平成　年　月　日 （提出者： ）
スキーツアー届出表
車山高原パトロール本部　Ｎｏ．
役割
氏名
生年月日
住所
男女・血液型
自宅電話
緊急連絡先
氏名・電話
長野県茅野市北山３４１３
目的
ＴＥＬ　0266-68-2137
山域名
山名
ルート
主催
ランク
ルート経験者
人数
期間
下山予定時間
日
程
及
び
コ
ー
個
人
装
備
ス
ルート概念図
共
同
装
備
（計画コースは赤、可能性のあるエスケープルートは青）
緊急時対応
食
糧
下 山 氏
連絡先 名
住
所
電
話
NO.
目的地へ到着後電話連絡をして下さい。
連絡のない場合は、出動体制をとりますので、必ず連絡をして下さい。
関係機関連絡先
℡ 直通 0266-68-2137
内線 0266-68-2626 （内）512
殿
パトロール員氏名
長野県茅野市車山高原スキー場パトロール本部
遭対基金
加入口数

家庭環境調査票 学年 年

履 歴 書 - FM802

入学願書（PDF：74KB）