当協会からの退会を希望される場合は下記の枠内に必要事項を記入押印の上、下記の宛先に郵送または
FAX にてご通知いただきますようお願いいたします。
退
会
届
協同組合日本イラストレーション協会 殿
わたくしはこの度、下記の理由により
年
月末をもって貴協会を退会したく、本
書面にて通知いたします。
（記入日
年
月
日）
会員番号
氏
名
印
〒
住
所
電話番号
１・イラストレーターまたはイラストレーターに準ずる事業を廃業したため
退会理由
（該当する
番号に〇）
２・文芸美術国保組合を脱退したため
３・賦課金の納入が困難なため
４・協会への不満
５・死亡
６・その他（
）
送付先
郵送の場合
〒657-0038
兵庫県神戸市灘区深田町 2-1-1 ブロスコート六甲 501
（協）日本イラストレーション協会事務局
FAX の場合
050-1179-8276
【個人情報の取り扱いについて】
本届にてご記入いただいた個人情報については（協）日本イラストレーション協会が適正な管理
を行うとともに、個人情報の保護に努めます。