Tikimo SIM シェアプラン SIM カード追加・携帯機器セット販売申込書

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矢印の方向に送信してください。▲▲▲
Tikimo SIM シェアプラン SIM カード追加・携帯機器セット販売申込書
【注意事項】
・必要項目に楷書で記入してください。読み取れない場合や記入漏れがある場合は受付いたしかねます。
・SIM カード追加と同時に機器購入される場合は、2 ページ目の「購入する機器について」をご記入ください。
・記載の料金はすべて税抜価格です。別途消費税がかかります。
西暦
ご記入日
20
(1/2 枚目)
年
月
日
■契約者情報
フリガナ

申込者氏名
法人申込の場合▼
代表者氏名：
担当者氏名：
お客様番号
.tiki.ne.jp
TikiTikiメールアドレス
連絡先TEL
（
）
－
返信先FAX
（
）
－
■SIM カード追加申込
□ 2 枚目の SIM カードを選択してください。
□ microSIM カード（15mm×12mm） □ nanoSIM カード（12.3mm×8.8mm）
▼カードの機能を選択してください。
□ データ通信専用 SIM カード
□ SMS 機能付 SIM カード
▽通話オプションをお申込みの方は選択してください。
□ 通話機能付 SIM カード
※以下も選択、記入してください。
▽電話番号について以下をご記入ください。
□ 割込通話
200 円/月(税抜)
□ 新規で電話番号を取得する
□ 留守番電話
300 円/月(税抜)
□ MNP(携帯電話番号ポータビリティ)を利用する
通話オプション
※MNP を利用する場合、ご契約中の電話番号の契約者情
報、TikiTiki へのお申込者情報、本人確認書類に記載さ
れた情報はすべて一致している必要があります。
※MNP 予約番号の有効期間が 12 日以上残っている必要が
あります。
※MNP（携帯電話番号ﾎﾟｰﾀﾋﾞﾘﾃｨ）を利用して番号を引き継ぐ場合に選択してください。
電話番号
MNP 電話番号
－
MNP 予約番号
－
-
予約番号有効期限
年
月
日
■購入する機器について選択してください。
③▼機器について選択してください。
□ 機器を購入する
機器
※機器を購入する場合は、本人確認書類の写しが必要です。
※以下から選択してください
□Priori3 LTE （本体容量 8GB／メモリ 1GB） 12,800 円（税抜）
□ マットブラック □ ルビーレッド □ パールホワイト
□Priori3S LTE （本体容量 16GB／メモリ 2GB） 14,800 円（税抜）
□ パールホワイト □ マットブラック □ ネイビー
□arrows M03 (本体容量 16GB／メモリ 2GB) 32,800 円（税抜）
□ ブラック □ ホワイト □ ピンク
□ZenFone 2 Laser ZE500KL (本体容量 16GB／メモリ 2GB ) 20,800 円（税抜）
□ ブラック □ レッド
□Zen Pad 8.0 Z380KNL (本体容量 16GB／メモリ 2GB) 28,500 円（税抜）
□ ブラック □ ホワイト □ ローズゴールド
□Zen Pad 10 Z300CNL （本体容量 16GB／メモリ 2GB) 32,500 円（税抜）
□ ブラック □ ホワイト □ ローズゴールド
□Aterm MR05LN 23,600 円（税抜）
□Aterm MR05LN ＋ PA-MR05L-EX5C（クレードルセット) 26,500 円（税抜）
□ 中古携帯機器を購入
※以下に必要事項を記入してください。
商品番号
機種名
色
④▼機器代金の支払方法を選択してください。 ※機器代金のみの支払方法です。月額料金は月契約/クレジットカード支払です。
□ クレジットカード一括払い
※分割払いの場合は分割手数料が別途必要です。詳細はクレジットカード会社へご確
認ください。
□ クレジットカード分割払い（12 回払）
※分割払いの場合、Diners、SAISON カードはご利用いただけません。
機器代金支払方法
□ クレジットカード分割払い（24 回払）
□ 代金引換（一括払い）
※お受取りの際に機器代金と代金引換料 260 円(税込)を現金でお支払いください。
※2 ページ目も送信される場合は、チェックを入れてください。
チェックがない場合は 1 ページのみ送信されるものといたします。
□ 2 ページ目も記入あり
2016.12 TikiTiki インターネット事務局
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■SIM カード追加申込
□ 3 枚目の SIM カードを選択してください。
(2/2 枚目)
□ microSIM カード（15mm×12mm） □ nanoSIM カード（12.3mm×8.8mm）
▼カードの機能を選択してください。
□ データ通信専用 SIM カード
□ SMS 機能付 SIM カード
▽通話オプションをお申込みの方は選択してください。
□ 通話機能付 SIM カード
※以下も選択、記入してください。
▽電話番号について以下をご記入ください。
□ 割込通話
200 円/月(税抜)
□ 新規で電話番号を取得する
□ 留守番電話
300 円/月(税抜)
□ MNP(携帯電話番号ポータビリティ)を利用する
通話オプション
※MNP を利用する場合、ご契約中の電話番号の契約者情
報、TikiTiki へのお申込者情報、本人確認書類に記載さ
れた情報はすべて一致している必要があります。
※MNP 予約番号の有効期間が 12 日以上残っている必要が
あります。
※MNP（携帯電話番号ﾎﾟｰﾀﾋﾞﾘﾃｨ）を利用して番号を引き継ぐ場合に選択してください。
電話番号
MNP 電話番号
－
MNP 予約番号
－
-
予約番号有効期限
年
月
日
■購入する機器について選択してください。
③▼機器について選択してください。
※機器を購入する場合は、本人確認書類の写しが必要です。
□ 機器を購入する ※以下から選択してください
□Priori3 LTE （本体容量 8GB／メモリ 1GB） 12,800 円（税抜）
□ マットブラック □ ルビーレッド □ パールホワイト
□Priori3S LTE （本体容量 16GB／メモリ 2GB） 14,800 円（税抜）
□ パールホワイト □ マットブラック □ ネイビー
□arrows M03 (本体容量 16GB／メモリ 2GB) 32,800 円（税抜）
□ ブラック □ ホワイト □ ピンク
□ZenFone 2 Laser ZE500KL (本体容量 16GB／メモリ 2GB ) 20,800 円（税抜）
□ ブラック □ レッド
□Zen Pad 8.0 Z380KNL (本体容量 16GB／メモリ 2GB) 28,500 円（税抜）
□ ブラック □ ホワイト □ ローズゴールド
□Zen Pad 10 Z300CNL （本体容量 16GB／メモリ 2GB) 32,500 円（税抜）
□ ブラック □ ホワイト □ ローズゴールド
□Aterm MR05LN 23,600 円（税抜）
□Aterm MR05LN ＋ PA-MR05L-EX5C（クレードルセット) 26,500 円（税抜）
機器
□ 中古携帯機器を購入
※以下に必要事項を記入してください。
商品番号
機種名
機種名
④▼機器代金の支払方法を選択してください。 ※機器代金のみの支払方法です。月額料金は月契約/クレジットカード支払です。
□ クレジットカード一括払い
※分割払いの場合は分割手数料が別途必要です。詳細はクレジットカード会社へご確
認ください。
□ クレジットカード分割払い（12 回払）
※分割払いの場合、Diners、SAISON カードはご利用いただけません。
機器代金支払方法
□ クレジットカード分割払い（24 回払）
□ 代金引換（一括払い）
※お受取りの際に機器代金と代金引換料 260 円(税込)を現金でお支払いください。
<お申込みには本人確認書類の提出が必要です。以下の書類を添付してください。>
【本人確認書類について】
※契約者名、住所と本人確認書類の名前、住所が異なる場合は受付できません。
個人の場合
□運転免許証/健康保険証/住民基本台帳カード/パスポート（日本国発行のもの）いずれか1点の写し
法人の場合 ▼以下3点(写し)が必要です。
□登記簿謄本、履歴事項全部証明書のいずれか □担当者の本人確認書類（個人の本人確認書類に準ずる）
□担当者の名刺の3点
<ご案内>
・SIMカード追加日の指定はできません。
・SIMカード追加申込の申請期限は15日です。
・SIMカードの追加には、SIMカード追加手数料2,300円(税抜)が、カード1枚ごとにかかります。
・新規契約の場合、同時に申込できるSIMカードは最大3枚までとなります。4枚目以降のSIMカードは起算日（課金開始日）以降に追加申込を行ってください。
・4枚目以降のSIMカード利用時より、追加SIM利用料 290円/月(税抜)が発生します。
・SIMカードの追加申込からご利用開始までは10日から2週間程度かかります。在庫等の状況によりさらにお時間がかかる場合があります。
・SIMカードの追加申込に伴い、TikiTikiインターネットで機器を購入の場合は、「購入する機器について」をご記入ください。
・SIMカードを3枚ご利用中の場合は、先に「Tikimo SIM シェアプラン SIMカード削除申込書」でSIMカードの削除を行ってください。
削除完了後にSIMカードを追加する空き枚数ができた状態で、追加をお申込みください。SIMカード削除と追加は同時にできません。
【送付先】
〒７０２－８０３５
岡山市南区福浜町 1-26
株式会社エヌディエス TikiTiki インターネット事務局宛
2016.12 TikiTiki インターネット事務局

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