碧南市３人乗り自転車貸出申込書兼誓約書平成碧南市長年月日殿申込者〒住所碧南市町丁目番地棟号氏名印自宅電話０５６６－－携帯電話－－私は下記の誓約事項を遵守し、３人乗り自転車の貸出しを申し込みます。記 (誓約事項) １安全運転に留意し、当該３人乗り自転車を善良な管理者の注意をもって使用及び管理します。２利用者の責めに帰すべき理由により発生した当該３人乗り自転車の損傷の修理は、当該利用者の責任において処理します。また、当該３人乗り自転車の全部又は一部を損傷し、又は滅失したときは、その状況を市長に報告し、その指示に従います。３ＴＳマークの有効期間を満了する貸出自転車については、指定自転車店で点検整備を受け、その証明を市長へ提出します。また、返却時には同様に点検整備を受け、その証明を市長へ提出します。４３人乗り自転車の貸出中に起きた事故については、利用者の責任において処理します。５利用資格を喪失したときは、速やかに３人乗り自転車を市へ返却します。６３人乗り自転車を転貸しません。また、３人乗り自転車の本来の使用目的以外に使用しません。７前各項に掲げる事項のほか、職員の指示に従います。 ≪運転者≫ 氏名性別生年月日昭和平成年月日利用期間平成年月日から平成３人乗りの利用頻度毎日週６日用幼稚園･保育園への送迎途週５日男・女年月日まで週４日買物通院その他（） ≪同乗者①≫ 氏名生年月日性別平成年月日運転者からみた続柄男・女子・その他（） (予定) 園名 ≪同乗者②≫ 氏名生年月日 (予定) 園名性別平成年月日運転者からみた続柄男・女子・その他（）碧南市３人乗り自転車貸出申込書兼誓約書（記入例）平成２８年１月○○日碧南市長殿申込者〒４４７－○○○○ 住所碧南市 ○○ 町 ○丁目○○番地 ○○○アパート ○棟 ○○○号氏名碧南太郎印 ○ ０５６６－ ○○ － ○○○○ 携帯電話 ○○○ －○○○○－ ○○○○ 自宅電話私は下記の誓約事項を遵守し、３人乗り自転車の貸出しを申し込みます。記貸出し等の連絡に必要です。 (誓約事項) 携帯電話番号もご記入ください。１安全運転に留意し、当該３人乗り自転車を善良な管理者の注意をもって使用及び管理します。２利用者の責めに帰すべき理由により発生した当該３人乗り自転車の損傷の修理は、当該利用者の責任において処理します。また、当該３人乗り自転車の全部又は一部を損傷し、又は滅失したときは、その状況を市長に報告し、その指示に従います。３ＴＳマークの有効期間を満了する貸出自転車については、指定自転車店で点検整備を受け、その証明を市長へ提出します。また、返却時には同様に点検整備を受け、その証明を市長へ提出します。４３人乗り自転車の貸出中に起きた事故については、利用者の責任において処理します。５利用資格を喪失したときは、速やかに３人乗り自転車を市へ返却します。年度ごとに申請のため、利用期間は１年間（平成２８年４月１日から平成２９年６３人乗り自転車を転貸しません。また、３人乗り自転車の本来の使用目的以外に使用しません。３月３１日まで）とします。ただし、それ以前に６歳の誕生日を迎える児童がい７前各項に掲げる事項のほか、職員の指示に従います。る場合は６歳の誕生日の前日までの貸出しとなります。 ≪運転者≫ （例）平成２３年３月８日生まれの方は、平成２９年３月７日までとなります。氏名碧南太郎性別生年月日昭和平成利用期間平成２８年４月１３人乗りの利用頻度毎日週５日用幼稚園･保育園への送迎途男・女 ○○年 ○○ 月 ○○ 日週６日日から平成２９年３月３１日まで週４日買物通院その他（） ≪同乗者①≫ 氏名碧南花子平成２７年９月３０日以前に生まれた方が申込みの男・女性別対象になります。運転者から生年月日平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日ただし、貸出しは１歳を過ぎてからです。子・その他（みた続柄 (予定) 園名 ○○幼稚園）平成２８年４月からの状況で記入してください。園名は通園予定の園を記入してください。 ≪同乗者②≫ 氏名通園予定のない方は「在宅」としてください。碧南次郎生年月日平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 (予定) 園名在宅性別運転者からみた続柄男・女子・その他（）