薬局 今月の取り組み【平成 24 年 3 月】 分類 具体的なテーマ 期待する効果・成績 今月の報告 ①与薬ミス事故の発生防止 ①4 月からの薬価改定に向けて在庫調整を行った ②薬局の関与したインシデン ト・アクシデントの発生防止 ②インシデント 2 件(用法間違え・注射薬剤のキャップ外れ) ①薬物の効果や副作用を理解 し薬物治療を円滑に継続す る ①2 月服薬指導件数 ②副作用の早期発見 ②安全な薬物治療 ②薬物事故及び副作用の発見 ・・・事故(0 件)・副作用(0 件) ③薬剤師による注射薬の混合 ③安全な注射薬の提供 ③混注業務 ④重要薬剤の適正使用 ④モニター薬剤(降圧剤・血圧 濃度管理薬剤・糖尿病剤・ワ ーファリン) ④モニター実績とモニター結果 モニター項目 人数 モニター結果 1 名 1 剤中止、3 名 1 剤増量 血圧濃度管理薬剤 27 1 名 1 剤減量 4 名 1 剤中止、1 名 1 剤増量 降圧剤 34 1 名 1 剤減量 糖尿病薬剤 11 1 名 1 剤増量 ワーファリン 15 1 名 1 剤中止、3 名 1 剤減量 学習・能力向上 勉強会、講習会への参加 薬局の業務全般ならびに、院内 への情報発信に向けての知識 の向上 3/9 収支改善 定置薬の絞込み、期限切れ薬品 の削減 不動在庫の削減 採用中止薬 3 剤、期限切れ 3 剤 業務の質の向上 患者満足度、安全 性の向上 薬剤使用の適正化・安全向上 ①入院時の記録の管理と、わか りやすい服薬指導 アクシデント 0 件 実患者数 延指導回数 1 患者当り指導回数 西棟 33 名 84 回 2.5 回 215 件 2F 33 名 72 回 2.2 回 3F 32 名 59 回 1.8 回 682 件 院内研修 「バルプロ酸ナトリウムの勉強会」 参加者名:関谷 薬局 今月の取り組み【平成 24 年 2 月】 分類 業務の質の向上 具体的なテーマ 薬剤使用の適正化・安全向上 期待する効果・成績 今月の報告 ①与薬ミス事故の発生防止 ①手指消毒薬の使用と使用する台を見直し、規格の統一を行った。 ②薬局の関与したインシデン ト・アクシデントの発生防止 ②インシデント 4 件(薬剤情報提供書の書き間違え・減量薬調整間違え、 他 2 件) アクシデント 0 件 ①薬物の効果や副作用を理解 し薬物治療を円滑に継続す る ①2 月服薬指導件数 ②副作用の早期発見 ②安全な薬物治療 ②薬物事故及び副作用の発見 ・・・事故(0 件)・副作用(0 件) ③薬剤師による注射薬の混合 ③安全な注射薬の提供 ③混注業務 ④重要薬剤の適正使用 ④モニター薬剤(降圧剤・血圧 濃度管理薬剤・糖尿病剤・ワ ーファリン) ④モニター実績とモニター結果 モニター項目 人数 モニター結果 血圧濃度管理薬剤 30 4 名 1 剤増量、1 名 1 剤中止 降圧剤 41 2 名 1 剤中止 糖尿病薬剤 9 1 名 1 剤増量 ワーファリン 12 1 名 1 剤中止 学習・能力向上 勉強会、講習会への参加 薬局の業務全般ならびに、院内 への情報発信に向けての知識 の向上 2/4 収支改善 定置薬の絞込み、期限切れ薬品 の削減 不動在庫の削減 採用中止薬 0 剤、期限切れ 7 剤 患者満足度、安全 性の向上 ①入院時の記録の管理と、わか りやすい服薬指導 実患者数 延指導回数 1 患者当り指導回数 西棟 34 名 80 回 2.4 回 182 件 2F 31 名 54 回 1.7 回 3F 28 名 48 回 1.7 回 693 件 院内研修 「メトロポリタン肝疾患フォーラム 2012」 参加者名:関谷 薬局 今月の取り組み【平成 24 年 1 月】 分類 業務の質の向上 具体的なテーマ 薬剤使用の適正化・安全向上 期待する効果・成績 ①与薬ミス事故の発生防止 ②薬局の関与したインシデン ト・アクシデントの発生防止 今月の報告 ①季節性疾患に合わせ、タミフル・リレンザの定数見直しを行った。 ②インシデント 4 件(中止伝票の出し忘れ・注射手技記載間違え、他 2 件) アクシデント 0 件 ①薬物の効果や副作用を理解 し薬物治療を円滑に継続す る ①1 月服薬指導件数 ②副作用の早期発見 ②安全な薬物治療 ②薬物事故及び副作用の発見 ・・・事故(0 件)・副作用(0 件) ③薬剤師による注射薬の混合 ③安全な注射薬の提供 ③混注業務 ④重要薬剤の適正使用 ④モニター薬剤(降圧剤・血圧 濃度管理薬剤・糖尿病剤・ワ ーファリン) ④モニター実績とモニター結果 モニター項目 人数 モニター結果 血圧濃度管理薬剤 27 1 名 1 剤変更 降圧剤 41 3 名 1 剤中止 糖尿病薬剤 20 1 名 1 剤変更、1 名 1 剤中止 ワーファリン 15 1 名 1 剤中止 学習・能力向上 勉強会、講習会への参加 薬局の業務全般ならびに、院内 への情報発信に向けての知識 の向上 1/18 収支改善 定置薬の絞込み、期限切れ薬品 の削減 不動在庫の削減 採用中止薬 1 剤、期限切れ 7 剤 患者満足度、安全 性の向上 ①入院時の記録の管理と、わか りやすい服薬指導 実患者数 延指導回数 1 患者当り指導回数 西棟 28 名 63 回 2.3 回 169 件 2F 31 名 56 回 1.8 回 3F 25 名 50 回 2.0 回 554 件 院内研修 「リスクマネジメントについて」 参加者名:土本 薬局 今月の取り組み【平成 23 年 12 月】 分類 具体的なテーマ 期待する効果・成績 今月の報告 ①与薬ミス事故の発生防止 ①注射用カートの鑑査漏れ防止の為、未鑑査マークを作成した ②薬局の関与したインシデン ト・アクシデントの発生防止 ②インシデント 4 件(薬品払い出し間違え、患者名間違え、他 2 件) ①薬物の効果や副作用を理解 し薬物治療を円滑に継続す る ①12 月服薬指導件数 ②副作用の早期発見 ②安全な薬物治療 ②薬物事故及び副作用の発見 ・・・事故(0 件)・副作用(0 件) ③薬剤師による注射薬の混合 ③安全な注射薬の提供 ③混注業務 ④重要薬剤の適正使用 ④モニター薬剤(降圧剤・血圧 濃度管理薬剤・糖尿病剤・ワ ーファリン) ④モニター実績とモニター結果 モニター項目 人数 モニター結果 1 名 1 剤中止、1 名 1 剤増量 血圧濃度管理薬剤 34 1 名 1 剤減量 降圧剤 41 3 名 1 剤中止 糖尿病薬剤 18 1 名 1 剤変更 ワーファリン 15 1 名 1 剤中止、1 名 1 剤変更 学習・能力向上 勉強会、講習会への参加 薬局の業務全般ならびに、院内 への情報発信に向けての知識 の向上 12/12・14 収支改善 定置薬の絞込み、期限切れ薬品 の削減 不動在庫の削減 採用中止薬 1 剤、期限切れ 5 剤 業務の質の向上 患者満足度、安全 性の向上 薬剤使用の適正化・安全向上 ①入院時の記録の管理と、わか りやすい服薬指導 アクシデント 0 件 実患者数 延指導回数 1 患者当り指導回数 西棟 26 名 62 回 2.4 回 185 件 2F 34 名 68 回 2.0 回 3F 26 名 55 回 2.1 回 427 件 院内研修 「P マーク研修会」 参加者名:12/12 関谷、12/14 湯本 薬局 今月の取り組み【平成 23 年 11 月】 分類 業務の質の向上 具体的なテーマ 薬剤使用の適正化・安全向上 期待する効果・成績 今月の報告 ①与薬ミス事故の発生防止 ①妊婦への投与に関する「外来定時ストック薬剤」での、使用薬剤につ いて注意事項を作成し、外来へ設置 ②薬局の関与したインシデン ト・アクシデントの発生防止 ②インシデント 3 件(内服カートセット間違え、エンボス間違え、他 1 件) アクシデント 0 件 ①薬物の効果や副作用を理解 し薬物治療を円滑に継続す る ①11 月服薬指導件数 ②副作用の早期発見 ②安全な薬物治療 ②薬物事故及び副作用の発見 ・・・事故(0 件)・副作用(0 件) ③薬剤師による注射薬の混合 ③安全な注射薬の提供 ③混注業務 ④重要薬剤の適正使用 ④モニター薬剤(降圧剤・血圧 濃度管理薬剤・糖尿病剤・ワ ーファリン) ④モニター実績とモニター結果 モニター項目 人数 モニター結果 血圧濃度管理薬剤 34 1 名 1 剤中止、1 名 1 剤減量 降圧剤 40 1 名 1 剤変更、1 名 1 剤中止 3 名 1 剤変更、3 名 1 剤中止 糖尿病薬剤 20 1 名 1 剤増量 ワーファリン 16 1 名 1 剤中止 学習・能力向上 勉強会、講習会への参加 薬局の業務全般ならびに、院内 への情報発信に向けての知識 の向上 11/22~24 院外研修 「診療情報管理 平成 23 年度前期スクーリング」 参加者名:関谷 収支改善 定置薬の絞込み、期限切れ薬品 の削減 不動在庫の削減 採用中止薬 1 剤、期限切れ 4 剤 患者満足度、安全 性の向上 ①入院時の記録の管理と、わか りやすい服薬指導 実患者数 延指導回数 1 患者当り指導回数 西棟 33 名 74 回 2.2 回 204 件 2F 41 名 77 回 1.9 回 3F 26 名 53 回 2.0 回 353 件 薬局 今月の取り組み【平成 23 年 10 月】 分類 業務の質の向上 患者満足度、安全 性の向上 具体的なテーマ 薬剤使用の適正化・安全向上 ①入院時の記録の管理と、わか りやすい服薬指導 期待する効果・成績 今月の報告 ①与薬ミス事故の発生防止 ①ネオファーゲンとネオフィリンの取り間違え防止の為、グリファーゲ ンに変更。 ②薬局の関与したインシデン ト・アクシデントの発生防止 ②インシデント 3 件(鑑定記載ミス、監査漏れ、他 1 件) ①薬物の効果や副作用を理解 し薬物治療を円滑に継続す る アクシデント 0 件 ①10 月服薬指導件数 実患者数 延指導回数 1 患者当り指導回数 西棟 34 名 76 回 2.2 回 208 件 2F 40 名 79 回 2.0 回 3F 22 名 53 回 2.4 回 ②副作用の早期発見 ②安全な薬物治療 ②薬物事故及び副作用の発見 ・・・事故(0 件)・副作用(0 件) ③薬剤師による注射薬の混合 ③安全な注射薬の提供 ③混注業務 ④重要薬剤の適正使用 ④モニター薬剤(降圧剤・血圧 濃度管理薬剤・糖尿病剤・ワ ーファリン) ④モニター実績とモニター結果 モニター項目 人数 モニター結果 血圧濃度管理薬剤 36 1 名 1 剤中止、1 名 1 剤減量 降圧剤 42 1 名 1 剤変更、1 名 1 剤減量 糖尿病薬剤 21 3 名 1 剤変更、1 名 1 剤増量 ワーファリン 14 1 名 1 剤中止、1 名 1 剤増量 1 名 1 剤減量 学習・能力向上 勉強会、講習会への参加 薬局の業務全般ならびに、院内 への情報発信に向けての知識 の向上 収支改善 定置薬の絞込み、期限切れ薬品 の削減 不動在庫の削減 10/19 院内研修 「プラビックス錠(抗血小板剤)について」 講 師:サノフィ・アベンティス 参加者名:関谷・橘・湯本 採用中止薬 2 剤、期限切れ 3 剤 568 件 薬局 今月の取り組み【平成 23 年 9 月】 分類 業務の質の向上 患者満足度、安全 性の向上 具体的なテーマ 薬剤使用の適正化・安全向上 ①入院時の記録の管理と、わか りやすい服薬指導 期待する効果・成績 今月の報告 ①与薬ミス事故の発生防止 ①新規採用糖尿病薬について、1F 病棟にて使用方法講義・関係部署へ資 料配布、添付文書回覧 ②薬局の関与したインシデン ト・アクシデントの発生防止 ②インシデント 2 件(薬品鑑別報告書の書き間違い、他 1 件) ①薬物の効果や副作用を理解 し薬物治療を円滑に継続す る アクシデント 0 件 ①8 月服薬指導件数 実患者数 延指導回数 1 患者当り指導回数 西棟 28 名 63 回 2.3 回 205 件 2F 36 名 84 回 2.3 回 3F 27 名 58 回 2.1 回 ②副作用の早期発見 ②安全な薬物治療 ②薬物事故及び副作用の発見 ・・・事故(0 件)・副作用(0 件) ③薬剤師による注射薬の混合 ③安全な注射薬の提供 ③混注業務 ④特定管理薬剤の適正使用 ④モニター薬剤(降圧剤・特定 薬剤・糖尿病剤・ワーファリ ン) ④モニター実績とモニター結果 モニター項目 人数 モニター結果 特定薬剤 36 1 名 1 剤中止、1 名 1 剤減量 降圧剤 49 4 名 1 剤中止 糖尿病薬剤 20 2 名 1 剤中止、2 名 1 剤変更 3 名 1 剤追加 ワーファリン 15 1 名 1 剤中止、1 名 1 剤減量 学習・能力向上 勉強会、講習会への参加 薬局の業務全般ならびに、院内 への情報発信に向けての知識 の向上 収支改善 定置薬の絞込み、期限切れ薬品 の削減 不動在庫の削減 9/29 院内研修 「KYT(危険予知トレーニング)」 講 師:医療安全管理者会 参加者名:関谷 採用中止薬 0 剤、期限切れ 7 剤 671 件 薬局 今月の取り組み【平成 23 年 8 月】 分類 業務の質の向上 患者満足度、安全 性の向上 具体的なテーマ 薬剤使用の適正化・安全向上 ①入院時の記録の管理と、わか りやすい服薬指導 期待する効果・成績 今月の報告 ①与薬ミス事故の発生防止 ①抗生剤投与パス作成「アナフィラキシー対応」 (院内関係部署と調整して作成) ②薬局の関与したインシデン ト・アクシデントの発生防止 ②インシデント 5 件(夜間カート薬紛失、注射薬払い出し間違い、配役 セットもれ 2 件、払い出し不要薬を払い出しした) ①薬物の効果や副作用を理解 し薬物治療を円滑に継続す る アクシデント 0 件 ①8 月服薬指導件数 実患者数 延指導回数 1 患者当り指導回数 西棟 46 名 103 回 2.4 回 266 件 2F 43 名 88 回 2.0 回 3F 33 名 75 回 2.3 回 ②副作用の早期発見 ②安全な薬物治療 ②薬物事故及び副作用の発見 ・・・事故(0 件)・副作用(3 件/薬疹 2 件、下痢 1 件) ③薬剤師による注射薬の混合 ③安全な注射薬の提供 ③混注業務 ④特定管理薬剤の適正使用 ④モニター薬剤(降圧剤・特定 薬剤・糖尿病剤・ワーファリ ン) ④モニター実績とモニター結果 モニター項目 人数 モニター結果 特定薬剤 40 2 名 1 剤追加、1 名 1 剤中止 降圧剤 43 3 名 1 剤変更、1 名 1 剤増量 3 名 1 剤追加 糖尿病薬剤 23 1 名 1 剤増量、1 名 1 剤減量 3 名 1 剤追加 ワーファリン 17 1 名 1 剤減量、1 名 1 剤追加 1 名 1 剤中止 学習・能力向上 勉強会、講習会への参加 薬局の業務全般ならびに、院内 への情報発信に向けての知識 の向上 収支改善 定置薬の絞込み、期限切れ薬品 の削減 不動在庫の削減 8/18 院内研修 「疥癬について」 講 師:3F 病棟田中師長 参加者名:湯本・万﨑 採用中止薬 2 剤、期限切れ 4 剤 866 件 薬局 今月の取り組み【平成 23 年 7 月】 分類 業務の質の向上 具体的なテーマ 薬剤使用の適正化・安全向上 期待する効果・成績 今月の報告 ①与薬ミス事故の発生防止 ①水分量の調節を兼ねて「メロペン点滴用キット 0.5g」を「メロペン点 滴用バイアル」へ変更した ②薬局の関与したインシデン ト・アクシデントの発生防止 ②インシデント 2 件(薬包紙に印字間違え、夜間カート内服不足) アクシデント 1 件(アローゼン調剤もれ) ①7 月服薬指導件数 223 件 西棟 2F 3F 実患者数 35 名 35 名 26 名 延指導回数 77 回 80 回 66 回 1 患者当り指導回数 2.2 回 2.3 回 2.5 回 ①入院時の記録の管理と、わかり やすい服薬指導 ①薬物の効果や副作用を理解 し薬物治療を円滑に継続す る ②副作用の早期発見 ②安全な薬物治療 ②薬物事故及び副作用の発見 ・・・事故(0 件)・副作用(0 件) ③薬剤師による注射薬の混合 ③安全な注射薬の提供 ③混注業務 ④特定管理薬剤の適正使用 ④モニター薬剤(降圧剤・特定 薬剤・糖尿病剤・ワーファリ ン) ④モニター実績とモニター結果 モニター項目 人数 モニター結果 特定薬剤 42 1 名 1 剤増量 降圧剤 38 1 名 1 剤減量、4 名 1 剤変更、 1 名 1 剤中止 糖尿病薬剤 23 5 名 1 剤減量、1 名 1 剤増量、 1 名 1 剤追加 ワーファリン 19 1 名 1 剤減量、1 名 1 剤増量、 1 名 1 剤中止 学習・能力向上 勉強会、講習会への参加 薬局の業務全般ならびに、院内 への情報発信に向けての知識 の向上 収支改善 定置薬の絞込み、期限切れ薬品の 削減 不動在庫の削減 7/28 院内研修 「個人情報保護とリスク対応」 講 師:アームコンサルティング(株) 参加者名:関谷 採用中止薬 0 剤、期限切れ 5 剤 患者満足度、安 全性の向上 628 件 薬局 今月の取り組み【平成 23 年 6 月】 分類 業務の質の向上 患者満足度、安 全性の向上 具体的なテーマ 薬剤使用の適正化・安全向上 ①入院時の記録の管理と、わかり やすい服薬指導 期待する効果・成績 今月の報告 ①与薬ミス事故の発生防止 ①ラシックス(10mg)錠を採用し、ラシックス(20mg)錠を 1/2 錠の処 方を半分に割ることなく、簡便且つ安全に対応できるようにした ②薬局の関与したインシデン ト・アクシデントの発生防止 ②インシデント 4 件(配薬カートセット間違い、退院薬渡し忘れ、注射 薬ラベル印字間違え、イソジンガーグル渡し忘れ) ①薬物の効果や副作用を理解 し薬物治療を円滑に継続す る アクシデント 0 件 ①6 月服薬指導件数 実患者数 延指導回数 1 患者当り指導回数 西棟 37 名 84 回 2.3 回 219 件 2F 38 名 79 回 2.0 回 3F 29 名 56 回 1.9 回 ②副作用の早期発見 ②安全な薬物治療 ②薬物事故及び副作用の発見 ・・・事故(0 件)・副作用(0 件) ③薬剤師による注射薬の混合 ③安全な注射薬の提供 ③混注業務 ④特定管理薬剤の適正使用 ④モニター薬剤(降圧剤・特定 薬剤・糖尿病剤・ワーファリ ン) ④モニター実績とモニター結果 モニター項目 人数 モニター結果 特定薬剤 45 1 名内服開始、1 名 1 剤追加 降圧剤 34 2 名 1 剤中止、1 名 1 剤変更、 1 名 1 剤減量 糖尿病薬剤 20 1 名 1 剤中止、3 名 1 剤増量 ワーファリン 19 3 名増量、1 名減量 学習・能力向上 勉強会、講習会への参加 薬局の業務全般ならびに、院内 への情報発信に向けての知識 の向上 収支改善 定置薬の絞込み、期限切れ薬品の 削減 不動在庫の削減 6/23 院内研修 「医療機器の安全管理について」 講 師:放射線科 野村 参加者名:関谷、湯本 採用中止薬 4 剤、期限切れ 5 剤 685 件 薬局 今月の取り組み【平成 23 年 5 月】 分類 業務の質の向上 具体的なテーマ 今月の報告 ①与薬ミス事故の発生防止 ①プロマック顆粒をプロマック D 錠剤へ採用変更し、1 包化を促し、1 回に投与する薬包数を減少させ効率化を図った。 ②薬局の関与したインシデン ト・アクシデントの発生防止 ②インシデント 2 件(調剤払い出し忘れ、注射ラベル日にち間違え) アクシデント 1 件(内服薬投与もれ) ①薬物の効果や副作用を理解 し薬物治療を円滑に継続す る ①5 月服薬指導件数 ②副作用の早期発見 ②安全な薬物治療 ②5 月副作用疑い ③薬剤師による注射薬の混合 ③安全な注射薬の提供 ③混注業務 ④特定管理薬剤の適正使用 ④モニター薬剤(降圧剤・特定 薬剤・糖尿病剤・ワーファリ ン) ④モニター実績とモニター結果 モニター項目 人数 モニター結果 特定薬剤 36 1 名増量、1 名減量 降圧剤 35 4 名 1 剤中止、1 名減量 糖尿病薬剤 20 2 名減量、1 名増量 ワーファリン 16 1 名中止、1 名減量 学習・能力向上 勉強会、講習会への参加 薬局の業務全般ならびに、院内 への情報発信に向けての知識 の向上 収支改善 定置薬の絞込み、期限切れ薬品の 削減 不動在庫の削減 5/20 院内研修 「SAFE-DI 活用術について」 講 師:アルフレッサ 参加者名:関谷、土本、橘、上原 湯本、万﨑 採用中止薬 0 剤、期限切れ 5 剤 患者満足度、安 全性の向上 薬剤使用の適正化・安全向上 期待する効果・成績 ①入院時の記録の管理と、わかり やすい服薬指導 実患者数 延指導回数 1 患者当り指導回数 西棟 52 名 68 回 1.3 回 188 件 2F 60 名 77 回 1.3 回 3F 58 名 43 回 0.7 回 2件 (薬疹、結膜炎) 876 件 薬局 今月の取り組み【平成 23 年 4 月】 分類 業務の質の向上 具体的なテーマ 薬剤使用の適正化・安全向上 期待する効果・成績 ①与薬ミス事故の発生防止 今月の報告 ①生食 100ml キット H を生食 100ml2 ポートに採用変 更 ②薬局の関与したインシデン ト・アクシデントの発生防止 患者満足度、安 全性の向上 ①入院時の記録の管理と、わかり やすい服薬指導 ①薬物の効果や副作用を理解 ②インシデント 2 件(処方箋書き間違え、異物混入) アクシデント 1 件(内服薬投与もれ) ①4 月服薬指導件数 212 件 し薬物治療を円滑に継続す る ②副作用の早期発見 ②安全な薬物治療 ②4 月副作用疑 ③薬剤師による注射薬の混合 ③安全な注射薬の提供 ③混注業務 ④特定管理薬剤の適正使用 ④モニター薬剤(降圧剤・特定 ④モニター実績 特定薬剤 なし 924 件 41 名 薬剤・糖尿病剤・ワーファリ 降圧剤 42 名 ン) 糖尿病薬剤 22 名 ワーファリン 22 名 学習・能力向上 勉強会、講習会への参加 薬局の業務全般ならびに、院内 への情報発信に向けての知識 の向上 4/25 院内研修 「メロペン注について」 講 師:大日本住友製薬 参加者名:関谷、土本、橘 収支改善 定置薬の絞込み、期限切れ薬品の 削減 不動在庫の削減 採用中止薬 3 剤、期限切れ 5 剤
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