不在者投票用紙等請求書兼宣誓書 私は、平成２９年２月５日執行の橿原市議会議員選挙の当日、下記の事由に該当する 見込みであることを宣誓し、投票用紙及び投票用封筒を請求します。 ※ 太枠内を記入してください。 記 入 ふ り 日 が 氏 平成２９年 月 日 な 名 生 年 月 日 電 話 番 号 選 挙 人 名 簿 に 記載されている住所 明治・大正・昭和・平成 － 付 月 日 － 番地 橿原市 町 丁目 〒 送 年 番 号 － 先 投票しようとする場所 ※ 次の１～３・５のいずれかを○で囲んでください（４は橿原市に該当しないため、省略しています）。 １ 仕事など （仕事・学業・地域行事・冠婚葬祭・その他に従事） ２ 旅行など （１．以外の用事または事故で投票区外に旅行・滞在） ３ 疾病・負傷など（疾病・負傷・出産・身体障がい等のため歩行困難または刑事施設等に収容） ５ 住所移転のため、橿原市以外に居住している 橿原市選挙管理委員会委員長 あて ―――――――――――――――――――――――――――――――――――――――― （送付先） 〒６３４－８５８６ 奈良県橿原市八木町１－１－１８
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