様式第1号(第2条関係) (表) 整八丈町奨学資金申込書 2 学部 1 4 氏名 (フリガナ) 5 年昼 2 夜学入学校番号奨学生番号月日生 6 7 男 1 年 8 月卒業(予定) 年学月女 2 開始月月月額十万千百十円程年 11 12 人昼 1 市夜 2 電話番号外局 13 番給付・貸付けの別号給付・貸付け 2 現住所連帯保証人 3 (フリガナ) 4 16 保証人氏名 (フリガナ) 5 20 郵便 14 郵便番 15 号住所 ― 17 番号 21 職業等 18 続 19 柄市電外話局番号番号現住所 ― 22 八丈町長 23 殿八丈町奨学資金条例による学資金の給付・貸付けをうけたく私ども連署にて申込みをします。なお、採用の上は、奨学生としての本分を尽くすことはもとより、学資金の返還その他のことについて連帯して責任を負うことを誓約いたします。年月日本人氏名印連帯保証人氏名印 (申請者が未成年の場合のみ記入すること) 私どもは、左記の申請について同意いたします。父氏名母氏名印住所後見人添付書類 1 住民票(家族全員のわかるもの) 4 納税を証明するもの 2 在学証明書又は入学許可書 5 健康診断書 3 所得を証明するもの 6 学業等成績証明書 (貸付けを希望する者) 印住所父母のいない場合住所 ※ 号学科課 10 3 1 分国公立私番区在学学校名申請種別本 1 短大・大学・大学院・専修学校・医療系技術学校理氏名住所印年 (裏) ※印のところは該当するものを○印でかこむこと。太線枠内記入学校番号整理番号 ① 氏名 (フリガナ) 収入又は所得額の年額名続柄給く家 6 与収父母祖父祖母兄弟姉妹その他入事業、他の所得円円円円円円円円障害者関係除 1 2 3 4 5 該当者年齢 ※原爆被爆・身体障害公害疾病・心身喪失精神薄弱・長期就床 ⑥ 族氏名続柄年齢国公私別円円円円学校種類別手帳番号 ⑤ ②就学者を氏通学別生活保護生活保護法による保護を受けている世帯者の者は、左欄に○印を付すること ⑦奨学金を希望する理由詳細に記入する場合は別紙 ③ 1 就 1 本人 2 兄弟姉妹 3 その他 1 国立 2 公立学 3 私立 1 2 3 4 5 6 者小学校中学校高校高専大学専修 (高専) 7 専修 8 医療系技術職 ④ 家族数 ※ 人 (注) 家族数は住民票記載事項証明書の人数と一致する。給付申請者は、「収入又は所得額の年額」の欄の記入を省略する。 1 自宅 2 自宅外 (便箋大)に記入すること。