様式第8号(第7条関係)
重度心身障がい者医療費受給者証返還届書
年
月
日
伊達市長
住所
申請者
氏名
印
重度心身障がい者医療費給付資格を喪失したので、伊達市重度心身障がい者医療費の給
付に関する条例施行規則第7条の規定により、次のとおり受給者証を添えて届けます。
受 給 者
返
受給者証記号番号
氏
名
住
所
還
理
伊達市
由 1
重度心身障がい者でなくなった。
年
2
月
日程度変更
伊達市重度心身障がい者医療費の給付に関する条例第4条に
該当
年
該当する事項を、○で
囲んでください。
3
日生活保護又は支援給付の受給該当
伊達市内に住所を有しなくなった。
年
4
月
月
日転出
月
日死亡
死亡した。
年

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