校長)
(3)札幌医療秘書福祉専門学校(札幌市中央区,
白井馨校長)
(4)筑波研究学園専門学校(茨城県土浦市,西谷
隆義校長)
(5)お茶の水医療秘書歯科助手専門学校(東京都
千代田区,松永虔士校長)
札幌市白石区北郷2条4−3−5 132(1450)● 2004 年 9 月号
日本病院会雑誌
奈良副会長から,以上5件の診療情報管理士認定
医療情報システム開発センター,日本消防検定協
試験・受験指定専門学校の指定申請について,調
会,日本メディカル給食協会,献血推進全国協議
査報告書をもとに諮られ承認された。
会,日本防災士機構,医療研修推進財団,日本医
療保険事務協会,医療機器センター,日露医学医
4.四病協委員ならびに外部団体派遣委員
の承認について
療交流財団,国際医療技術交流財団,日本災害医
療支援機構,日本ホスピス・緩和ケア研究振興財
武田副会長から,平成1
6年度役員の業務分担と
団,医学中央雑誌刊行会,日本医薬情報センター,
して,外部機関・団体の各種委員会等への派遣委
日本建築防災協会,日本防災情報機構,日本医業
員及び四病協委員について提案され,承認された。
経営コンサルタント協会,医療関連サービス振興
それらのうち主なものは次のとおり。
会)
〈外部機関・団体関係〉
①厚生労働省・社会保障
〈その他日本病院会関係〉
①国際病院連盟・理事
審議会医療部会委員(村上副会長)
,同・厚生科学
(秋山常任理事)
,②アジア病院連盟・理事(山本
審議会専門委員(武田副会長)
,同・医療機関等
会長,武田副会長,秋山常任理事)
,③日本人間
の個人情報保護のあり方に関する検討会委員(武
ドック学会・理事長(奈良副会長)
,④日本診療録
田副会長)
,同・医療関連サービス基本問題検討
管理学会・理事長(大井副会長)
,⑤病院経営管理
会委員(土屋常任理事)
,同・医療安全対策連絡会
者協議会・理事(川合副会長,小川常任理事)
,病
議委員(村上副会長)
,同・レセプトオンライン請
院幹部医会・担当理事(武田副会長)
求検討委員会委員(大井副会長)
,同・民間病院
〈四病院団体協議会〉
①8人委員会(池澤,大井
診断群分類プロジェクト委員(大井副会長)
,同・
両副会長)
,②医療制度委員会(池澤副会長,邉
医療計画の見直し等検討会委員(池澤副会長)
,
見,秋山両常任理事)
,③医療保険・診療報酬委
同・医業経営の非営利性検討委員会委員(大道顧
員会(川合副会長,齊藤
(壽)
常任理事,栗山委員)
,
問)
,②日本医師会・医療経済・経営検討委員会委
④医業経営・税制委員会(武田副会長,関口,崎
員(石井
(暎)
常任理事)
,③社会保険診療報酬支
原両理事)
,同・資金調達のあり方に関する委員
払基金・診療報酬情報マスター検討会委員(大井
会(川合副会長)
,同・病院建物耐用年数実態調査
副会長)
,④日本医療機能評価機構・理事(山本会
委員会(池澤副会長)
,⑤医療従事者対策委員会
長)
,同・評議員(奈良副会長)
,同・企画運営委
(奈良副会長,小川,川城両常任理事)
員会委員(川合副会長)
,同・研修委員会委員(池
澤副会長)
,同・長期療養機能検討会委員(川合副
5.日本病院学会評議員の推薦について
会長)
,同・評価項目・改定部会委員(大井副会
奈良副会長から,舘田常任理事以下日本病院会
長)
,同・患者安全推進協議会委員(村上副会長)
,
の新理事18名を日本病院学会評議員へ推薦する件
同・医療情報サービス事業運営委員会委員(大井
について諮られ承認された。明日2日の学会評議
副会長)
,⑤医療経済研究・社会保険福祉協会・評
員会で選任される。
議員(川合副会長)
,同・医療機関の部門別収支調
査委員会委員(川合副会長)
,⑥内科系学会社会
保険連合・代表(齊藤
(壽)
常任理事)
,⑦外科系学
会社会保険連合・世話人(池澤副会長)
,同・手術
委員会委員(池澤副会長)
,同・検査委員会委員
(宮崎
(瑞)
理事)
,同・処置委員会(村上副会長)
,
〔報告事項〕
1. 各委員会,研究研修会の開催報告について
(1) 予防医学委員会(天川常任理事,5/2
8)
同・実務委員会委員(梶原常任理事)
,⑧その他,
……人間ドック認定指定医制度は今年5年目を
団体名のみ(日本救急医療財団,日本経営協会,
迎え,第1回の更新に入るが,更新条件が人間
日本病院会雑誌
2004 年 9 月号● 133(1451)
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理
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会
合
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会
議
議
事
抄
録
ドック学会と総合健診医学会の両者それぞれに
について,シンポジストの先生に出席してもら
あって,その学会や研修会に参加する先生方の
い,学会事務局担当者をまじえて細部の進行な
把握が必ずしも十分でなかったところがあり,
どを詰めた。病院経営資料のデータも取りそろ
少し認定条件を見直して更新することとした。
えた。
人間ドック・健診施設機能評価の認定施設に
(5)日本人間ドック学会・学術図書編集委員会
ついて,情報提供を行う項目や媒体などを協議
(天川常任理事,6/4)……学会誌発行(年
し,8月,日本人間ドック学会の後で行われる
5回)のための編集委員会を開いた。8月の第
認定指定医研修会の内容が決まった。学会は来
45回日本人間ドック学会のプログラム編集が主
年秋田で開催し,その次は沖縄を候補に進めて
な議題で,これが雑誌発行の1回に含まれてお
いる。
り,高木学会長もオブザーバーで出席した。プ
(2)
広報関連委員長・担当副会長会議(大井副
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事
抄
録
ログラムの一部変更があり,日野原先生との対
会長,6/1)……対外情報,インターネット,
談で女優の竹下景子さんが予定されていたが都
雑誌・ニュース編集の広報関連委員会の各委員
合で出られず,急遽水尾先生という名城大の助
長と担当副会長とで会議をもった。各委員会の
教授に変更となった。一般演題は263題で確定
スタンスとして,会員に対する情報発信(雑
し,座長51人も決定した。今回,雑誌充実のた
誌・ニュース)
,世間一般に対する情報発信(イ
め査読を広く学会の評議員を含めてお願いした
ンターネット)
,ターゲットを絞って特定の団
ところ,大勢の先生から承諾いただいた。年1
体・方面への情報発信(対外情報)などと位置
回,英文誌も発行することとした。
づけられることを確認し,相互に連携して情報
(6)統計情報委員会・ワーキング委員会合同会議
収集,共有を図り,対外情報発信につなげるこ
(中後委員長,6/1
1)……委員会の第1回会
ととした。
議をワーキング委員と合同で開催し,池澤担当
各委員会の検討事項として,対外情報委員会
副会長から「政策に関する委員会」の基本方針
は一度「広報のあり方」について役員向け勉強
を説明してもらい,副委員長には佐藤委員が推
会をもち,対外広報を積極的に推進していくこ
薦された。平成16年度診療報酬改定の影響度調
と,インターネット委員会は日病のロゴマーク
査は48
0病院を集計中で,病院運営実態分析調
を作成し,雑誌・ニュース委員会はそれぞれ小
査は引き続き公私病院連盟と共同事業で行うこ
委員会をつくって質の高いものを出していこう
とを確認した。第5
4回日本病院学会フォーラム
と申し合わせた。
の各報告者から発表の概略説明が行われた。
(3)
インターネット委員会(齋藤
(洋)理事,6
(7)病院経営に関する委員会(角田常任理事,6
/1)……第1回委員会を開催し,副委員長に
/1
7)……経営管理,中小病院,人材育成の病
中村委員を推薦した。広報関連委員長会議で取
院経営関連委員会の各委員長等と担当副会長が
り上げられた日病のロゴマーク作成については
集まり,今年度の活動方針について協議した。
公募などを含め検討し,
「私のカルテ」の携帯版
問題は,今までの研究会,セミナー活動をどう
の企画について協議した。ストリーミング配信
するかということであるが,一応白紙の状態で
や電子会議システムについては引き続き開発を
あり,その中から将来実施するものをピックア
すすめるよう検討することとし,日本病院学会
ップしていくこととして,今年度は時間の関係
でのシンポジウムは当初の予定どおりのメンバ
で活動中止とした。
セミナーについては,医療安全対策,救急防
ーで行うこととした。
(4)
中小病院委員会(福田常任理事,6/3)
災セミナーは「医療の質に関する委員会」の中
……第54回日本病院学会のシンポジウムの進行
にあるため対象外とし,病院長・幹部職員セミ
134(1452)● 2004 年 9 月号
日本病院会雑誌
ナーは今年,来年と担当役員が決まっていて,
ニュースについては,体裁,内容とも少し見
将来は「人材育成委員会」のもとで活動するの
直す必要がある。しかし,現実的に編集作業を
がいいのではないか。看護管理セミナーは病院
事務方1人体制でやっているので難しいところ
における看護の比重が高いので看護協会と連携
があるが,ポイントを絞りながら政策提言をも
し,事務長セミナーは日病傘下の病院管理者協
う少し前面に打ち出す方向で徐々に変えていこ
議会と連携して開催する必要がある。そのため,
うという考えである。これについても,各委員
人材育成委員会に看護協会と病院管理者協議会
会との関係で,最終的な報告書ができた段階で
から委員に加入してもらう。病院医療の質を考
載せるというのでなく,もう少しリアルタイム
えるセミナーは7月の開催が決まっており,今
に活動を伝えていきたい。それから,速報性の
後はこれを主催する病院幹部医会の担当の武田
ものはインターネットのほうに,いわゆる広報
副会長と相談しながら決めていくこととした。
委員会にお願いして,それとの連携をつなげな
各委員会は日病の活動基本方針にそって,提
言取りまとめ作業などを行いたいが,経営管理
がらそれぞれ機能分担していく考えである。
(9)医療経済・税制委員会(関口理事,6/22)
委員会は,病院経営戦略の論点整理から取りか
……平成1
6年度病院経営分析調査は4月の診療
かる予定である。中小病院委員会は引き続きシ
報酬改定等を踏まえて調査項目を検討し,定点
ンポジウムや情報交換会を行うが,これからの
観測の病院にも協力を仰いで現在の回答率
病院は規模で分けるよりは機能分化が進んでお
2
0%弱を上げていきたい。17年度税制改正要
り,そこをポイントに考えたい。情報交換会は
望は重点事項の消費税の原則課税に介護保険の
今年度,秋田病院協会と行う予定。人材育成委
介護報酬を含めることとし,四病協案としても
員会は委員を補充して,研究会,セミナー活動
取り入れられることになった。全体の要望項目
について議論することになる。
も減らしている。
(8)雑誌・ニュース編集委員会(石井
(暎)常任
保険請求できない医療材料費の第2次調査に
理事,6/1
5)……昨年までと違い,日病雑誌
ついては,都内3
1病院のうち24病院から回答を
と日病ニュースを1つの委員会で担当すること
得た。中医協に議題として提出するためにはも
になった。この趣旨は,新体制の中で行動的な
う少し精度を高める必要があり,現在精査中で
日本病院会でありたいという会の方針をふまえ,
ある。病院建物耐用年数実態調査は日医と四病
編集方針に関してもこの委員会で一元的に打ち
協の合同調査で,目標3,
000病院に対して2,
64
1
出すこととした。ただし,実際の編集は雑誌と
病院を回収した。6月末までに報告書をまとめ
新聞でテンポが違うので,おのおの作業部会を
る計画。
(10)地域医療委員会(林常任理事,6/23)……
立ち上げていくことになる。
雑誌については,もう少しビジュアルなもの
第1回委員会を開き,フリートーキングで意見
にしたいとすでに刷新のための委託編集を開始
を出してもらった。地域医療における問題点と
しており,表紙も今後検討してリニューアルを
して,特定機能病院や地域医療支援病院の決め
図りたい。内容については,研究会の見直しが
方の疑問があげられ,そのあり方とか地域住民
あるので少し変わっていくと思うが,日病の活
の評価があるのかという意見も出た。また,医
動の実質的な軸が委員会であり,そこの連携を
療機関連携や病院の外来機能のあり方,医師の
深くして雑誌についても委員会との共同企画の
休日・夜間勤務の適正化などをテーマに討議し
ような号をつくるのもいいかと思う。英文誌に
た。次回は8月,社会保険審議会医療分科会の
関してはIHFとの関連があり,総務委員会で検
鴨下会長をお呼びして開催する予定。
討してもらうことになっている。
(1
1)医療制度委員会(邉見常任理事,6/2
5)
日本病院会雑誌
2004 年 9 月号● 135(1453)
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同
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議
議
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抄
録
……日病の活動基本方針にしたがい,まずテー
ろうと,これだけ世界のGDP比で安い医療費で
マとロードマップをつくろうと協議した。平成
WHOの金メダルというのは日本だけであり,
18年度の抜本的な診療報酬改定に向けて今年中
どうしてそうなっているのかという部分をしっ
に議論を全部出し,来年3月までにまとめ,
4月
かり出す。医療事故に関しても,交通事故並み
からその実現に向かって行動するという日程で
の補償金を取られるがその医療費は公的保険で
あるが,診療報酬が何かを要求すると何かがへ
賄われているという,これもおかしな話だし,
こむというパイの総枠が一定なのはどうかとい
1ベッド当たりの職員数の世界的な少なさと医
う意見や,税や公的保険料のGDP対比もOECD
療事故の起こるリスクの高さなどそういう実態
のものを日本に当てはめているだけで,日本独
を出す必要がある。戦略的には,例えば記者ク
自のデータが必要ではないかなどと論議した。
ラブとは関係なく各新聞社の社会部とか個人的
社会保障のあり方や病院の機能分化の問題,保
なネットワークとか,日ごろのつきあいのなか
険者と被保険者のあり方の正しい認識,病院の
で情報が出ていくので,そういう人脈も使わせ
各科受診に対する評価,医師不足・科別偏在の
ていただきたい。
それと一度,専門家に「広報とは何なのか」
問題なども取り上げられた。
外保連の実務委員会から,診療報酬改定の新
ということで講演をしてもらおうと,7/31の
設・改正要望項目などを提出するよう依頼があ
常任理事会で日航の広報部長をお呼びして講演
って対応することとし,
『入退院マニュアルの
を予定している。それを受けて,対外情報の具
作成指針』の残部が少なくなったので,改訂版
体策を論議したい。その他,厚労省の労政記者
を石井
(暎)委員が小委員長となってつくるこ
会所属の「労働基準広報」からの取材に応じて,
ととした。
医療界の労働状況についてデータをもとに説明
(1
2)対外情報委員会(梶原常任理事,6/2
5)
した。
……今回新設された委員会の第1回で,広報関
(1
3)研究研修会報告……①第2回人間ドック・健
連委員会の委員長・担当副会長会議を受けて集
診施設機能評価研修会(5/28∼29東京,1
33
まってもらった。委員は4名,フットワークよ
名。
「人間ドック・健診施設機能評価」について,
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くいろいろなメディアに飛び込んでいけるよう
講演とシミュレーションによる機能評価のロー
にしたいということで奈良副会長を副委員長に,
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心の委員長として情報を入れてもらうというこ
(1)総合部会(奈良副会長,5/26,6/2
3)
とでスタートした。この委員会をつくった経緯
……厚労省から「医薬品流通改善懇談会」の再
は,厚労省や日医の記者会見の回数に比べて日
開にあたり委員派遣の依頼を受け,人選等検討
病は大体年3回ぐらい。あまりにも対外に出す
することとした。来年4月施行の「次世代育成
情報が少なすぎて,これだけ一生懸命各分野で
支援対策推進法」についての協力要請もあり,
アカデミックにもポリテックにも頑張っている
30
1人以上の労働者を雇用する事業主に「一般
のに国民には何1つわからない。これではやは
事業主行動計画」の各県労働局あて届出が義務
り今の時代,国民を味方につけ世論を味方にし
づけられるという説明であった。日病の救急医
ないと物は動かないので,その委員会をつくっ
療防災セミナーを四病協主催とする件は了承さ
てほしいとお願いした。
れた。
議
事
抄
録
加藤,邉見両先生にも入ってもらった。邉見先
生は医療制度委員会の委員長なので,日病の核
2.四病協諸会議の開催報告について
フリートーキングの中では,医療の正しい姿
四病協と日医との協議の場は,定期連絡協議
を国民に知ってもらうにはお金の問題が一番だ
会(仮称)として隔月開催することになった。
136(1454)● 2004 年 9 月号
日本病院会雑誌
日医からは病院担当役員として寺岡副会長と青
育講演,シンポジウムなどが予定されていると報
木,三上両常任理事の出席が予定され,四病協
告。
は各団体会長と副会長1名の計8名の出席とす
ることにした。中医協に医師会の枠のほか病院
4.第3
0回日本診療録管理学会学術大会
の開催について
代表を送れという日病提案の要望書について協
議したが,全日病佐々会長の預かりとなった。
里村大会長から,今年の日本診療録管理学会学
(2)医療保険・診療報酬委員会(川合副会長,6
術大会は9/1
5∼17,千葉市・幕張メッセで第30
/4)……当委員会は診療報酬体系のあり方を
回記念大会として開催し,同時に記念式典も行う
中心に検討することを確認し,介護保険制度見
旨が説明され,テーマは「良質の医療と診療録」
,
直しに対しては小委員会を設け,診療報酬体系
副題に「医療のアカウンタビリティを上げよう」
と連動するので必要に応じて合同開催すること
「診療情報管理士の能力と地位の向上をめざそう」
とした。
と掲げた。一般演題は1
20題余りの応募があって
(3)8人委員会(大井副会長,6/1
6)……四病
例年の5割増となり,最近診療情報管理士の資格
協研修センターが昨年来つくられて,日病が行
者が増え会員数も増えて,この大会への発表意欲
ってきた臨床研修の指導医や医療安全管理者の
も盛んなものがあることを示していると思う。シ
養成,感染管理者の養成,また診療情報管理士
ンポジウムは「診療情報は医療を変えられるか」
の認定について研修センターで運営していくこ
というテーマと,もう1つ,国際的なWHOの
ととなったが,その規約案について検討した。
ICDに関する活動を反映したシンポジウムを追加
四病協のシンクタンク設置についても検討を開
企画していると報告。
始した。規制改革・民間開放推進会議の官製市
場開放委員会のヒアリングについて,対応を協
5.国際モダンホスピタルショウ2004
の開催について
議した。6/3
0のヒアリングということで急遽
協議したものだが,これはその後,先方の都合
里村委員長から,今年のホスピタルショウは7
で延期となった。
/1
4∼16の3日間,例年どおり東京ビッグサイト
同日,各団体会長・副会長をまじえた拡大委
で開催される旨が説明され,昨年は延べ6万人が
員会が開催され,武田副会長から報告された。
入場し,出展社は3
00社ほどであったが,今年はす
中医協の見直し要望に関する問題を協議したも
でに3
52社の応募があり展示会場を西館の上階フ
ので,現行の医師会の枠にくわえて病院経営者
ロアにも拡大することになった。池袋から5年前
の団体の代表を参画させるべきであるという日
に移ったときは,こんな広いところで贅沢ではな
病の主張は了承されたが,要望書については6
いかと思われたが,そこも手狭になるという盛況
/23の総合部会で,全日病佐々会長の預かりと
である。同時に,今年は「病院・福祉施設住環境
なった。
フェア」
「自治体総合フェア」
「駅まちづくりフェア」
という3つの小規模のフェアを開催し,ホスピタ
3.第46回日本人間ドック学会
の開催概要について
ルショウにも参加できるというかたちにしている。
また,例年のカンファレンス・セミナーは,こ
奈良副会長から,平成1
7年の日本人間ドック学
のところ重点をおいて企画しているが,今年も約
会は宮下正弘学会長のもと,8/2
5∼2
6秋田市で
30のものを予定している。展示会を見るだけでな
開催する旨の説明が行われ,テーマは「健康願望
くセミナーにも参加して情報交換してもらおうと
時代とどう向き合うか」――錯綜する健康情報と
いう趣旨で,昨年も9,
0
00人ほどの参加があった。
人間ドック――とし,学会長講演,特別講演,教
ホスピタルショウは人数だけからみると,医療界
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最大の年中行事ではないかと思うが,どうか参加
願いたいと報告。
6.日本医療機能評価機構・改定部会の開催報告
について
8.代議員の交替について
武田副会長から,和歌山県の濱正純代議員が成
川守彦代議員(桜ヶ丘病院)に,福井県の大滝秀
穂代議員が中村康孝代議員(中村病院)にそれぞ
大井副会長から5/2
8開催の改定部会について
報告があり,一番の問題はいま病院機能評価の統
合版評価項目はバージョン4.
0であるが,5.
0の案
れ交替した旨の報告がなされ了承された。
9.厚生労働省等からの通知について
が出されて協議し,来年7月からはバージョン
山口事務局長から,①医療法の規定に基づく平
5.
0でいくことがほぼ決まった。一番の変更点は,
成1
6年度立入検査の実施について,②医療機関に
従来外来部門に対する診療領域の審査がなかった
おける医療事故防止対策の強化・徹底について,
が,これが加わった。また,担当領域が重なって
③労働者派遣事業等の法律施行令の一部改正に伴
お互い同士で見合っていく。たとえば,従来薬剤
う医療関連業務への紹介予定派遣に係る取り扱い
部門は診療だけで見ていたが事務と一緒に見る,
について,という厚労省からの3件の通知につい
手術・麻酔部門も診療と看護で見るということで
て報告がなされた。①はいわゆる医療監視,立入
ある。
検査関係の通知を各県に出したもので,今年は特
これにより,新規で受審する病院の場合,今年
に安全管理のための体制確保,院内感染防止対策,
7/30までの申し込みはバージョン4.
0で希望す
医師の名義借り防止について通知されている。②
ることができ,8/1以降の申し込みは5.
0で受
は,これも医政局長から各県知事等への通知であ
審することとなる。更新する病院は個別に対応さ
り,医薬品の取違え防止対策の問題,二槽バッグ
れる旨の説明。
製剤の安全使用,点眼剤の交付時の指導事項につ
いて通知している。③は紹介予定派遣の問題で,
7.日本医療機能評価機構・企画運営委員会
の開催報告について
受け入れ期間の問題や同一業務がどうなるかとい
う問題について少し詳しく解釈規定を出している
旨の説明。
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川合副会長から6/9開催の企画運営委員会に
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事故情報の報告対象病院というのは従来と変わら
大道顧問から報告され,この検討会は出資額限
ず,特定機能病院と独立行政法人の病院と考えて
度方式による社団医療法人を医療法人制度の中に
もらっていいと思う。それ以外の病院は一切義務
1つの類型として制度化し,非営利性の明確化を
はない。
図り,財政・税務等の合理化を図るという目的で
それから,認定にかかる運用要項が変わり,
「重
できた会である。昨年の1
0月に始まって6回程度
大な医療事故への対応」ということで,
「45日以
開催し,3月に中間報告を出す予定であったが,
内に医療事故報告書を機構に提出する」というこ
いろいろあって10月に2回開いただけであったが,
とになった。これは,先ほどの委託事業とは別の
ようやく第3回が6/22開催され,報告書案が提
ものである。ただ,重大な事故とは一体何なのか
示された。これをみると,まずは立法化されるこ
ということはこれからの話であるが,要するに認
とが第一の目標であったが,今回は医療法または
定証の返還を求めることもあるということで,か
租税特別措置法といった法律改正はなかった。し
なり厳しくなった旨の説明。
かし,現法内の枠内だが取り扱いを新しく手当し
議
事
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ついて報告があり,評価機構の中に医療事故防止
事業が新たに加わった。従来,厚労省がやってい
10.
「医業経営の非営利性等に関する検討会」
の開催報告について
たものを委託事業として予算をつけたものである。
138(1456)● 2004 年 9 月号
日本病院会雑誌
たので,出資額限度法人の定義や課税関係がはっ
まとめて,来年4月の全面施行に間に合わせる旨
きりしてきたと思う。
の説明。
そもそも出資額限度法人は,昭和3
8年ごろから
(2)日本診療録管理学会理事会の開催報告
日本医療法人協会が実施に向けて要望を続け,日
大井副会長から5/17開かれた学会理事会の報
本病院会も四病協として昨年7月に要望書を提出
告があり,診療情報管理士の生涯教育研修会を継
し,検討会の出席にあたっては医療法人協会の豊
続することを申し合わせた。学会運営については
田会長とも連携を図ってきた。今回の取りまとめ
編集,生涯教育,国際疾病分類,3
0周年事業の各
は,まずは我々の要望に沿ったものと評価してい
委員会を設置し,代表者会議とともに運営してい
る。ただ,法令化までには至っていないので,こ
く。編集委員会は雑誌発行を行い,国際疾病分類
れから日病,四病協としても出資額限度法人の普
委員会は新しくつくったものであるが,先ほど
及,定着を図り,同時に法制化に努めていくこと
ウースタン氏が見えたように国際疾病分類,ICD
が大事ではないかと思う。
に対する活発な働きかけがあり,学会としても正
私見を言うと,医療法人の中で持分のある社団
面から取り組んでいこうと立ち上げたものである
が9
8%を占めている事実があり,病院団体にとっ
旨の説明。
ても大きな問題である。通常国会で構造改革特区
の改正法案が提出されたが,今後とも医業経営に
以上の報告の後,岩崎参与から先ほどの医療機
対する株式論が高まっていくと思う。事実,持分
能評価機構関連の報告について,バージョン4.
0
のある社団医療法人の抱える問題の1つに,解散
で新規に受審を希望する場合は7/3
0までに申し
また社員の退社が事実上の配当にあたるのではな
込むことに注意を喚起し,医療事故防止事業の報
いかという議論がよくされる中で,厚労省として
告対象はナショナルセンターや特定機能病院に限
も早急に出資額限度方式をまとめる必要があった
られることを厚労省に再確認していると補足説明
のではないかと思う。いずれにしても,医業の継
した。関連して,いま機構で臨床研修のプログラ
続性,安定性,また公益性を高めていくためには,
ムを評価しようという試行調査をやっており,完
日病としてもこの出資額限度法人の普及に努める
成の域に来ている。大学病院等の研修だけでなく
ことが必要だと思う。厚労省はモデル定款を1カ
中小病院,診療所を含めて評価できるものを開発
月以内で各都道府県に通知するとしており,どの
していると説明があった。
ように動いていくか注目したいと説明がなされた。
梶原常任理事からは,
『病院職員読本』の改訂版
について,昭和5
8年に発刊し,今回は「リーダー
1
1.その他
職員となるために」ということで最近の変化も取
(1)医療機関等の個人情報保護のあり方に関す
る検討会の開催報告
り入れた。日本病院共済会から発売しているので
検討願いたいと紹介した。
武田副会長から6/2
3開かれた第1回検討会の
報告があり,個人情報保護法が平成1
5年5月3
0日
に公布され17年4月1日から全面施行となるが,
医療分野にはカルテや診療情報があるので個人情
報の適切な取り扱いのためのガイドラインを策定
〔協議事項〕
1.中医協の病院代表委員について
していこうということである。
奈良副会長から中医協の問題が提起され,先ほ
ガイドラインに盛り込む項目は,利用目的の特
どの報告にあったように中医協委員に病院代表を
定,目的外使用,第三者提供の制限,安全管理措
入れる,医師会代表とは別枠で入れるべきである
置,苦情相談,開示・訂正などである。秋口には
という日病の提案は四病協の総合部会で全日病の
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佐々会長預かりとなったが,日病としては諸橋会
会の中で病院団体の代表者が中医協に出ていない
長時代からの悲願であり,何としても実現したい
のはおかしいという意見が煮詰まって要望書を出
と討議を求めた。
そうと話が進んでいるが,日本病院会はどうなっ
池澤副会長は,結局医療側の代表で出ているの
ているのかと話のあったことを紹介し,樋口理事
は職能団体であり,医師であれ歯科医師であれ薬
は,要望書の話は委員を中医協に入れるという話
剤師であれ,そういうところしか出ていない。支
以前の問題があると思うとして,今回の事件は日
払側はそれに対して組合というかたちで出ている。
本の医療がおかしいということを示して国民がそ
いわゆる診療報酬を決めるというシステムから見
れを見た。我々病院団体は今までそういう中医協
ると,支払側のほうがある意味では体制としては
を容認してきたから同罪であって,声明も何もあ
合っており,あくまでも国民の医療という立場か
るだろうかと思う。国民から見ると我々も一緒の
らチーム医療をどのように組むか,地域連携を含
人間と思っており,そういう委員を送る前の段階
めてどう組んでいくかという観点から診療報酬を
できちんと我々の立場を国民に説明すべきではな
論じていかなければならないと思う。委員として
いかと述べた。
病院団体から出ていないのは大きな矛盾であり,
福井常任理事は,中医協のあり方に対しては従
その点を追求していこうとこの前の会議に出たが,
来から,日本病院会は諸橋会長のときから十分に
なかなか煮え切らないという感想を持ったと述べ
批判してきた。もう1つ言いたいのは委員の数で
た。
あり,病院の委員を1人入れて9人とすると片一
奈良副会長はさらに,山本会長とともに6/1
4
方も9人にしなければならない。その場合,中医
に直接,日医の植松会長を訪ねて率直に話した経
協にはっきりした支払側の委員,つまり被保険者
緯を紹介し,福田常任理事は,今の中医協へたと
の代表がいないし老人の代表もいない。被保険者
え1人でも純粋な病院の方から入り,そこで発言
でなく保険者ばかりが委員として支払側にいるの
権を得ればいいと思うが,送った方が孤軍奮闘し
はとんでもない話だと批判してきたので,そこを
てどのような成果を得るかご苦労だと思うと述べ,
強調し,そして我々の日本病院会の委員を入れる
その問題は別にして,消費税について今の日医会
ということを考えなくてはならないと思うと述べ
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長はずっといいことを言ってこられたが,先般の
た。
日医ニュースではそうでない雰囲気であった。ゼ
西村理事は,代表を入れるというのはもっとも
ロ税率が実現しなかったら軽減税率で通るよう議
だけれど,戦略をよく考えてアプローチする必要
論したいが,これに問題が1つあると。消費税が
があるとし,1つは,いまの時期はいいタイミン
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かかるようになると非営利性がどう判断されるか
グで,坂口大臣も改革をしなければならないとい
ということで,そこに事業税の問題が出てくると
う思いをもっている。もう1つ,中医協の法律と
おっしゃる。しかし,事業税というのはプラスに
いうのは古い法律で,昭和25年の制定と思うが,
ならなければ払わなくていいもので,消費税はマ
第2号の委員というのは日本医師会が推薦するよ
イナスでも払わなければいけないということに非
うな,そう書かれているので入れるといっても無
常に問題がある。だから,私どもは何としても日
理であり,根本的にそれを改革するという提言は
医に理解をいただいて消費税を課税に,しかも軽
すべきだと思う。そして,日本医師会と病院団体
減税率にしてもらうということをどう進めていっ
が協議する場を設けたことは1つの前進であり,
たらいいかと考え,日病としても真剣な検討を願
ぜひこの場を利用して中医協委員に我々の意見を
いたいと発言した。
主張してもらう。その協議会はオープンなかたち
大井副会長からは,いま休憩中にある国立大学
で行い,日医側でもきちっと受け止めてもらうと
病院長の教授から電話があって,大学病院の協議
いうことで進めてほしいと述べた。
議
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140(1458)● 2004 年 9 月号
日本病院会雑誌
奈良副会長は,これから対外広報ということで
構成員から見直すのではないかと思っている。そ
我々の活動を患者さんとか老人団体とか,そうい
ういうような見直させるような動きをデータを集
う人にわかりやすく説明して一般の人に理解して
めて,対外情報として広報していきたいと思って
もらおうと梶原先生と作戦を立てていると補足し,
いると述べた。
梶原常任理事は,中医協に日本病院会が参加する
高野理事からは,熊本では四病協の団体に呼び
というのは諸橋先生のときから,病院が医療費の
かけて一緒に活動しようということになり,これ
7割を消費しているのにその団体がいないのはお
に医師会病院部会も加わって五団体で一緒にやろ
かしいとさんざんやってきた。しかし,中医協の
うと決まった。早速参院選があって協力してくれ
メンバーを増やすというのは国会決議であり,国
という話が出ているが,我々は何か決めれば会員
会を通して中医協のあり方も全部直さなければい
にそのニュースを流すということから始めたとこ
けないので,今の人数の中ではとても無理だとい
ろである。今の話を聞いていると,ダイレクトに
う話も聞いてきた。医療審議会のときもそうだが,
結びつくような,地方でもそういった活動ができ
中医協も発言するのは医療側は代表1人というこ
るような指導なり方針を出してもらうと,その地
とになっているという,そういうことで,中医協
方なりにやれると思うのでよろしくお願いしたい
はおかしいということで昨年度の委員会でも大学
と述べた。
の教授を呼んで討議し,中医協は憲法違反だと,
最後に奈良副会長は,今の話に絡んで政治に絡
要するに医療を受ける受け手の代表がいないし,
む問題も出たが,時間の関係もあるのでこういう
医療も逆にいえば医師というのは医師個人の集団
議論は学会前夜祭の場所に移して,ざっくばらん
であり,本来医療というのはチーム医療でいろい
に話したほうがいいのではないかと思うとして討
ろな職種が携わっているわけだから,そういう意
議の続きをすることとし,この議題を終了させた。
味ではサービスの受け手も提供側も本来の代表が
いなくて,これは基本的人権に反するとかつて厚
この後,武田副会長から,会議を政治連盟の役
労省に申し入れた。そこで,中医協のあり方を見
員会に切り替えることを宣して,今回の参院選に
直すという文案が出て,それはどういうふうに変
おける「西島英利後援会入会申込書」の協力呼び
わるのかと注視したところ,今回の事件があって
かけに多数の回答を得たことと,これを日医連に
いま中医協が完全に止まった状態になっている。
届ける旨の報告が行われて,すべての会議を終え
これから,ある意味では中医協が大きく変わるの
た。
ではないかと思う。病院代表を入れるとか入れな
いということでなく,中医協のあり方そのものが
(日本病院会事務局 広報部)
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2004 年 9 月号● 141(1459)
「人間ドック・健診施設機能評価」の第1回認定
日本人間ドック学会が事業主体として準備,推進してきた「人間ドック・健診施設の機能評価」
について,昨年1
1月から今年6月までに行った4件のパイロットスタディの結果,それぞれ評価基
準を満たし認定に値するとして,新赤坂クリニック以下4施設が7月3
1日の日本病院会常任理事会
で承認されました。今回はパイロットスタディによる第1回認定で,9月から本稼動となります。
第1回認定は,新赤坂クリニック,三井記念病院総合健診センター,三越厚生事業団三越総合健
診センター,野村病院予防医学センターの4カ所でした。
日本病院会雑誌
第 51 巻第 9 号 2004 年 9 月 1 日発行(毎月 1 日発行)
頒価 1,200 円(会員の購読料は会費の中に含まれます)
発行所 社団法人日本病院会
〒 102-0082 東京都千代田区一番町 13 − 3
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