第１０回潮干狩り大会参加申込書 事業所 連絡先（事業所） 代表者緊急連絡先（携帯） 保険証 記号 代 番号 フリガナ 参加者名 種別 性別 1.被保険者 1.男 2.被扶養者 2.女 1.被保険者 1.男 2.被扶養者 2.女 1.被保険者 1.男 2.被扶養者 2.女 1.被保険者 1.男 熊手 満年齢 必要有無 ※健 保 記入欄 有 ・ 無 表 者 開催日 ２ 有 ・ 無 ３ 有 ・ 無 ４ 有 ・ 無 2.被扶養者 2.女 1.被保険者 1.男 ５ 有 ・ 無 2.被扶養者 2.女 1.被保険者 1.男 ６ 有 ・ 無 2.被扶養者 2.女 【注 意】 (1)４月３日(金)までに、ご家族・グループ単位でお申込みください。 (2)各欄で該当する番号を○で囲んでください。 (3)参加賞として、熊手と保冷バッグを差し上げていますが、すでに熊手をお持ちの方は無を○で 囲んでください。 東京都農林漁業団体健康保険組合
© Copyright 2024 Paperzz
