家庭環境調査票 ふりがな 児 童 保 護 者 名 学年 性 年 生 年 月 日 No. ※記入不要 緊急連絡先１ 緊急連絡先２ 氏 名 住 所 分 団 名 ふりがな ※生年月日 氏 名 連 絡 先 ふりがな ※生年月日 氏 名 連 絡 先 小学校在学中 自宅電話 ℡ ℡ 氏 名 備 考 氏 名 備 考 1年 2年 3年 4年 5年 6年 家 族 構 成 中学在学中 中1 中2 中3 児童との関係 氏 名 生年月日 備 考 家庭環境調査票（記入例） 児 童 保 護 者 名 学年 １年 No. ※記入不要 ふりがな きのさき さぶろう 性 生 年 月 日 氏 名 城崎 三郎 男 平成21年7月8日 住 所 城崎町佐々浦１０２４－５ 分 団 名 湯島 ふりがな きのさき せんきち ※生年月日 昭和44年11月29日 氏 名 城崎 千吉 連 絡 先 ふりがな きのさき ゆりえ ※生年月日 氏 名 城崎百合江 連 絡 先 小学校在学中 氏 名 1年 城崎 三郎 自宅電話 Kinosaki便利事務所 昭和52年1月3日 着付け教室レディイス ３２－２１０９ ０９０－３３３３－４４４４ ℡ ２３－○５５● ０８０－１２３－４５６７ ℡ ０７２２ー△▲－ ４５６７ 備 考 2年 3年 4年 花恵 5年 6年 次郎 家 中学校在学中 中1 族 中2 構 中3 成 氏 名 備 考 若菜 玲二 城崎中学校 児童との関係 氏 名 近畿大学附属豊岡中学校 生年月日 備 考 姉 城崎 竹乃 平成3年11月29日 セブンイレブン福知山店 兄 城崎 一郎 平成6年1月11日 城崎工芸大学４年 弟 城崎 四郎 平成23年3月12日 城崎こども園 祖母 城崎 松子 昭和11年9月20日 自営業 祖父 城崎 萬作 昭和13年12月24日 自営業 祖々母 豊岡 うめ 大正6年6月5日 農業
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