投票区
名簿番号
選挙人名簿
確認欄
宣 誓 書（兼投票用紙等請求書）
私は、平成２９年２月５日執行の宇城市長選挙の当日、下記の事由に該当する見込みです。
平成２９年
月
日
宇城市選挙管理委員会委員長
様
〔請求者〕
ふ り が
氏
な
性・別
名
男・女
明治
生年
大正
月日
昭和
年
月
日
平成
〒
滞 在 先
住 所
―
の
電話（
）
－
１
※現住所と異なる場合のみ記載してください。
選挙人名簿に記載
されている住所
熊本県宇城市
〔不在者投票事由〕
〔次の１から５のいずれかに○を付けてください。〕
１
仕事
学業
地域行事 冠婚葬祭
２
外出
旅行
滞在
３
しっぺい
疾病 負傷 出産 身体障がい等
４
交通至難の島等に居住・滞在
５
住所移転のため、他の市町村に居住
上記は、真実であることを誓い、併せて宇城市長選挙の投票用紙等の交付を請求いたします。